Hlavní Sputum

Zánět pohrudnice

Pleurisy jsou jedním z nejčastějších patologických stavů dýchacího systému. Často se tomu říká nemoc, ale není to tak úplně pravda. Plicní pleuréza není nezávislé onemocnění, ale spíše symptom. U žen je v 70% případů zánět pohrudnice spojen s maligními novotvary v mléčné žláze nebo reprodukčním systému. Tento proces se velmi často vyvíjí u pacientů s rakovinou na pozadí metastáz v plicích nebo pohrudnici.

Včasná diagnostika a léčba pleurisy může zabránit nebezpečným komplikacím. Diagnóza pleurisy pro profesionálního lékaře není obtížná. Úkolem pacienta je vyhledat lékařskou pomoc včas. Zvažme podrobněji, jaké příznaky naznačují rozvoj pleurisy a jaké formy léčby existují pro tento patologický stav..

Charakteristika onemocnění a typy pleurisy

Pleurisy jsou záněty pohrudnice - serózní membrány, která obklopuje plíce. Pleura vypadá jako průsvitné vrstvy pojivové tkáně. Jeden z nich sousedí s plícemi, druhý lemuje hrudní dutinu zevnitř. V prostoru mezi nimi cirkuluje tekutina, která zajišťuje klouzání dvou vrstev pohrudnice během nádechu a výdechu. Jeho množství obvykle nepřesahuje 10 ml. Při zánětu plic se tekutina hromadí v přebytku. Tento jev se nazývá pleurální výpotek. Tato forma pleurisy se nazývá výpotek nebo exsudativní. Vyskytuje se nejčastěji. Pleurisy mohou být také suché - v tomto případě se fibrinový protein ukládá na povrch pohrudnice, membrána se zahušťuje. Suchá (fibrinózní) pleuréza je však zpravidla pouze první fází onemocnění, která předchází další tvorbě exsudátu. Navíc, když je infikována pleurální dutina, může být exsudát hnisavý..

Jak již bylo zmíněno, medicína neklasifikuje zánět pohrudnice jako samostatnou chorobu a nazývá ji komplikací jiných patologických procesů. Pleurisy mohou naznačovat onemocnění plic nebo jiná onemocnění, která nepoškozují plicní tkáň. Podle povahy vývoje tohoto patologického stavu a cytologické analýzy pleurální tekutiny spolu s dalšími studiemi je lékař schopen určit přítomnost základního onemocnění a přijmout odpovídající opatření, ale samotná pleuristika vyžaduje léčbu. Navíc je v aktivní fázi schopen se v klinickém obrazu dostat do popředí. To je důvod, proč se v praxi zánět pohrudnice často nazývá samostatným onemocněním dýchacího systému..

V závislosti na stavu pleurální tekutiny tedy existují:

  • hnisavý zánět pohrudnice;
  • serózní pleurisy;
  • serózně hnisavá pleuréza.

Hnisavá forma je nejnebezpečnější, protože je doprovázena intoxikací celého těla a při absenci řádné léčby ohrožuje život pacienta.

Pleurisy mohou být také:

  • akutní nebo chronické;
  • těžké nebo střední;
  • ovlivňovat obě části hrudníku nebo se projevovat pouze na jedné straně;
  • vývoj je často vyvolán infekcí, v tomto případě se nazývá infekční.

Seznam neinfekčních příčin plicní pleurisy je také široký:

  • onemocnění pojivové tkáně;
  • vaskulitida;
  • plicní embolie;
  • trauma hrudníku;
  • alergie;
  • onkologie.

V druhém případě můžeme hovořit nejen o samotném rakovině plic, ale také o nádorech žaludku, prsu, vaječníků, slinivky břišní, melanomu atd. Když metastázy pronikají do lymfatických uzlin hrudníku, odtok lymfy je pomalejší a pleurální vrstvy se stávají propustnějšími. Tekutina prosakuje do pleurálního prostoru. Je možné uzavřít lumen velkého průdušek, který snižuje tlak v pleurální dutině, což znamená, že vyvolává hromadění exsudátu.

U nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) je ve více než polovině případů diagnostikována pleuréza. U adenokarcinomu dosahuje frekvence metastatické pleurisy 47%. U spinocelulárního karcinomu plic - 10%. Bronchiolo-alveolární rakovina vede v rané fázi k pleurálnímu výpotku a v tomto případě může být zánět pohrudnice jediným signálem pro přítomnost maligního nádoru.

V závislosti na formě se klinické projevy pleurisy liší. Spravidla však není těžké identifikovat pleurisy plic. Je mnohem obtížnější najít skutečnou příčinu, která způsobila zánět pohrudnice a výskyt pleurálního výpotku..

Příznaky pleurisy

Hlavními příznaky plicní pleurisy jsou bolest na hrudi, zejména při vdechování, kašel, který nepřináší úlevu, dušnost, pocit napětí v hrudi. V závislosti na povaze pleurálního zánětu a lokalizaci mohou být tyto příznaky zjevné nebo téměř chybějící. U suché pleurisy pacient pociťuje bolest v boku, která se zesiluje při kašli, obtížném dýchání, slabosti, pocení, zimnici nejsou vyloučeny. Teplota zůstává normální nebo mírně stoupá - ne více než 37 ° C.

U exsudativní pleurisy je slabost a špatné zdraví výraznější. Tekutina se hromadí v pleurální dutině, stlačuje plíce a brání jim v narovnání. Pacient se nemůže plně nadechnout. Podráždění nervových receptorů ve vnitřních vrstvách pohrudnice (v samotných plicích prakticky žádné nejsou) způsobuje symptomatický kašel. V budoucnu se dušnost a tíha na hrudi pouze zvýší. Kůže zbledne. Velké nahromadění tekutiny brání odtoku krve z krčních žil, začnou se vydouvat, což je nakonec patrné. Část hrudníku postižená pleurisy je omezena v pohybu.

U hnisavé pleurisy se ke všem výše uvedeným znakům přidávají znatelné teplotní výkyvy: až 39-40 ° večer a 36,6-37 ° ráno. To naznačuje potřebu neodkladné lékařské péče, protože hnisavá forma má spoustu vážných následků..

Pleurisy jsou diagnostikovány v několika fázích:

  1. Vyšetření a výslech pacienta. Lékař zjistí klinické projevy, dobu trvání výskytu a úroveň pohody pacienta.
  2. Klinické vyšetření. Používají se různé metody: auskultace (poslech pomocí stetoskopu), perkuse (poklepání pomocí speciálních nástrojů na přítomnost tekutiny), palpace (pocit identifikace bolestivých oblastí).
  3. RTG vyšetření a CT. Rentgenové záření umožňuje vizualizovat pohrudnici, posoudit objem tekutiny a v některých případech odhalit metastázy v pohrudnici a lymfatických uzlinách. Počítačová tomografie pomáhá přesněji stanovit prevalenci.
  4. Krevní test. Při zánětlivém procesu v těle, ESR, se zvyšuje počet leukocytů nebo lymfocytů. Tato studie je nezbytná k diagnostice infekční pleurisy..
  5. Pleurální punkce. Jedná se o odběr tekutiny z pleurální dutiny pro laboratorní výzkum. Procedura se provádí, když nehrozí život pacienta. Pokud se nahromadilo příliš mnoho tekutiny, okamžitě se provede pleurocentéza (torakocentéza) - odstranění exsudátu punkcí pomocí dlouhé jehly a elektrického sání nebo je nainstalován portový systém, což je preferované řešení. Stav pacienta se zlepší a část tekutiny se odešle k analýze.

Pokud po všech fázích zůstane přesný obraz nejasný, může lékař předepsat videotorakoskopii. Do hrudníku je vložen toraskop, což je nástroj s videokamerou, který umožňuje zkoumat postižené oblasti zevnitř. Pokud mluvíme o onkologii, je nutné vzít fragment nádoru pro další výzkum. Po těchto manipulacích je možné stanovit přesnou diagnózu a zahájit léčbu..

Léčba stavu

Léčba plicní pleurisy by měla být komplexní a zaměřená na eliminaci onemocnění, které ji způsobilo. Samotná léčba pleurisy je zpravidla symptomatická, určená k urychlení resorpce fibrinu, prevenci tvorby adhezí v pleurální dutině a tekutinových "vakech", ke zmírnění stavu pacienta. Prvním krokem je odstranění pleurálního edému. Při vysokých teplotách jsou pacientovi předepsány antipyretické léky, proti bolesti - analgetické NSAID. Všechny tyto akce umožňují stabilizovat stav pacienta, normalizovat respirační funkce a účinně léčit základní onemocnění..

Léčba pleurisy v mírné formě je možná doma, v komplexu - výhradně v nemocnici. Může zahrnovat různé metody a techniky..

  1. Thoracocentesis. Jedná se o postup, při kterém se nahromaděná tekutina odstraňuje z pleurální dutiny. Přiřaďte ve všech případech výpotku pleurisy při absenci kontraindikací. Thorakocentéza se provádí s opatrností v přítomnosti patologie systému srážení krve, zvýšeného tlaku v plicní tepně, obstrukční plicní nemoci v těžkém stadiu nebo v přítomnosti pouze jedné funkční plíce. Pro zákrok se používá lokální anestézie. Jehla je vložena do pleurální dutiny na straně lopatky pod ultrazvukovou kontrolou a je odebrán exsudát. Komprese plicní tkáně je snížena, pacientovi se snadněji dýchá.
  2. Tento postup je často nutné opakovat; za tímto účelem byly vyvinuty moderní a zcela bezpečné systémy interpleurálních portů, které poskytují stálý přístup do pleurální dutiny jak pro evakuaci exsudátu, tak pro podávání léků, a to i jako součást chemoterapie..
    Jedná se o systém skládající se z katétru, který je zaveden do pleurální dutiny, a titanové komory se silikonovou membránou. Instalace vyžaduje pouze dva malé řezy, které se později zašijí. Port je umístěn v měkkých tkáních hrudní stěny pod kůží. V budoucnu to pacientovi nebude způsobovat žádné nepříjemnosti. Manipulace netrvá déle než hodinu. Pacient může jít domů hned druhý den po instalaci portu. Pokud je nutné exsudát znovu evakuovat, stačí propíchnout kůži a pod ní silikonovou membránu. Je to rychlé, bezpečné a bezbolestné. S náhlou potřebou a nedostatečným přístupem k lékařské péči, s určitými dovednostmi a znalostmi pravidel postupu, jsou i příbuzní schopni nezávisle uvolnit pleurální dutinu pacienta z tekutiny skrz port.
  3. Dalším typem intervence je pleurodéza. Jedná se o operaci, při které se uměle vytvářejí adheze mezi vrstvami pohrudnice a ničí se pleurální dutina, takže není kam se hromadit tekutina. Postup je zpravidla předepisován pacientům s rakovinou s neúčinností chemoterapie. Pleurální dutina je vyplněna speciální látkou, která zabraňuje tvorbě exsudátu a má protinádorový účinek - v případě onkologie. Může se jednat o imunomodulátory (například interleukiny), glukokortikosteroidy, antimikrobiální látky, radioizotopy a alkylační cytostatika (deriváty oxazafosforinu a bis-a-chloroethylaminu, nitrosomočoviny nebo ethylendiamin, platinové přípravky, alkylsulfonáty, triaziny nebo tetraziny).
  4. Pokud výše uvedené metody nefungují, je indikováno odstranění pohrudnice a zavedení bočníku. Po posunutí tekutina z pleurální dutiny prochází do břišní dutiny. Tyto metody jsou však klasifikovány jako radikální, schopné způsobit vážné komplikace, proto se uchylují k poslednímu..
  5. Léky. V případě, že je zánět pohrudnice infekční povahy nebo je komplikován infekcí, používají se antibakteriální léky, jejichž výběr zcela závisí na typu patogenu a jeho citlivosti na konkrétní antibiotikum. Léky, v závislosti na povaze patogenní flóry, mohou být:
  • přírodní, syntetické, polosyntetické a kombinované peniciliny (benzylpenicilin, fenoxymethylpenicilin, meticilin, oxacilin, nafcilin, tikarcilin, karbpenicilin, „sultasin“, „oxamp“, „amoxiclav“, mezlocilin, mezlocilin, azlocyllin
  • cefalosporiny („Mefoxin“, „Ceftriaxon“, „Keyten“, „Latamokcef“, „Cefpirom“, „Cefepim“, „Zefter“, „Ceftolosan“);
  • fluorochinolony (Microflox, lomefloxacin, norfloxacin, levofloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin, sitafloxacin, trovafloxacin);
  • karbapenemy ("Tienam", doripenem, meropenem);
  • glykopeptidy ("Vancomycin", "Vero-Bleomycin", "Targotsid", "Vibativ", ramoplanin, dekaplanin);
  • makrolidy ("Sumamed", "Yutatsid", "Rovamycin", "Rulid");
  • ansamyciny ("rifampicin");
  • aminoglykosidy (amikacin, netilmicin, sisomycin, isepamycin), ale jsou nekompatibilní s peniciliny a cefalosporiny se současnou terapií;
  • linkosamidy (linkomycin, klindamycin);
  • tetracykliny (doxycyklin, "minolexin");
  • amfenikolů ("Levomycetin");
  • jiná syntetická antibakteriální činidla (hydroxymethylchinoxalindioxid, fosfomycin, dioxidin).

K léčbě pleurálního zánětu jsou také předepsány protizánětlivé a desenzibilizující léky (elektroforéza 5% roztoku novokainu, analginu, difenhydraminu, 10% roztoku chloridu vápenatého, 0,2% roztoku hydrotartrátu platyphyllinu, indomethacinu atd.), Regulátory rovnováhy vody a elektrolytů ( fyziologický roztok a roztok glukózy), diuretika ("Furosemid"), elektroforéza lidázy (64 jednotek každé 3 dny, 10-15 procedur v průběhu léčby). Mohou předepsat prostředky na expanzi průdušek a srdečních glykosidů, které zvyšují kontrakci myokardu („Euphyllin“, „Korglikon“). Plicní pleuréza v onkologii dobře reaguje na chemoterapii - po ní edém a příznaky obvykle vymizí. Léky se podávají systémově - injekčně nebo intrapleurálně přes membránový ventil portového systému.

Podle statistik pomáhají kurzy chemoterapie v kombinaci s jinými léčebnými metodami eliminovat pleurisy u přibližně 60% pacientů citlivých na chemoterapii.

V průběhu léčby musí být pacient neustále pod dohledem lékaře a musí dostávat podpůrnou terapii. Po ukončení kurzu je nutné provést zkoušku a po několika týdnech ji znovu jmenovat.

Prognóza nemoci

Zahájené formy pleurisy plic mohou mít závažné komplikace: výskyt pleurálních adhezí, bronchopleurální píštěle, oběhové poruchy způsobené vaskulární kompresí.

V procesu vývoje pleurisy se pod tlakem tekutin mohou tepny, žíly a dokonce i srdce posunout opačným směrem, což vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku a porušení průtoku krve do srdce. V tomto ohledu je prevence plicního srdečního selhání ústředním úkolem všech terapeutických opatření pro zánět pohrudnice. Pokud je detekován posun, je pacientovi předvedena nouzová pleurocentéza.

Nebezpečnou komplikací je empyém - tvorba „kapsy“ s hnisem, která v konečném důsledku může vést k zjizvení dutiny a konečnému zalepení plic. Průlom hnisavého výpotku do plicní tkáně je fatální. A nakonec může zánět pohrudnice způsobit parenchymální amyloidózu nebo poškození ledvin..

Zvláštní pozornost je při diagnostice u pacientů s rakovinou věnována zánět pohrudnice. Pleurální výpotek zhoršuje průběh rakoviny plic, zvyšuje slabost, dodává další dušnost a vyvolává bolest. Když jsou nádoby stlačeny, dojde k narušení ventilace tkání. S přihlédnutím k poruchám imunity to vytváří příznivé prostředí pro šíření bakterií a virů..

Důsledky onemocnění a šance na uzdravení závisí na základní diagnóze. U pacientů s rakovinou se tekutina v pleurální dutině obvykle hromadí v pokročilých stádiích rakoviny. To ztěžuje léčbu a prognóza je často špatná. V ostatních případech, pokud byla tekutina z pleurální dutiny odstraněna včas a byla předepsána odpovídající léčba, nehrozí život pacienta. Pacienti však potřebují pravidelné sledování, aby diagnostikovali relaps v době, kdy se objeví..

Pleurální choroby: diagnostika a léčba

Pleurální onemocnění jsou běžnou praxí a mohou odrážet širokou škálu základních patologických stavů zahrnujících plíce, hrudní stěnu a systémová onemocnění. Nejběžnější projev

Pleurální onemocnění jsou běžnou praxí a mohou odrážet širokou škálu základních patologických stavů zahrnujících plíce, hrudní stěnu a systémová onemocnění. Nejběžnějším projevem je tvorba pleurálního výpotku a u velké většiny těchto pacientů je nutné rentgenové potvrzení a další vyšetření. Nedávný pokrok v zobrazování, terapii a chirurgii hrudníku zlepšil diagnostiku a léčbu pacientů s pleurální patologií..

Pleura dává hrudní kleci schopnost tvarovat a pohybovat plícemi s minimální energií. Proč musí dva pleurální listy (parietální a viscerální) klouzat jeden přes druhý - k tomuto procesu přispívá malé množství tekutiny (0,3 ml / kg).

Pleurální tekutina je filtrována z malých cév parietální pleury do pleurální dutiny a je reabsorbována lymfatickými cévami stejného listu. Experimentální údaje ukazují, že objem a složení pleurální tekutiny je obvykle velmi stabilní a k výpotku dochází pouze v případech, kdy rychlost filtrace přesahuje maximální odtok lymfy nebo je narušena zpětná absorpce [1].

Pleurální výpotek

Pleurální výpotky se tradičně dělí na transudáty (celkový protein 30 g / l). V přechodných případech (zejména když je obsah bílkovin 25–35 g / l) pomáhá stanovení obsahu laktátdehydrogenázy (LDH) v pleurální tekutině a gradientu albuminu mezi sérem a pleurální tekutinou rozlišovat mezi exsudátem a transudátem.

Nejběžnější příčiny a charakteristiky pleurálních výpotků jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2. Jejich diferenciace je důležitá, protože výpotky s „nízkým obsahem bílkovin“ (transudáty) nevyžadují další diagnostická opatření; je nutná pouze léčba patologie, která je způsobila, zatímco při detekci pleurálního exsudátu je jistě nutná další diagnostika.

Výpotky mohou být jednostranné nebo dvoustranné. Ty jsou často detekovány při srdečním selhání, ale mohou se také objevit v hypoproteinemických podmínkách a v kolagenózách s vaskulárními lézemi. Je nezbytná důkladná anamnéza, včetně povolání, mezinárodního cestování a rizikových faktorů pro tromboembolismus, a pečlivé fyzické vyšetření..

  • Klinický obraz. Nejběžnějším příznakem pleurálního výpotku je dušnost, jejíž závažnost závisí na objemu výpotku, rychlosti hromadění tekutiny a na tom, zda již existuje plicní onemocnění. Bolest způsobená pohrudnicí může být časným znamením a je způsobena zánětem nebo infiltrací parietální pleury.

Fyzikální vyšetření odhalí omezení respiračních pohybů hrudníku, „kamennou“ otupělost během perkuse, otupělost dýchání během auskultace a často - zónu bronchiálního dýchání nad hladinu tekutin.

  • Metody výzkumu. Diagnóza je potvrzena rentgenem hrudníku; ale musí se nahromadit alespoň 300 ml tekutiny v pleurální dutině, aby byla detekovatelná na konvenčním přímém obrazu. Když je pacient na zádech, tekutina se pohybuje podél pleurálního prostoru, což snižuje průhlednost plicního pole na postižené straně.

Malé výpotky by měly být odlišeny od pleurálního zesílení. Tomu může pomoci rentgenový snímek vleže (s tekutinou pohybující se pod vlivem gravitace), stejně jako ultrazvuk (ultrazvuk) nebo rentgenová počítačová tomografie (CT).

Ultrazvuk i CT jsou cenné techniky a stále více se používají k rozlišení mezi pleurální tekutinou, obalenou plící (pleurální plaky obvykle spojené s expozicí azbestu) a nádorem. Tyto metody také umožňují zjistit, zda je pleurální tekutina zapouzdřena, a nastínit optimální místo pro pleurální punkci a biopsii..

Obrázek 1. Rentgen hrudníku zobrazující rozšířený jícen s hladinou tekutin a levostranným pleurálním výpotkem. Tyto změny byly považovány za sekundární empyém spojený s aspirační pneumonií.

Pleurální punkce s aspirací a biopsií je indikována u všech pacientů s výpotkem, přičemž získává mnohem více diagnostických informací než samotná aspirace a vyhýbá se opakovaným invazivním postupům (viz obr. 1).

Mezi další testy, které pomáhají při diagnostice, patří následné rentgenové vyšetření hrudníku po aspiraci k detekci základních plicních abnormalit, CT vyšetření, izotopové vyšetření plic (poměry ventilace k perfúzi), intradermální tuberkulinové testy, revmatoidní a antinukleární sérologické testy. faktory.

Pokud výše uvedené metody neumožňují zjistit příčinu pleurálních výpotků, provede se torakoskopie pomocí videozařízení. Umožňuje nejen vyšetřit pohrudnici, ale také identifikovat nádorové uzliny a provést cílenou biopsii. Tento postup je nejcennější pro diagnostiku mezoteliomu. Ať je to jakkoli, u 20% pacientů s exsudativními pleurálními výpotky konvenční vyšetření nedokážou diagnostikovat příčinu tohoto stavu..

  • Léčba. Symptomatická úleva od dušnosti je dosažena torakocentézou a pleurální drenáží s výpotkem. Odvod neinfikovaných výpotků se zpočátku doporučuje omezit na 1 l kvůli riziku reaktivního edému rozšiřujících se plic.

Léčba patologie, která vyvolává rozvoj pleurálního výpotku, jako je srdeční selhání nebo plicní embolie, často vede k jejímu vymizení. Některé stavy, včetně empyému a maligních nádorů, vyžadují zvláštní opatření, která jsou popsána níže..

Parapneumonický výpotek a empyém

U přibližně 40% pacientů s bakteriální pneumonií se současně objeví pleurální výpotek [11]; v takových případech je nutná pleurální punkce, aby se zajistilo, že nedojde k empyému, a aby se zabránilo nebo snížilo stupeň následného zesílení pleury.

U 15% pacientů jsou však parapneumonické výpotky sekundárně infikovány, vyvíjí se empyém, to znamená, že se v pleurální dutině tvoří hnis (viz obr. 2)..

Obrázek 2. Studie pleurálního výpotku

Mezi další příčiny empyému patří chirurgický zákrok (20%), trauma (5%), perforace jícnu (5%) a subfrenické infekce (1%) [12].

Tabulka 3. Mikroorganismy: původci empyému

U empyému tvoří většinu zasetých plodin aerobní mikroorganismy. Anaerobní bakterie jsou naočkovány v 15% případů empyému, obvykle komplikace aspirační pneumonie; zbývající případy jsou způsobeny řadou dalších mikroorganismů (viz tabulka 3). Pokud byla antibiotika podána před pleurální punkcí, kultury často nerostou.

  • Klinický obraz. U pneumonie by myšlenka na empyém měla vzniknout, pokud se stav pacienta navzdory adekvátní léčbě antibiotiky zlepší pomalu, s přetrvávající nebo opakující se horečkou, úbytkem hmotnosti a malátností, nebo s přetrvávající polymorfonukleární leukocytózou nebo zvýšeným C-reaktivním proteinem..

Diagnóza je potvrzena na základě radiologických příznaků zapouzdřené pleurisy nebo v případě detekce hnisu v pleurálním punktátu (viz tabulka 2)..

  • Léčba. Pokud je prokázána pleurální infekce, měla by být zahájena léčba velkými dávkami antibiotik. Pokud nejsou výsledky kultivace známy, měla by se použít kombinace antibiotik, která je potenciálně nejúčinnější: penicilin nebo cefalosporin (druhá nebo třetí generace) ve spojení s metronidazolem.

Kromě toho by se pod vedením ultrazvuku nebo CT měla provádět drenáž z nejnižší části empyému a připojit k mechanismu podvodního ventilu. V minulosti se doporučovalo používat odtoky s relativně velkým průměrem, ale dnes je použití užších trubek považováno za účinné s menším traumatem pro pacienty.

Pokud jsou adheze detekovány ultrazvukem nebo CT, je nutné sání podél odtoku, který by měl být pravidelně opláchnut solným roztokem. V takových případech někteří odborníci doporučují denní intrapleurální infuze fibrinolytických léků, jako je streptokináza nebo urokináza. Poslední z těchto léků se doporučuje v případech, kdy byla pacientovi v posledním roce podána streptokináza nebo u něj byly nalezeny protilátky proti streptokináze..

Doporučení týkající se vhodnosti použití fibrinolytik vycházejí z výsledků malých nekontrolovaných studií, podle nichž byla míra eliminace adheze 60–95% [13, 14] a potřeba chirurgických zákroků se významně snížila. Nedostatek dosud kontrolovaných studií vysvětluje určitou nejistotu ohledně toho, kdy, na jak dlouho a v jakých dávkách užívat fibrinolytické léky. V současné době pod záštitou Rady pro lékařský výzkum probíhají práce, jejichž výsledky nám umožní odpovědět na tyto otázky..

Pokud v důsledku odtoku z interkostálního přístupu (s fibrinolytiky nebo bez nich) není možné dosáhnout adekvátního odtoku tekutin, pokud empyém přetrvává, je organizován a doprovázen zesílením pleury a kompresí plic, je indikován chirurgický zákrok.

Torakoskopie je obvykle úspěšná v časných stádiích onemocnění, ale při rozsáhlých pleurálních adhezích může selhat. V těchto případech je indikována torakotomie a dekortikace. Ačkoli je takový chirurgický zákrok vysoce účinný při léčbě empyému (> 90%), je s ním spojeno značné operační riziko, zejména u oslabených pacientů..

Otevřená drenáž, která vyžaduje resekci žeber, je poměrně neatraktivní procedurou, provádí se pouze v případě, že pacient nemůže podstoupit invazivnější operaci.

Bez léčby může empyém prasknout ven skrz hrudní stěnu („perforující“ empyém) nebo do bronchiálního stromu a vytvořit bronchopleurální píštěl, nebo způsobit rozsáhlou pleurální fibrózu, která omezuje pohyblivost plic. Mezi vzácné komplikace patří mozkový absces a amyloidóza a může také dojít k deformaci falang typu „paličky“.

Porážka pleury u maligních novotvarů

Rakovina plic je nejčastější příčinou maligního pleurálního výpotku, zejména u kuřáků. Lymfom se může objevit v jakémkoli věku a představuje 10% všech maligních výpotků. Pleurální metastázy jsou nejčastější u rakoviny prsu (25%), vaječníků (5%) nebo gastrointestinálního traktu (2%) (viz obr. 3). V 7% případů zůstává primární nádor neznámý.

Obrázek 3a (vlevo). RTG hrudníku ukazuje pravostranný pleurální výpotek a zhoubný nádor rostoucí na pohrudnici. Obrázek 3b (vpravo). Tyto nálezy potvrzuje CT
  • Klinický obraz. Typické příznaky maligního pleurálního výpotku jsou uvedeny v tabulce 2. Chromozomální analýza pleurální tekutiny může pomoci diagnostikovat lymfom, leukémii nebo mezoteliom. Jedná se však o nákladný test a není široce dostupný..
  • Léčba. Porážka pohrudnice maligním nádorem je obvykle spojena s pokročilým onemocněním, a tedy se špatnou prognózou..

Je důležité si uvědomit, že u primárního bronchogenního karcinomu přítomnost pleurálního výpotku nutně nevylučuje operabilitu. U 5% těchto pacientů se výpotek vyvíjí v důsledku bronchiální obstrukce a distální infekce a onemocnění zůstává potenciálně léčitelné.

Když se tedy objeví otázka možnosti operace, je nesmírně důležité zjistit příčinu pleurálního výpotku..

Výpotky způsobené maligní pleurální infiltrací se obvykle rychle hromadí. Aby se zabránilo nutnosti opakovaných pleurálních vpichů, musí být výpotek během primárního odtoku interkostální trubicí zcela („suchý“) odstraněn a pleurální dutina musí být vyhlazena podáním léků vyvolávajících zánět, jako je mastek, tetracyklin nebo bleomycin, a nakonec vyvíjí se pleurodéza. V současné době je mastek v tomto ohledu považován za nejúčinnější prostředek: při jeho použití je úspěchu dosaženo u 90% pacientů [17].

Účinná pleurodéza však vede k značné bolesti v pooperačním období, což často vyžaduje použití silných analgetik; doporučuje se vyhnout se nesteroidním protizánětlivým lékům, protože snižují účinnost operace.

Přímé obrušování pleury během operace, s pleurektomií nebo bez ní, se používá u mladých pacientů s poměrně dlouhou dobou přežití, u nichž selhala chemická pleurodéza.

S rozsáhlým, bolestivým pleurálním výpotkem pro pacienta a neúčinností chemické pleurodézy je alternativní metodou instalace pleuroperitoneálního zkratu podle Denveru. Překvapivě s takovou operací nedochází k očkování nádoru podél pobřišnice, nicméně vývoj infekce a okluze zkratu může vést ke skutečnému problému.

Pleurální patologie spojená s azbestem

  • Benigní pleurální plaky. Tato patologie se nejčastěji vyskytuje při kontaktu s azbestem, projevuje se ve formě oblastí zesílení parietální a brániční pleury. Tvorba benigních pleurálních plaků způsobená expozicí azbestu je asymptomatická, častěji jsou detekovány náhodně konvenčním rentgenem hrudníku. Tyto plaky často kalcifikují.
  • Benigní pleurální výpotek. Jedná se o specifické onemocnění spojené s expozicí azbestu, které může být doprovázeno pleurální bolestí, horečkou a leukocytózou. Výpotek je často krvavý, takže je obtížné jej odlišit od mezoteliomu. Onemocnění samo odezní, ale může způsobit pleurální fibrózu.
  • Difúzní pleurální fibróza. Jedná se o závažné onemocnění, ke kterému dochází při vdechování azbestových vláken. Na rozdíl od benigních pleurálních plaků může omezit pohyb hrudníku během inhalace, což způsobuje dušnost. Nemoc je progresivní a může vést k těžkému postižení. Tabulka 4 uvádí podrobnosti o tom, kdy tito pacienti mají nárok na kompenzaci..
  • Mezoteliom. Předpokládá se, že většina (> 70%) této pleurální malignity je způsobena vdechováním azbestových vláken, zejména crocidolitu, amositu a chrysolitu. Dlouhá doba latence ve vývoji mezoteliomu (30–40 let) může vysvětlovat skutečnost, že nárůst výskytu této patologie pokračuje i dnes, tedy mnoho let po zavedení přísných zákonů o používání azbestu.

V roce 2002 se předpokládá, že úmrtí Spojeného království na mezoteliom dosáhne vrcholu v roce 2020, a to na 3000. [5].

Ve většině zemí převládají mezi nemocnými muži, což potvrzuje vedoucí úlohu faktoru z povolání ve vývoji této nemoci..

Důležitý je také věk v době expozice azbestu, doba trvání a intenzita expozice. Lidé v povoláních, která vyžadují přímý kontakt s azbestem, jsou nejvíce ohroženi, zejména pracovníci ve stavebnictví, zatímco lidé žijící v budovách obsahujících azbest mají mnohem menší riziko..

Onemocnění se projevuje bolestí na hrudi a pleurálním výpotkem, který je krvavý a způsobuje dušnost. Ve Velké Británii mají pacienti s tímto onemocněním nárok na odškodnění, stejně jako za další nemoci a úrazy při práci (viz tabulka 4).

Ve všech případech je nutné histologické vyšetření, při kterém se použije buď materiál získaný aspirací pleurálního obsahu a biopsie pod ultrazvukovou kontrolou (což umožňuje potvrdit diagnózu u 39% těchto pacientů), nebo tkáň odebraná torakoskopií (diagnóza je potvrzena u 98% pacientů) [6]. Torakoskopie také umožňuje určit rozsah nádoru v pleurální dutině, protože velmi omezené onemocnění v rané fázi lze vyléčit chirurgicky, zatímco při lézi viscerální pleury je prognóza špatná.

Po těchto diagnostických intervencích je často pozorováno očkování nádoru podél pleury; prevence tohoto stavu zahrnuje ozařování biopsie nebo drenážní oblasti.

Většina pacientů přichází k lékaři poprvé s neoperovatelným nádorem. V takové situaci žádná z metod neposkytuje možnost vyléčení pacienta, dnes se však objevují pokusy o použití radikální chirurgie, fotodynamické terapie, intrapleurální systémové chemoterapie a radiační terapie. Ačkoli genová terapie dosud nebyla úspěšná, imunoterapie může být slibná. Nepříznivé diagnostické faktory jsou: nízké funkční rezervy kardiovaskulárního a respiračního systému, leukocytóza, degenerace do sarkomu (podle histologického vyšetření) a mužské pohlaví. Během jednoho roku přežije 12 až 40% pacientů, v závislosti na uvedených prognostických faktorech.

Spontánní pneumotorax

Spontánní pneumotorax může být primární (bez zjevného předchozího onemocnění plic) nebo sekundární (pokud se vyskytnou známky plicního onemocnění, jako je plicní fibróza). Méně časté příčiny pneumotoraxu zahrnují plicní infarkt, rakovinu plic, revmatoidní uzliny nebo plicní absces tvořící dutinu. Subpleurální emfyzémové bully, obvykle lokalizované na vrcholu plic, nebo pleurální bully se nacházejí u 48–79% pacientů se zdánlivě spontánním primárním pneumotoraxem [18].

U kuřáků je výskyt pneumotoraxu mnohem vyšší. Relativní riziko vzniku pneumotoraxu je devětkrát vyšší u kuřáků a 22krát vyšší u kuřáků. Navíc byl nalezen vztah dávka-odpověď mezi počtem vykouřených cigaret denně a frekvencí pneumotoraxu [19].

Obrázek 4. Rentgen hrudníku: pravostranný pneumotorax
  • Klinický obraz. Pokud je z anamnézy známo, že pacient má náhlou dušnost s bolestí na hrudi nebo v supraklavikulární oblasti, lze s vysokou pravděpodobností předpokládat spontánní pneumotorax. Při malém objemu pneumotoraxu nemusí fyzické vyšetření detekovat žádné patologické příznaky, v tomto případě je diagnóza stanovena na základě rentgenových dat hrudníku (viz obr. 4).

Při diagnostice malého objemu, zejména apikálního, lze pneumotoraxu pomoci obrázky na výdechu, které se však zřídka používají. Rozlišujte mezi velkými emfyzematózními buly a pneumotoraxem.

  • Léčba. Léčba pneumotoraxu závisí hlavně na tom, jak moc ovlivňuje stav pacienta, a ne na jeho objemu podle rentgenových údajů.

Algoritmus léčby je uveden na obrázku 5. Perkutánní aspirace je jednoduchý, dobře tolerovaný alternativní postup k drenáži mezižeberní trubice a měl by být ve většině případů upřednostňován. Aspirace umožňuje dosáhnout uspokojivé expanze plic u 70% pacientů s normální plicní funkcí a pouze u 35% pacientů s chronickým plicním onemocněním [20].

Průměrná míra relapsu po jednom primárním spontánním pneumotoraxu, bez ohledu na primární léčbu, je 30%, nejčastěji k nim dochází během prvních 6–24 měsíců.

Pacienti by měli být upozorněni na možnost opakovaného pneumotoraxu: zejména se jim nedoporučuje létat letadlem šest týdnů po úplném vyřešení pneumotoraxu. Chirurgie je obvykle nutná v případech, kdy je během týdne pozorována trvalá akumulace vzduchu.

Opakovaný pneumotorax, zejména pokud jsou postiženy obě plíce, by měl být léčen buď chemickou pleurodézou, nebo výhodněji parietální pleurektomií nebo pleurální abrazí.

Poslední z těchto operací lze provést pomocí videorekordérské torakoskopie, která vám umožní sledovat postup procedury pomocí monitoru, zkrátit pobyt v nemocnici a urychlit návrat pacienta do normálního života. Chirurgická léčba může snížit míru recidivy až o 4% ve srovnání s 8% po pleurodéze mastku [22].

V tomto článku jsme hovořili o několika aspektech souvisejících s pleurálními chorobami, včetně nejnovějších pokroků v této oblasti. Pleurální výpotek je nejčastějším projevem pleurální patologie vyžadující pečlivé vyšetření. Pokud po obvyklých výzkumných metodách zůstane příčina onemocnění nejasná, je třeba přijmout veškerá nezbytná opatření k vyloučení plicního tromboembolismu, tuberkulózy, reakce na podávání léků a subfrenických patologických procesů.

Helen Parfrey, BSc v medicíně, BSc v chemii, členka Royal College of Physicians
Nemocnice West Suffolk
Edwin R. Chilvers, bakalář medicíny, bakalář věd, Ph.D., profesor
University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Department of Internal Medicine, Addenbrook and Papworth Hospital

Články O Zánět Hltanu