Hlavní Tracheitida

Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů: příznaky a diagnóza, prognóza a léčba jedné z příčin neplodnosti u žen


Tuberkulóza je běžné infekční onemocnění, které může postihnout lidi jakéhokoli věku nebo pohlaví. Původci tuberkulózy se mohou lokalizovat a množit a způsobit onemocnění v kterékoli části těla a v jakémkoli orgánu, s výjimkou vlasů a nehtů. Tato infekce zpravidla postihuje bronchopulmonální systém (plicní tuberkulózu), ale existuje mnoho typů a extrapulmonálních lézí, mezi nimiž je zvláštní místo tuberkulóza ženských pohlavních orgánů..

Dnes je situace s tuberkulózou na celém světě nepříznivá, a to i přes významný pokrok v medicíně. Výskyt této infekce z roku na rok roste, zejména v zemích s nestabilní ekonomikou, včetně Ruska. Objevují se formy rezistentní na léky a extrapulmonální formy, včetně tuberkulózy genitálií, je obtížné předpokládat a diagnostikovat.

Nesprávně provedená léčba detekované tuberkulózy vede k tomu, že původce infekce přechází do L-forem, což znemožňuje jejich budoucí identifikaci. Navíc ne všechny kliniky mají potřebné vybavení a umí diagnostikovat tuberkulózu v dostatečném množství, což také zvyšuje skutečný (ne oficiálně zaznamenaný) počet pacientů a vytváří nepříznivou epidemiologickou situaci..

Zvláštní pozornost je v tomto článku věnována tuberkulózním lézím vejcovodů (salpingitida), které se řadí mezi první formy tuberkulózy genitálií a je jednou z příčin přetrvávající ženské neplodnosti..

Statistika genitální tuberkulózy

  • Každý rok na světě onemocní více než 8 milionů lidí tuberkulózou a 2 - 3 miliony pacientů zemřou;
  • Genitální tuberkulóza je diagnostikována in vivo pouze u 6,5% žen, v ostatních případech je prokázána až po pitvě mrtvých;
  • Počet pacientů s genitální tuberkulózou je 10–25% u všech žen trpících neplodností;
  • Primární neplodnost způsobená tuberkulózou genitálií u 90 - 95% pacientů;
  • Genitální tuberkulóza dosahuje 15% mezi jinými formami extrapulmonální tuberkulózy;
  • Při porušení menstruační funkce u 8 - 10% viníka je tuberkulóza oblasti ženských genitálií;
  • Příčinou zánětu dělohy a přívěsků u 10 - 14% je genitální tuberkulóza;
  • Nejběžnější formou tuberkulózy ženských pohlavních orgánů je tuberkulózní salpingitida (od 85 do 100%);
  • Tuberkulóza dělohy je zaznamenána u 24% tuberkulózy genitálií;
  • Tuberkulóza postihuje vaječníky méně často, až 5 - 8% při tuberkulózní infekci ženských pohlavních orgánů;
  • Tuberkulózní infekce děložního čípku je pozorována pouze u 0,8%;
  • Velmi zřídka jsou ovlivněny pochva a vulva.

Genitální tuberkulóza: příčiny a mechanismus vývoje

Navzdory skutečnosti, že tuberkulóza je běžným infekčním onemocněním, není vyloučena pravděpodobnost poškození reprodukčního systému, a to jak u žen, tak u mužů. Tuberkulózní léze ženského reprodukčního systému je sekundární. To znamená, že původci tuberkulózy vstupují do reprodukčního systému z primárního zaměření infekce, častěji hematogenní (s průtokem krve) a méně často lymfogenními cestami. Primární léze jsou obvykle lokalizovány buď v plicích (častěji), nebo ve střevě (méně často). Je však také možná migrace patogenů tuberkulózy z jiných orgánů (kosti, ledviny, lymfatické uzliny).

Důvody

Toto onemocnění je způsobeno tuberkulózou mycobacterium, jejíž objev patří Robertu Kochovi, proto se původcům tuberkulózy také říká Kochův bacil. Mycobacterium tuberculosis opravdu vypadá pod mikroskopem jako tenké přímé nebo několik zakřivených tyčinek, na koncích zaoblených. Mladé mykobakterie vypadají jako dlouhé pruty, zatímco starší se rozvětvují.

Díky obsahu mastných látek v buněčných stěnách jsou mykobakterie rezistentní vůči kyselinám, což jim umožňuje přežít v agresivním prostředí a odolávat vysychání. Tyto vlastnosti způsobují nebezpečí mykobakterií - udržují si životaschopnost v prachu nebo suchém sputu po dobu až šesti měsíců a v těle až několik dětí. Při léčbě tohoto onemocnění je zpravidla neadekvátní Kochův bacil přeměňován na L-formy, které se nehodí k barvení známými barvivy, což komplikuje jejich diagnózu, a proto vede k šíření infekce mezi populací.

Jak se infekce přenáší a vyvíjí

Infekce tuberkulózou se vyskytuje vzdušnými kapičkami (jsou postiženy plíce) nebo (méně často) alimentární, když pacient spolkne sputum nebo konzumuje kontaminované potraviny. Aby se Kochova hůlka dostala do ženského reprodukčního systému z primárního místa léze, jsou nutné určité faktory, které snižují celkovou imunitu:

  • exacerbace chronických infekcí;
  • stres;
  • špatné životní podmínky;
  • podvýživa;
  • funkční poruchy;
  • těhotenství a porod;
  • hormonální poruchy a další.

Mycobacterium tuberculosis vstupuje do reprodukčního systému tokem krve nebo lymfy. Teoreticky je pohlavně přenosná tuberkulóza povolena, pokud má sexuální partner tuberkulózu genitálií, ale to se týká spíše kazuistických případů než normy. Většina autorů obecně popírá pohlavní přenos této infekce, což vysvětluje odolnost stratifikovaného plochého epitelu vulvy, pochvy a děložního čípku proti pronikání mykobakterií.

Je také možné, aby se tyčinky Koch dostaly na vnitřní pohlavní orgány z pobřišnice postižené infekcí.

Migrace mykobakterií v těle zpravidla začíná buď v dětství nebo v pubertě, ale klinicky genitální tuberkulóza může debutovat v jakémkoli věku, v závislosti na faktorech, které snižují imunitu.

Nejčastěji jsou do procesu zapojeny vejcovody. To je způsobeno jejich charakteristikami krevního oběhu a strukturou oběhové sítě. Vzhledem k tomu, že trubice jsou zásobovány krví děložními a vaječníkovými tepnami, které mají četné anastomózy (můstky), je krevní oběh v nich zpomalen. Tato vlastnost vede k sedimentaci a akumulaci mykobakterií v tubách, nejprve na jejich sliznici a poté se šíří hlouběji (do svalové a serózní vrstvy).

V ohnisku léze (sliznice zkumavek) dochází k exsudaci (uvolňování tekutiny ve tkáni) a proliferaci (proliferaci tkáně) a poté dochází k kazeózní nekróze. Při tuberkulóze vejcovodů jsou zpravidla vyhlazeny (průchody v trubkách jsou zarostlé) a exsudativní a proliferativní procesy mohou přispět k rozvoji pyosalpinxu (akumulace hnisu v dutině trubice). Pokud se proces rozšíří do svalové vrstvy trubic, vytvoří se v ní tuberkulózy (tuberkulózy).

Když je děloha poškozena, tvoří se také tuberkulózy a kazeózní nekróza. Při tuberkulóze přívěsků jsou do procesu často zapojeny pobřišnice a střevní smyčky, což vede k tvorbě více adhezí.

Klasifikace

Rozlišují se následující klinické a morfologické formy (příznaky a histologický obraz):

  • chronické - příznaky jsou mírné, histologicky produktivní záněty s tvorbou tuberkulóz;
  • subakutní - procesy proliferace / exsudace převládají, klinické projevy jsou vyjádřeny;
  • caseous - smrt tkáňových řezů (ve formě tvarohové hmoty), klinicky se projevuje akutně a probíhá těžce;
  • dokončený proces - ohniska jsou kalcifikována a zapouzdřena.

Lokalizace rozlišuje:

  • tuberkulózní salpingitida;
  • tuberkulózní adnexitida (trubice a vaječníky);
  • tuberkulózní metroendometritida;
  • tuberkulózní cervicitida;
  • tuberkulóza vulvy a pochvy.

V závislosti na stupni aktivity:

  • aktivní tuberkulóza genitálií (první 2 roky);
  • blednutí (po 2 letech a až 4);
  • neaktivní tuberkulóza genitálií - trvá neomezeně dlouho a je charakterizována jako důsledek přenesené tuberkulózy genitálií.
  • zhoršení příznaků do 4 let po diagnóze tuberkulózy genitálií - exacerbace;
  • zhoršení příznaků po 4 letech - relaps.

Detekce / nepřítomnost mykobakterií v analýzách:

Klinický obraz

První klinické příznaky tuberkulózy genitálií se mohou objevit během puberty, ale projev onemocnění se zpravidla vyskytuje za 20-30 let. Příznaky se mohou objevit později, u žen před a po menopauze. U starších žen je onemocnění asymptomatické nebo s málo projevy, i když jsou současně ovlivněny trubice a děloha.

Genitální tuberkulóza se často vyskytuje na pozadí jiné gynekologické patologie (fibroidy, endometrióza) a je kombinována se známkami genitálního i obecného infantilismu.

Pro tuberkulózu reprodukčního systému je charakteristická variabilita klinických projevů, která je spojena s různými histologickými změnami v postižených tkáních (produktivní forma a fibróza, kalcifikace a kaseózní nekróza, zjizvení).

Příznaky typické tuberkulózní intoxikace se nevyskytují ve všech případech:

  • Teplota subfebrilu (až 38 stupňů),
  • noční pocení,
  • ztráta váhy,
  • snížená chuť k jídlu,
  • leukocytóza s posunem doleva je pozorována pouze u 22% pacientů.
  • Klinický obraz je velmi špatný a často existuje pouze jedna stížnost - neschopnost otěhotnět nebo selhání menstruační funkce.

Genitální tuberkulóza je náchylná k chronickému průběhu buď bez zvýšení teploty, nebo s pravidelným nárůstem. V akutním průběhu onemocnění je třeba hledat příčinu v sekundární infekci genitálií jinými mikroorganismy..

  • Pacienti si stěžují na bolesti v podbřišku bolavého / tažného charakteru, které jsou buď krátkodobé, nebo dlouhodobé. Je extrémně vzácné, že bolest může být velmi intenzivní, což lékaři berou v případě nouze (apendicitida nebo mimoděložní těhotenství).
  • Pacienti také porušují menstruační cyklus (s tuberkulózní salpingitidou a endometritidou). Poruchy cyklu se projevují ve formě nepravidelného intermenstruačního krvácení, úbytku menstruace nebo její nepřítomnosti, bolesti během menstruace a předmenstruačního syndromu. Porušení menstruačního cyklu je pozorováno u více než 50% pacientů, což je spojeno se snížením endokrinní funkce vaječníků a poškozením endometria.
  • Patognomickým příznakem tuberkulózy genitálií je, že ženská neplodnost je často primární. Sekundární neplodnost u tuberkulózní salpingitidy se vyvíjí po komplikovaném potratu nebo porodu. Neplodnost při tuberkulóze genitálií:
    • na jedné straně v důsledku anatomických (obstrukce) a funkčních (porušení peristaltiky) změn ve vejcovodech,
    • na druhé straně - neuroendokrinní poruchy, které inhibují hormonální funkci vaječníků.
  • Mnoho pacientů má bolesti hlavy a závratě, slabost a únavu, nejasné bolesti v podbřišku, narušení střev a menstruační cyklus.

Je zřejmé, že chybí charakteristický klinický obraz u genitální tuberkulózy, což vede k obtížím při diagnostice. Často uplyne více než jeden rok od okamžiku, kdy se objeví první příznaky onemocnění, až po tuberkulózní infekci genitálií.

Tuberkulózní salpingitida

Tuberkulózní léze trubiček je téměř vždy bilaterální kvůli hematogennímu šíření infekce. Nejprve je ovlivněna sliznice trubic, která má výrazné skládání v ampulové části (blíže k vaječníku), což je vysvětleno rozvinutou cirkulační sítí v této sekci a významným usazováním mykobakterií v ní.

Sliznice se zahušťuje, tvoří se v ní tuberkulózy a exsudát se hromadí v lumen trubice. Ovlivněný epitel začíná být odmítán, což vede k adhezi fimbrií trubice a tvorbě sactosalpinxu. V tomto případě se trubice prodlužuje a její ampulární konec se retorticky rozšiřuje. V této fázi se proces může stabilizovat, ustoupit nebo postupovat..

V případě progrese se infekce šíří do svalové membrány a serózní membrány. Ve svalové membráně se objevují infiltráty a tuberkulózy a na serosu více tuberkul. Dále se mezi pánevními orgány začnou tvořit srůsty, nejprve uvolněné a poté hustší.

Pokud tuberkulózní proces trvá dlouhou dobu, dochází k případnému rozpadu tuberkul a dutina trubice je naplněna nekrotickými hmotami. Caseous nekróza je obtížná a vzácná. U žen v reprodukčním věku vede kaseózní nekróza ke vzniku pyosalpinxu.

Příznaky tuberkulózy vejcovodů jsou v tomto případě charakteristické pro klinický obraz:

  • Akutní břicho (výrazné zvýšení teploty, výrazné příznaky intoxikace - nevolnost, zvracení, příznaky podráždění pobřišnice, ostrá bolest v podbřišku).Palpace se stanoví v levé nebo pravé oblasti třísla konglomerátu, při palpaci silně bolestivá, měkká elastická konzistence.
  • Při exsudativní formě salpingitidy jsou rušivé pulzující bolesti v podbřišku a tekutý bezbarvý výtok (periodické vyprazdňování sactosalpinxu), intermenstruační krvácení a neplodnost. Během gynekologického vyšetření jsou hmatové útvary pohmatem na obou stranách, umístěné za dělohou, které mají omezenou pohyblivost a jsou bolestivé při stlačení.

Příznaky produktivní formy salpingitidy jsou málo a jsou vymazány. Onemocnění probíhá jako chronická nespecifická adnexitida. Během gynekologického vyšetření jsou hmatné vejcovody zahustené jasnými konturami, které jsou citlivé na tlak.

Tuberkulózní metroendometritida

U tuberkulózy dělohy je zpravidla ovlivněna její sliznice (endometritida), zatímco myometrium je do procesu zapojeno méně často (endomyometritida). Ve stadiu produktivní tuberkulózy je proces ve funkční vrstvě, která je během menstruace odmítána..

Po odmítnutí funkční vrstvy se tuberkulózní proces rozšíří dovnitř a dosáhne bazální vrstvy. Dlouhý průběh onemocnění vede k rozvoji fibrotických procesů a tvorbě nitroděložních synechií (adhezí), což se klinicky projevuje slabou menstruací nebo jejich úplnou absencí.

V případě kazuistické formy je pozorován krvavý výtok s velkým množstvím drobivé trovorotické hmoty. Naplnění děložní dutiny touto hmotou vede k ucpání cervikálního kanálu, přidání sekundární pyogenní infekce a tvorbě pyometry (děloha naplněná hnisem).

Mezi příznaky pyometry patří:

  • vysoká horečka (nad 38),
  • ostré, často křečové bolesti v dolní části břicha,
  • známky intoxikace.

Mnoho pacientů má pouze ložiskové (oblastní) léze endometria, které je asymptomatické. Tuberkulóza dělohy se zpravidla vyskytuje sekundárně po poškození trubiček.

Jiné formy tuberkulózy genitálií

Tuberkulózní léze děložního čípku se vyskytuje po lézi endometria a sestupně (infekce z dělohy „sestupuje“ do děložního čípku). Může mít dvě podoby:

  • produktivní - tvorba tuberkulóz pod epitelem viditelné části krku;
  • ulcerativní - završuje produktivní fázi - jsou vytvořeny vředy nepravidelného tvaru a s podkopanými okraji, jejichž dno je pokryto bělavou krustou.

Ovariální tuberkulóza je vzácná. Bakterie tuberkulózy infikují kožní epitel vaječníků a blízké pobřišnice. Parenchyma (vnitřní vrstva vaječníků) se podílí na procesu během ovulace (prasknutí folikulu) a na tvorbě žlutého tělíska.

V parenchymu se tvoří nová malá ohniska tuberkulózy, která jsou náchylná k fúzi a následné destrukci ovariální tkáně. Klinicky se projevují poruchami menstruačního cyklu, bolestí různé intenzity v podbřišku, hormonálními poruchami. V případě kazového rozpadu postižených ložisek se vytvoří hnis a pyovar (purulentní fúze vaječníků).

Tuberkulózní léze vulvy a pochvy jsou extrémně vzácné a vyskytují se ve formě ulcerózní formy.

Diagnostika

Vzhledem k absenci charakteristických klinických příznaků a zpravidla nízkým symptomem nebo rozmazaným průběhem onemocnění je velmi obtížné podezření na tuberkulózu genitálií. Ale i když existuje podezření na tuto infekci, je velmi obtížné identifikovat Kochův bacil v histologickém materiálu kvůli L-formám a nečinnosti procesu. Diagnostika tuberkulózy genitálií by měla být komplexní, důkladná a měla by zahrnovat údaje z anamnézy, stížností, výsledků gynekologického vyšetření a laboratorních a instrumentálních studií.

Anamnéza

Při sběru anamnézy je důležité označit pacienty s tuberkulózou v rodině, úzké kontakty s pacienty s tuberkulózou, přítomnost tuberkulózy jakékoli lokalizace v minulosti, vysoké procento infekčních onemocnění v dětství a dospívání, zejména bronchopulmonální systém (pleurisy, pneumonie a bronchitida).

Zjistí také přítomnost zbytkových specifických jevů nebo následků v plicích, kostech a dalších orgánech. Je třeba věnovat pozornost rozvoji zánětlivého procesu v přílohách u dospívajících a mladých žen, které nejsou sexuálně aktivní, stejně jako amenorei na pozadí bilaterální adnexitidy v mladém věku a zda je pacient ve specializované (antituberkulózní) dispenzarizaci.

Kromě toho je specifikována doba trvání gynekologického zánětlivého procesu (adnexitida, endometritida), tělesná teplota a její skoky, přítomnost / nepřítomnost nočního pocení, tvorba a povaha menstruačního cyklu..

Gynekologické vyšetření

Během gynekologického vyšetření se do určité míry objeví známky zánětu a adheze v malé pánvi. V případě produktivní formy jsou zaznamenány významné změny v přílohách: jejich zvětšení a pastóznost, mírná bolest nebo bezbolestnost při palpaci, omezená pohyblivost. Trubky mají jasný tvar podobný retortě a jsou často velké. V některých případech je infiltrát hmatatelný v parametriu (tuková tkáň za dělohou) a děloha je příliš hustá a neaktivní.

Tuberkulinové testy

Pomáhá objasnit diagnózu provedením tuberkulinových testů (Kochových testů), které se nutně provádějí v nemocnici. Po zavedení tuberkulinu (subkutánně) se hodnotí lokální (fokální) a obecné reakce. Při lokální reakci má přítomnost změn v postiženém orgánu (přívěsky, děloha) velký význam.

Metoda: 20 TE (tuberkulinových jednotek) se vstřikuje subkutánně nebo pod sliznici cervikálního kanálu. Pokud nedojde k obecným a lokálním reakcím, test se opakuje po 7 dnech se zvýšením dávky na 50 TU. Po zavedení tuberkulinu se vyšetřuje krev a odběr vzorků se opakuje po 24 hodinách, 48 a 72.

Obecné reakce:

  • zvýšení teploty o 0,5 stupně a vyšší;
  • zvýšená srdeční frekvence (více než 100 za minutu);
  • KLA: zvýšené bodové leukocyty, monocyty a zrychlené ESR, snížené lymfocyty.

Obecná reakce se vyvíjí s jakoukoli lokalizací tuberkulózního procesu. Při místní reakci se objeví nebo zesílí bolest, přídavky jsou bolestivé a pastovité (otoky). Kochovy testy by neměly být prováděny v případě aktivity tuberkulózního procesu, diabetes mellitus a poruch jater a ledvin.

Nádrž. plodiny sekrecí z genitálního traktu

Výsledek se hodnotí po trojnásobném naočkování. Pro setí, vaginální výtok, menstruační krev, škrábání nebo proplachování endometria se odebírá obsah zánětlivých ložisek (například z vředů na děložním čípku). Dokonce i trojitý výsev dává nízkou rychlost výsevu kochů. Kromě toho se používá PCR získaného biologického materiálu..

Hysterosalpingografie

Hysterosalpingografie nebo HSG je rentgenové vyšetření děložní dutiny a trubiček se zavedením kontrastu. Při podezření na tuberkulózu genitálií se používají kontrastní látky rozpustné ve vodě (urotrast, kardiotrast), protože použití olejových kontrastních látek je nebezpečné (je možná tvorba zapouzdřených oleomů, které zhoršují proces adheze).

Rentgenové příznaky tuberkulózy dělohy a přívěsků:

  • prodloužení / rozšíření cervikálního kanálu a šíje;
  • nitroděložní synechie, deformace děložní dutiny, její částečné nebo úplné uzavření (vyhlazení);
  • tuhost trubek (bez peristaltiky);
  • divertikuly (expanze) na ampulárním konci zkumavek;
  • přítomnost kalcifikací a kazeózních ložisek v malé pánvi (patologické stíny);
  • nesprávné umístění (posunutí v jednom nebo druhém směru) dělohy a
    nerovný vzor potrubí;
  • dutiny podobné cystám nebo píštělám v tubách;
  • změny v trubkách ve formě perliček, perliček nebo segmentů (přítomnost několika zúžení-zúžení v trubkách).

HSG se provádí pouze v „chladném“ období (neexistují žádné příznaky akutního / subakutního zánětu) a při 1-2 stupních čistoty vaginálních nátěrů.

Laparoskopie

Nezastupitelnou metodou diagnostiky tuberkulózy pánevních orgánů je laparoskopie. Pomocí laparoskopického vyšetření je možné identifikovat specifické změny v pánevní dutině a vnitřních pohlavních orgánech.

Nejprve je zobrazen výrazný proces adheze a na peritoneu pokrývajícím dělohu a přívěsky, tuberkulózní tuberkulózy, kazeózní ložiska, v kombinaci s chronickými zánětlivými změnami v tubách a vaječnících. Laparoskopické vyšetření umožňuje odběr materiálu, histologické a bakteriologické analýzy a v případě potřeby provedení chirurgické korekce (separace a excize adhezí, obnovení průchodnosti zkumavek atd.).

Histologické vyšetření

Histologické vyšetření se provádí, když se během kyretáže děložní dutiny získá funkční vrstva endometria s biopsií podezřelých oblastí na děložním čípku, pochvě a vulvě po diagnostické laparoskopii. Diagnostická samostatná kyretáž (cervikální kanál a děložní dutina) se provádí v předvečer menstruace (2 - 3 dny), kdy tuberkulózní tuberkulózy začínají aktivně růst. Ve zkušebním materiálu jsou odhaleny charakteristické příznaky tuberkulózy: perivaskulární infiltráty, tuberkulózy s příznaky fibrózy nebo kazového kazu. Cytologická analýza odhalila buňky specifické pro tuberkulózu - obrovské Langhansovy buňky.

Ultrazvuková procedura

Používá se jako další metoda a je nenahraditelná při hodnocení fokální reakce na tuberkulinové testy. Ultrazvukové příznaky lokální reakce: zvýšení velikosti vaječníků, „rozmazání“ jejich kontur a snížení echogenicity ovariálních tkání, tvorba nebo zvýšení objemu sactosalpinxu, výskyt volné tekutiny za dělohou.

Jiné metody

Používají se také sérologické (ELISA a RIA) a imunologické diagnostické metody, laserová a fluorescenční diagnostika, kultivace moči se provádí na Kochově holi (moč se odebírá katétrem), rentgen plic je povinný a podle indikací a zažívacího traktu.

Léčba

Terapie genitální tuberkulózy, stejně jako jakákoli jiná lokalizace, je dlouhodobá a měla by být prováděna komplexním způsobem ve specializovaných lékařských zařízeních (antituberkulózní nemocnice a lékárny, sanatoria). Komplex terapeutických opatření zahrnuje:

  • dodržování stravy (vysoce kalorické a obohacené);
  • dodržování hyeny;
  • symptomatická léčba (léky proti bolesti, antipyretika, antispazmodika);
  • vitaminová terapie;
  • posílení imunitního systému (užívání nespecifických léků, dobrý odpočinek, lázeňská léčba, včetně balneologických, bahenních a jiných procedur);
  • chirurgická léčba (podle indikací);
  • fyzioterapie (resorpce adhezí).

Chemoterapie

Jádrem antituberkulózní léčby je chemoterapie, jejíž účinek je tím větší, čím dříve je léčba zahájena. Předepsán je komplex antibakteriálních léků, z nichž některé mají baktericidní účinek (ničí mikroorganismy) a jiné bakteriostatické (inhibují růst patogenů tuberkulózy).

Jmenování jednoho léku nemá požadovaný účinek, protože mycobacterium tuberculosis se vůči němu rychle stává rezistentním. Správné dávkování léků má také velký význam. V případě jmenování malých dávek není dosaženo pouze terapeutického účinku, ale také se vyvíjí rezistence na léky v Kochových prutech, to znamená, že léčba se ukáže nejen neúčinnou, ale také škodlivou.

V procesu kombinované chemoterapie je lékař nucen neustále měnit lékové komplexy, což závisí na účinnosti léčby a jejich toleranci pacientem..

Základem antituberkulózních chemoterapeutických léků jsou deriváty GINK: tubazid, ftivazid, saluzid a další. Tyto prostředky jsou kombinovány se streptomycinem nebo jeho analogy (kanamycin, biomycin). Účinnost první fáze léčby se hodnotí:

  • řešení zánětlivého procesu ve zkumavkách a děloze;
  • normalizace teploty;
  • zlepšení celkového stavu.

Druhá fáze chemoterapie zahrnuje jednu ze tří možností:

  • užívání drog jednou denně každý druhý den;
  • užívání drog dvakrát týdně;
  • užívání léků denně v kurzech na jaře a na podzim.

Antibakteriální léčba je kombinována s podáváním vitamínů (kyselina askorbová, skupina B). Absolvování chemoterapie, která může trvat šest měsíců až dva roky, vyžaduje kontrolní hysterosalpingografii a jmenování řešení adhezí.

Chirurgická operace

Chirurgická intervence pro genitální tuberkulózu se provádí podle přísných indikací:

  • případové spojení příloh (tuboovariální formace);
  • nedostatek účinku chemoterapie v případě aktivní tuberkulózy;
  • tvorba píštělí;
  • výrazný adhezivní proces v malé pánvi, doprovázený narušením pánevních orgánů (problémy s defekací a močením).

Před a po operaci je předepsána antituberkulózní chemoterapie a obecná posílení terapeutických opatření.

Otázka odpověď

Předpověď je zklamáním. Opakování onemocnění je možné v 7% případů. Reprodukční schopnost (obnovení hormonální funkce vaječníků a průchodnosti vejcovodů) se obnoví pouze u 5 - 7% případů léčby genitální tuberkulózy.

Ano, oni dělají. Při absenci závažných následků se jedná o skupinu 3 (pracovní) postižení a v případě závažného adhezivního onemocnění nebo tvorby píštělí - skupina 2.

Je to docela možné, ale nelze to s jistotou říci. Příznaky, které jste popsali, spadají pod syndrom intoxikace u tuberkulózy, ale je pravděpodobné, že jste před 3-4 měsíci měli nějaké jiné infekční onemocnění, které vedlo k oslabení imunitního systému. Poraďte se s lékařem, ten vám v případě potřeby předepíše tuberkulinové testy a doporučí posílení imunity (vitamíny, odpočinek, správná výživa).

Ne, pokud nejsou mykobakterie zasety a neexistují žádné klinické příznaky, můžete zkusit otěhotnět pomocí IVF.

Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů: příznaky, příčiny, následky

Zákeřná nemoc tuberkulózy se může stát příčinou ženské neplodnosti. Mnozí budou překvapeni, co s tím má tato nemoc společného. Stojí za zmínku, že existují různé formy lokalizace patologie. Zvažte podrobně, co je genitální tuberkulóza.

Etiologie


Tuberkulóza je infekční onemocnění způsobené bakterií mycobacterium tuberculosis (MTB). Obvykle postihuje plíce, střeva, ale může ovlivnit i jiné části těla.
Primární infekce v plicích se nazývá plicní tuberkulóza. V některých případech se infekce TBC přenáší krví do jiných částí těla. Může tedy vést k sekundárním infekcím v genitálním traktu, pánvi, ledvinách, páteři a mozku. Infekce může postihnout jakýkoli orgán v těle, existovat bez klinických projevů a opakovat se..
Toto onemocnění je častější u přistěhovalců, zaměstnanců v některých nemocnicích, pečovatelských domech, psychiatrických léčebnách a věznicích.
Tuberkulóza je nejnebezpečnější infekční choroba na světě. Od počátku 20. století se ve vyspělých zemích výskyt genitální tuberkulózy obecně a zejména trvale snižuje. Tuberkulóza však zůstává v mnoha rozvojových zemích hlavním zdravotním problémem, protože je příčinou ženské neplodnosti..

Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů


Ve struktuře gynekologických onemocnění zaujímá zvláštní místo genitální tuberkulóza. Kód ICD-10 N74.1.
Obvykle je diagnostikována u mladých žen, v 80% případů ve věku 20–40 let. Pacienti se zpravidla o své diagnóze dozvědí během vyšetření neplodnosti, menstruačních poruch, zánětlivých procesů nebo silného zhoršení pohody..
Genitální tuberkulóza není nezávislé onemocnění, ale je jedním z projevů tuberkulózní infekce těla.
Mikrobakterie z primární léze jsou do genitálního systému zaváděny dvěma způsoby:

  1. Hematogenní;
  2. Lymfogenní.

Když se dostanou do genitálního traktu, způsobí to tuberkulózu ženských pohlavních orgánů nebo pánve. Kromě genitálního traktu (u mužů i žen) jsou na infekci náchylné vejcovody, děloha a vaječníky. V některých případech infekce postihuje také děložní hrdlo, pochvu a vulvu. TBC je jednou z hlavních příčin nemocí dělohy a neplodnosti žen v rozvojových zemích.
Genitální tuberkulóza u žen není neobvyklá, zejména v komunitách, kde jsou časté plicní nebo jiné formy tuberkulózy.

Patogeneze


Jak můžete onemocnět tak strašnou a těžko rozpoznatelnou nemocí? Mikrobakterie tuberkulózy mohou po dlouhou dobu existovat v regionálních lymfatických uzlinách a vykazovat schopnost šíření za určitých podmínek.
K onemocnění může dojít:

  • s blízkým kontaktem s infikovanou osobou se sníženou imunitou;
  • dítě nakažené matky během těhotenství;
  • při poranění genitálních tkání;
  • neustálé stresové situace.

Velmi zřídka se tuberkulóza přenáší sexuálně. Krátkodobý kontakt s infikovanou osobou (návštěva veřejných míst) také nezpůsobuje TBC.

Klasifikace


V procentech se léze vnitřních pohlavních orgánů tuberkulózou liší v lokalizaci:

  • vejcovody (jednostranné, dvoustranné) - diagnostikováno u 100% žen. Zavádí se hematogenní cestou kvůli zvláštnostem oběhového systému a krevního oběhu. Laparoskopie je téměř vždy nutná a poté, pokud operace nepomůže, vyjmutí trubiček;
  • děložní čípek - 0,8-6%;
  • vagina a vulva - zřídka;
  • vaječníky - postihuje 6–12% žen
    epiteliální tkáň a blízké pobřišnice (perioophoritis);
  • tuberkulóza dělohy - 26-33%;
  • pochva a vulva - ve vzácných případech.

Onemocnění se často vyskytuje ve spojení s tuberkulózou plic, střev, pobřišnice a močových orgánů. Docela často existuje kombinace s projevy genitálního infantilismu a jiných typů gynekologických abnormalit (cysta, myom, endometritida, endometrióza atd.).

Průběh nemoci


Onemocnění se vyskytuje ve dvou fázích:

  • Akutní: označuje sekundární infekci genitálií (výskyt smíšené infekce);
  • Chronická (latence): nekonzistentní příznaky. Klinické projevy usnadňují změny v endokrinním a nervovém systému, emoční a fyzický stres, trauma genitálních tkání.

Formy rozvoje

Podle symptomů a anatomických změn je obvyklé rozlišovat tři klinické formy tuberkulózy genitálií.

  1. Projevy infekce jsou diagnostikovány u ne více než 12%. Fyziologické změny v přívěskech dělohy jsou nevýznamné, vejcovody jsou průchodné. Bolest v podbřišku je periodická a není intenzivní. 45-50% žen má menstruační poruchy.
  2. Existuje tuberkulózní mezosalpingitida a perisalpingitida. U 60% žen dochází ke snížení reprodukční funkce, silné bolesti a intoxikace. Při palpaci jsou pociťovány zvětšené přídavky, vejcovody a vaječníky jsou jedinou tuboovariální formací.
  3. V postižených tubách dochází ke skleróze tkání, jejich deformaci a narušení základních funkcí. Vznikají adheze (synechie), které deformují děložní dutinu. Na ultrazvuku jsou viditelná kazeózní ložiska (tuberkulomy), lokalizovaná v děložních přídavcích. Klinický obraz závisí na absenci nebo přítomnosti výrazného tuberkulózního zánětu. Je nutné okamžitě odstranit ohniska kvůli jejich velké velikosti, která ovlivňuje fungování sousedních orgánů..

Komplikace infekce


U žen tuberkulóza obvykle postihuje vejcovody a způsobuje obstrukci. Pokud je tuberkulóza diagnostikována v rané fázi a je předepsána kvalifikovaná léčba infekce, lze zabránit poškození dělohy nebo tuby.
Pokud byla pacientovi diagnostikována pozdě, je TB ve vejcovodech, vaječnících a děloze prakticky neléčitelná, což vede k zjizvení. Zjizvení se obvykle objevuje rychle, za skromné ​​množství času.
Tuberkulóza dělohy má charakteristický příznak. V některých případech, pokud je endometrium vážně poškozeno, se menstruace může úplně zastavit. To bohužel způsobuje neplodnost..
Po počátečním poškození zkumavek se infekce TB šíří do dělohy a vaječníků. Méně často se infekce šíří z pobřišnice do vaječníku. Cervix se podílí na šíření infekce z endometria.
Hlavní komplikace:

  • Neplodnost (deformace vejcovodů, děložní dutiny, tvorba adhezí, pyovarie);
  • Porucha menstruační funkce (menoragie, oligomenorea, amenorea, algomenorea, premenstruační syndrom);
  • Obecné zhoršení zdraví;
  • Změna polohy pánevních orgánů v důsledku vývoje jizev a adhezí mezi nimi.

Klinický kurz

Tuberkulóza reprodukčního systému zpravidla probíhá bez viditelných patognomických příznaků, protože bakterie mohou zůstat v těle skryté po dobu 10 až 20 let. Existuje však několik známek, které by měly ženu upozornit:

  • nepravidelný menstruační cyklus;
  • bolestivá bolest v pánevní oblasti;
  • vaginální výtok, hojný nebo naopak minimální;
  • adnexitida;
  • krvácení po pohlavním styku;
  • zvýšení teploty;
  • snížení nebo naopak zvýšení hmotnosti;
  • Krátkodobá nebo dlouhodobá bolest v podbřišku;
  • noční pocení;
  • střevní dysfunkce;
  • neplodnost.

Někdy absence patognomonických příznaků komplikuje diagnostiku genitální tuberkulózy. U většiny pacientů postup probíhá na pozadí nedostatečných příznaků. Jedinou stížností je často neplodnost nebo menstruační dysfunkce..

Velmi zřídka se příznaky stávají intenzivními, což může vést k diagnostickým chybám (apendicitida, mimoděložní těhotenství atd.).

Diagnostika


Rozpoznání tuberkulózy genitálií je často obtížné kvůli nedostatku známek charakteristických pro toto onemocnění a četnosti nízkopříznakového průběhu.
Studie doporučené k potvrzení diagnózy:

  • podrobná anamnéza;
  • obecná analýza krve a moči;
  • tuberkulinové testy. Nejinformativnější je Kochův test;
  • ultrazvuk pánevních orgánů;
  • hysterosalpingografie (metoda diagnostiky průchodnosti trubice);
  • rentgen hrudníku;
  • menstruační krev pro kulturu;
  • výsev sekrecí z genitálního traktu k vyloučení chlamydií, ureaplasmózy a mykoplazmózy. Analýza se opakuje třikrát s intervalem 14 dnů;
  • plodiny z výtoku z genitálního traktu na mocobacterium tuberculosis (alespoň 3);
  • laparoskopie k detekci lézí přívěsků dělohy;
  • diagnostická kyretáž dělohy s histologickým a mikrobiologickým vyšetřením materiálu 23 dní před nástupem menstruace;
  • bimanuální zkouška.

Gynekologické vyšetření má málo informací o onemocněních tuberkulózní etiologie. Diagnóza onemocnění je poměrně obtížná a časově náročná, v průměru trvá asi dva měsíce. Je velmi důležité domluvit si schůzku s dobrým odborníkem, který dokáže pochopit příčinu všech příznaků a stanovit správnou diagnózu.

Léčba


Nejprve žena podstoupí úplné vyšetření, po kterém lékař předepíše postup. Léčba genitální TBC je stejná jako u plicní TBC nebo jiné formy. Pacientovi se doporučuje zůstat v průběhu procedur ve specializovaných ústavech: antituberkulózní nemocnice, ambulance, sanatoria.
Léčba je složitá, dlouhodobá a postupná.

První fáze terapie

Celková doba akutního stadia léčby je 12-24 měsíců.
Aplikovat:

  • chemoterapie;
  • vitaminizace těla (základní složka vitamínů skupiny B, C, R.)
  • dobrá výživa;
  • lepší hygienický režim;
  • kurz antibiotik, který trvá asi šest až osm měsíců. Obvykle se používá kombinace alespoň dvou léků: streptomycin sulfát, ftivazid, isoniazid, kanamycin sulfát atd.;
  • imunoterapie;
  • chirurgické zákroky podle indikací (vzácné).

Pokud se po hlavním chodu zánětlivý proces zcela zastaví a celkový stav se zlepší, přejděte do druhé fáze..

Druhá fáze terapie


Když všechny příznaky onemocnění ustoupí v abakilární fázi, je předepsán jednorázový příjem antibakteriálních léků každý druhý den, dvakrát týdně nebo během exacerbací (podzim, jaro). Lék je zastaven, pokud nedojde k relapsu do 2 let..
Fyzioterapie se doporučuje při absenci exacerbace (fonoforéza hydrokortizon, sinusové proudy, amplipulzní terapie).
Ženám se doporučuje navštívit bahenní lázně se specializací na léčbu gynekologických onemocnění.
K upevnění účinku je nutné použít přírodní léčivé faktory, tj. Klima horských, stepních a jižních mořských letovisek..

Doporučení

Tradiční způsob léčby je v tomto případě kontraindikován! Pouze komplexní lékařský přístup vám umožní léčit, ale nezaručuje opakování nemocí.
Léčba pomůže zmírnit bolest, ale v některých případech je nutný chirurgický zákrok. Například v případě poškození vejcovodů, s kazovitými lézemi děložních přívěsků, vaječníků, v případě kombinace patologie s gynekologickými onemocněními se doporučuje chirurgická léčba.
Sex by měl být vždy prováděn s kondomy, aby nedošlo k infikování vašeho partnera.

Neměli byste se vzdát léčby na půli cesty, je velmi důležité absolvovat celý kurz. Mnoho pacientů, když se cítí lépe, to dělají, aniž by si uvědomili, že nemoc je velmi složitá.

Genitální tuberkulóza

Genitální tuberkulóza je infekce ženských pohlavních orgánů způsobená Mycobacterium tuberculosis. Genitální tuberkulóza se projevuje menstruační dysfunkcí, neplodností, nízkou horečkou, intoxikací, chronickou bolestí pánve. Diagnóza je založena na údajích o anamnéze, výsledcích tuberkulinových testů, vyšetření stěr a seškrábnutí endometria, ultrazvuku, laparoskopii, hysterosalpingografii. Léčba tuberkulózy genitálií zahrnuje specifickou medikamentózní terapii, fyzioterapii a, je-li indikováno, chirurgickou léčbu.

ICD-10

  • Příčiny tuberkulózy genitálií
  • Klasifikace
  • Příznaky tuberkulózy genitálu
  • Komplikace
  • Diagnostika
  • Léčba tuberkulózy genitálií
  • Předpověď
  • Prevence
  • Ceny léčby

Obecná informace

Genitální tuberkulóza je nejčastěji sekundární lézí způsobenou zavlečením infekce z primárních lézí (s plicní tuberkulózou nebo střevní tuberkulózou). Tuberkulózní léze urogenitálního systému zaujímá první místo ve frekvenci výskytu u extrapulmonální tuberkulózy a je 6,5% u těchto forem. V popředí ve struktuře genitální tuberkulózy přichází porážka vejcovodů (u 90-100% pacientů), následovaná poškozením endometria (u 25-30% žen). Ve vzácných případech jsou diagnostikovány takové formy genitálních lézí, jako je tuberkulóza vaječníků, děložního čípku, pochvy a vulvy..

Příčiny tuberkulózy genitálií

Snížení imunologické rezistence v důsledku chronických infekcí, stresu, podvýživy a dalších faktorů vede k hematogennímu nebo lymfogennímu driftu nebo kontaktnímu požití mykobakterií z primárního zaměření do orgánů reprodukčního systému. Infekce pohlavním stykem s partnerem trpícím na genitální tuberkulózu je možná pouze teoreticky, protože stratifikovaný epitel lemující vulvu, pochvu a vaginální část děložního čípku je odolný vůči mykobakteriím.

Klasifikace

Genitální tuberkulóza je charakterizována vývojem morfohistologických změn typických pro infekci v genitáliích. Podle klinických a morfologických charakteristik se rozlišují:

  • chronická forma tuberkulózy genitálií, charakterizovaná produktivním zánětem, mírnými příznaky
  • subakutní forma tuberkulózy genitálií, pokračující příznaky exsudace a proliferace, výrazné projevy
  • kaseózní forma tuberkulózy genitálií doprovázená akutními a těžkými procesy
  • dokončený tuberkulózní proces, zapouzdření ložisek kalcifikace.

V závislosti na postižené oblasti se může vyvinout tuberkulózní salpingitida, salpingo-ooforitida a endometritida. Podle stupně aktivity může být genitální tuberkulóza aktivní (do 2 let), ustupovat (od 2 do 4 let), neaktivní nebo může být charakterizována jako důsledky odloženého tuberkulózního procesu. Se zhoršením klinického průběhu v prvních 4 letech je stav považován za exacerbaci genitální tuberkulózy, později - jako relaps. Podle izolace mykobakterií je genitální tuberkulóza klasifikována na MBT (-) a MBT (+).

Příznaky tuberkulózy genitálu

Nástup tuberkulózy genitálií se vyskytuje častěji ve věku 20–30 let; méně často - během puberty a postmenopauzálních žen. Průběh genitální tuberkulózy je často vymazán a proměnlivý, což lze vysvětlit řadou morfologických změn. Hlavním a dokonce jediným příznakem tuberkulózy genitálií je neplodnost způsobená poškozením endometria a vejcovodů. U většiny žen se mění menstruační funkce: oligomenorea, amenorea, nepravidelná menstruace, algomenorea, méně často se vyvine metroragie a menoragie. Menstruační nepravidelnosti v genitální tuberkulóze jsou způsobeny postižením ovariálního parenchymu, endometria, intoxikace.

Průběh genitální tuberkulózy je doprovázen bolestí v dolní části břicha tažného a bolavého charakteru v důsledku vývoje adhezivního procesu v malé pánvi, vaskulární sklerózy a poškození nervových zakončení. Charakteristická je tuberkulózní intoxikace - nízká horečka, noční pocení, slabost, úbytek hmotnosti, zhoršená chuť k jídlu. Při postižení pobřišnice se genitální tuberkulóza často projevuje na klinice akutního břicha, v souvislosti s níž pacienti končí na operačním stole s podezřením na mrtvici vaječníků, mimoděložní těhotenství, apendicitidu.

Komplikace

Tuberkulózní léze vejcovodů často vede k jejich vyhlazení, rozvoji pyosalpinxu, tvorbě tuberkulóz ve svalové vrstvě. Při tuberkulóze přívěsků mohou být ovlivněny pobřišnice a střevní smyčky, což vede k ascitu, adhezi a tvorbě píštělí. Tuberkulózní endometritida je také charakterizována přítomností tuberkulóz, oblastí kaseózní nekrózy. U tuberkulózy genitálií je často zaznamenáno poškození močových cest.

Diagnostika

Podezření na tuberkulózní etiologii zánětu genitálií může vzniknout, pokud je indikována anamnéza pleurisy, pneumonie, bronchoiditidy, plicní tuberkulózy nebo jiné lokalizace. U mladých pacientů, kteří nejsou sexuálně aktivní, může adnexitida v kombinaci s amenoreou a prodlouženým subfebrilním stavem naznačovat genitální tuberkulózu. K potvrzení genitální tuberkulózy se provádí:

  • Tuberkulinové testy. Subkutánní injekce tuberkulinu s hodnocením obecné a fokální reakce. Obecná odpověď na tuberkulózu genitálií se projevuje teplotní reakcí, tachykardií (> 100 tepů za minutu), změnami krevního obrazu. Místní reakce v ohnisku tuberkulózní léze zahrnuje zvýšenou bolest břicha, zvýšenou bolest a otok děložních přívěsků při palpaci, zvýšení teploty v krční oblasti.
  • Gynekologické vyšetření. Při vaginálním vyšetření lze určit známky zánětu přívěsků, adhezí v malé pánvi. Pomocnou diagnostickou hodnotou je ultrazvuk malé pánve a ultrazvuková hysterosalpingoskopie u tuberkulózy genitálií..
  • Laboratorní testy. Za nejpřesnější metody diagnostiky genitální tuberkulózy v gynekologii se považuje bakteriologické vyšetření sekrecí z pohlavního ústrojí, menstruační krve, aspirace z děložní dutiny, seškrábnutí endometria, PCR detekce Mycobacterium tuberculosis, imunologické metody (T-SPOT a kvantiferonový test)..
  • Diagnostický provoz. Během diagnostické laparoskopie byly zjištěny specifické změny v malé pánvi - tuberkulózní tuberkulózy na pobřišnici, adheze, kazeózní ložiska, zánět příměsí. Laparoskopie umožňuje odebrat materiál pro histologické vyšetření, provést chirurgickou korekci následků tuberkulózy genitálií: lýzu adhezí, obnovit průchodnost vejcovodů nebo odstranit přídavky.
  • Morfologický výzkum. Histologie tkání získaných biopsií endometria nebo samostatnou diagnostickou kyretáží s tuberkulózou genitálií odhaluje přítomnost perivaskulárních infiltrátů, tuberkul s projevy kazeózního rozpadu nebo fibrózy ve vzorcích. Cytologická analýza aspirátu z děložní dutiny, cervikální seškrábání odhaluje vícejaderné buňky Pirogov-Langhans.
  • GHA. Rentgenové snímky získané při tuberkulóze genitálií během hysterosalpingografie indikují posun dělohy v důsledku adhezí, přítomnost nitroděložní synechie, vyhlazení a změnu kontur trubiček, kalcifikace ve vaječnících, trubkách, lymfatických uzlinách. Podezření nebo detekce genitální tuberkulózy vyžaduje zapojení odborného ftiziatra.

Léčba tuberkulózy genitálií

Terapie genitální tuberkulózy se provádí ve specializovaných ambulancích, nemocnicích, sanatoriích. Základem medikamentózní léčby tuberkulózy genitálií je chemoterapie s použitím minimálně 3 konkrétních léků. Mezi hlavní léky proti tuberkulóze patří rifampicin, streptomycin, isoniazid, ethambutol, pyrazinamid; používají se také kanamycin, amikacin, ofloxacin atd. Průběh farmakoterapie genitální tuberkulózy trvá 6-24 měsíců.

Pacientům je zobrazena správná výživa, vitaminová terapie, odpočinek, fyzioterapie (fonoforéza hydrokortizonu, elektroforéza, amplipulzní terapie), balneoterapie. V některých případech je nutná korekce menstruačních poruch. V přítomnosti tuboovariálních formací, neúčinnosti léčby proti tuberkulóze, tvorby píštělí a nitroděložních synechií, výrazných jizevnatých procesů v malé pánvi je indikována chirurgická taktika.

Předpověď

Recidivy tuberkulózy genitálií jsou pozorovány u 7% pacientů. Toto onemocnění může být komplikováno adhezivním onemocněním, fistulózními formami tuberkulózy genitálií. Obnova reprodukční funkce je pozorována u 5-7% žen. Řízení těhotenství u pacientů, kteří podstoupili genitální tuberkulózu, je spojeno s rizikem spontánního potratu, předčasného porodu a vývoje hypoxie plodu. U lékových forem tuberkulózy je léčba opožděna.

Prevence

Specifická prevence primární tuberkulózy zahrnuje očkování novorozenců vakcínou BCG, revakcinace dětí a dospívajících, Mantouxova reakce, profylaktická fluorografie, izolace pacientů s aktivními formami. Obecná zdravotní opatření, dobrý odpočinek a výživa jsou opatření nespecifické prevence. Dlouhodobá, pomalá a špatně reagující na obvyklou léčbu zánětu pohlavních orgánů v kombinaci s menstruační dysfunkcí a neplodností vyžadují vyšetření na tuberkulózu pohlavních orgánů.

Články O Zánět Hltanu