Pokyny ESC / ERS 2019 pro diagnostiku a léčbu plicní embolie: přehled změn
Na konci srpna letošního roku byla zveřejněna aktualizovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní embolie (PE) a současně o nich informoval Evropský kardiologický kongres. Uplynulo 5 let od vydání předchozí verze doporučení - během této doby bylo dokončeno několik velkých studií o léčbě plicní embolie, jejichž výsledky se odrážejí v diskutovaném dokumentu.
Diagnostický algoritmus pro PE u pacientů se stabilní hemodynamikou, založený na pravděpodobnostním hodnocení pomocí stupnic, neprošel významnými změnami. V případě nízké nebo střední pravděpodobnosti PE by tedy měla být hodnocena hladina d-dimeru. Pokud však dříve byla prahová hodnota vylučující přítomnost trombózy 500 μg / l, nyní se u pacientů starších 50 let doporučuje použít vzorec: věk x 10 μg / l (třída IIa), stejně jako hodnota korigovaná na klinickou pravděpodobnost PE (třída IIa) : při absenci klinických příznaků PE zahrnutých do Wellsovy stupnice - 1000 μg / l, a v případě 1 nebo více příznaků - 500 μg / l.
Dále se nyní doporučuje funkce pravé komory nebo markery poškození myokardu (troponin nebo natriuretické peptidy) u všech pacientů s potvrzenou plicní embolií s nízkým rizikem na stupnici PESI / sPESI..
U pacientů s nestabilní hemodynamikou a podezřením na PE se diagnostický algoritmus také nezměnil, byla však uvedena jasná definice situací, které jsou považovány za „hemodynamickou nestabilitu“ spojenou s vysoce rizikovou PE. Mezi ně patří:
zástava srdce vyžadující resuscitační opatření;
obstrukční šok (systolický krevní tlak 8% ročně) má plicní embolii spojenou s aktivní rakovinou, antifosfolipidovým syndromem nebo po jedné nebo více plicních emboliích při absenci velkých nebo reverzibilních rizikových faktorů.
U pacientů s rakovinou, s výjimkou pacientů s rakovinou žaludku, lze použít edoxaban a rivaroxaban (třída IIa) k prevenci opakované plicní embolie jako alternativu k nízkomolekulárním heparinům.
Použití přímých perorálních antikoagulancií je však kategoricky kontraindikováno u těhotných žen (třída III).
Klinické hodnocení se nyní doporučuje u všech pacientů s předchozí PE po 3–6 měsících po akutní příhodě (třída I). Toto doporučení je zaměřeno především na identifikaci pacientů s pokročilou chronickou posttromboembolickou plicní hypertenzí. Proto se symptomatickým pacientům s perfuzními defekty během scintigrafie ventilace a perfúze 3 měsíce po PE doporučuje kontaktovat terciární centrum pro další sledování a léčbu (třída I).
Více informací o textu doporučení naleznete na webových stránkách Evropské kardiologické společnosti: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.
1. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, et al. Eur Respir J. 2019. doi: 10.1183 / 13993003.01647-2019.
Plicní embolie
RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2016
obecná informace
Stručný popis
Plicní embolie (PE) - okluze trupu nebo hlavních větví plicní tepny trombem nebo jeho částicemi, tvořená hlavně v žilách dolních končetin, malé pánve, méně často v dutinách pravého srdce a přiváděná průtokem krve do plicní tepny [1].
Poměr kódů ICD-10 a ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kód | název | Kód | název |
| I26 | Plicní embolie | 38,39 | trombektomie, vaskulární rekonstrukční chirurgie |
Datum revize protokolu: 2016.
Uživatelé protokolu: pohotovostní lékaři, praktičtí lékaři, terapeuti, kardiologové, intervenční kardiologové, angiochirurgové, kardiochirurgové, onkologové, ortopedičtí traumatologové, porodník-gynekolog, chemoterapeut, anesteziolog-resuscitátor, lékaři funkční diagnostiky.
Kategorie pacientů: dospělí.
Stupnice úrovně důkazu:
| Třída doporučení | |
| Třída I. | Důkazy a / nebo shoda, že diagnostický postup nebo léčba je účinná a prospěšná. |
| Třída II | Konfliktní údaje a názory na účinnost / přínos léčby |
| Třída II a | Poměr údajů / názorů ve prospěch účinnosti / přínosu léčby |
| Třída II b | Poměr údajů a názorů z hlediska účinnosti / přínosu není dobře stanoven. |
| Třída III | Údaje nebo shoda, že léčba / postup není užitečná, účinná a v některých případech může být dokonce nebezpečná. |
| Úrovně důkazů | |
| Úroveň A | Data odvozená z několika randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz. |
| Úroveň B | Data odvozená z 1. randomizované studie nebo rozsáhlých studií s nejistými výsledky. |
| Úroveň C. | Konsenzus odborníků a / nebo malé nekontrolované studie, retrospektivní studie, registry |
- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby
- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky
Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS
- Profesionální lékaři
- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky
Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS
Klasifikace
Diagnostická klasifikace pro podezření na plicní embolii.
· Vysoké riziko;
Nízké riziko.
Poznámka: a - je definována jako pokles krevního tlaku pod 90 mm Hg. nebo pokles ≥40 mmHg po dobu> 15 minut při absenci nové arytmie, hypovolemie nebo sepse b - na základě očekávané nemocniční úmrtnosti související s PE nebo 30denní úmrtnosti.
Klinická klasifikace závažnosti akutní PE je založena na včasné predikované nemocniční úmrtnosti nebo úmrtnosti do 30 dnů v důsledku základního onemocnění.
· PE s vysokým rizikem;
· PE středního rizika;
· Střední - vysoké riziko;
· Střední - nízké riziko;
PE s nízkým rizikem.
Klasifikace pacientů s akutní PE na základě rizika časné úmrtnosti.
| Riziko úmrtí | Značky rizik | ||||
| Šok, hypotenze | Třída IT TELA IV-V nebo pro IT TELA≥1 (a) | Dysfunkce RV b) | Srdeční biomarkery (c) | ||
| Vysoký | + | (+) (d) | (+) * | (+) (d) | |
| Mezi- ny | vysoký | _ | + | + oba | |
| nízký | - | + | + jeden nebo záporný oba (e) | ||
| Nízký | - | - | Hodnocení v případě potřeby, ale oba markery jsou při analýze negativní (e) | ||
Poznámka: IT PE - index závažnosti PE; RV - pravá komora; WIT PE - zjednodušený index závažnosti PE, a-IT PE stupně závažnosti III-V mají riziko střední až velmi vysoké 30denní úmrtnosti; WHIT PELLA ≥ 1 bod (body) naznačuje vysoké 30denní riziko úmrtí.
B - echokardiografická kritéria pro dysfunkci RV: dilatace RV a / nebo zvýšení poměru end-diastolických průměrů RV-LV (podle mnoha studií se uvažuje prahová hladina = 0,9 nebo 1,0); hypokineze volné stěny slinivky břišní; zvýšení maximální rychlosti trikuspidální regurgitace; nebo kombinace výše uvedených změn. Při angiografii pomocí počítačové tomografie (CT) (se čtyřkomorovým obrazem srdce) se za dysfunkci RV považuje zvýšení indexu end-diastolického průměru RV / LV (levé komory) (prahová hodnota 0,9 nebo 1,0)..
C - markery poškození myokardu (zvýšená plazmatická koncentrace srdečních troponinů I nebo T) nebo srdeční selhání v důsledku dysfunkce pravé komory (zvýšená plazmatická koncentrace natriuretického peptidu v mozku)
D - není nutné číst IT PE nebo WIT PE a provádět laboratorní testy u pacientů s hypotenzí nebo šokem
· E - pacienti s IT PE I - II tříd nebo WIT PE 0, ale se zvýšením hladin srdečních biomarkerů nebo známek dysfunkce RV podle zobrazovacích metod by měli být klasifikováni jako střední, ale s nízkým rizikem. To platí v situacích, kdy jsou k dispozici výsledky zobrazování nebo biomarkerů pro výpočet indexu klinické závažnosti PE..
Klasifikace závažnosti PE.
Posouzení závažnosti PE je důležitou složkou pro stanovení prognózy pacientů s akutní PE. Existují základní a zjednodušené verze hodnocení indexu závažnosti PE.
Původní a zjednodušená verze indexu závažnosti PE
| Parametry | Originální verze | Zjednodušená verze | ||
| Věk, roky | Věk, roky | 1 bod (pokud je věk> 80 let) | ||
| Mužské pohlaví | +10 bodů | - | ||
| Rakovina | +30 bodů | 1 bod | ||
| Chronické srdeční selhání | +10 bodů | 1 bod | ||
| Chronické onemocnění plic | +10 bodů | |||
| Pulz ≥ 110 tepů za minutu | +20 bodů | 1 bod | ||
| Systolický krevní tlak | +30 bodů | 1 bod | ||
| Dýchací frekvence ≥ 30 / min | +20 bodů | - | ||
| Teplota | +20 bodů | - | ||
| Změna duševního stavu | +60 kreditů | - | ||
| Arteriální saturace kyslíkem | +20 bodů | 1 bod | ||
| Prohlášení o riziku (a) | ||||
| Třída I: ≤ 65 bodů Velmi nízké 30denní riziko úmrtí (0–1,6%); Třída II: ≤ 66-85 bodů nízké riziko úmrtí (1,7 - 3,5%) Třída III: 86–105 bodů mírné riziko úmrtí (3,2–7,1%) Třída IV, 106-125 bodů vysoké riziko úmrtí (4 - 11,4%) Třída - V> 125 bodů velmi vysoké riziko úmrtí (10–24,5%) | 0 bodů = 30denní riziko úmrtí 1% (95% CI 0,0% -2,1%) | |||
> 1 bod = 30denní riziko úmrtnosti 10,9% (95% CI 8,5% - 13,2%)
(a) IT PE - index závažnosti PE se stanoví na základě celkového skóre.
Diagnostika (ambulance)
DIAGNOSTIKA NA AMBULATORNÍ ÚROVNI
Diagnostická kritéria.
Stížnosti:
Na dušnost, tachykardii, kašel, bolest na hrudi nebo bolest na hrudi, horečku, hemoptýzu a synkopu.
Anamnéza:
Anamnéza úrazů za poslední 1-3 měsíce, chirurgické zákroky, artroplastika, prodloužený odpočinek na lůžku na pozadí zlomeniny dolních končetin, poranění míchy, revmatoidní artritida, CHOPN, CHF a onkologická onemocnění (leukémie, rakovina plic, gastrointestinální nádory) střevní trakt, pankreas a rakovina mozku), nedávno zavedené centrální žilní katétry a těhotenství, zejména po oplodnění in vitro, perorální antikoncepci nebo hormonální substituční terapii, transfuzi krve a krevních složek.
NB! Postdiagnostická pravděpodobnost PE závisí nejen na výsledcích diagnostických studií, ale také na výsledcích předběžných přediagnostických stupnic pravděpodobnosti, které jsou klíčovým krokem v diagnostice v celém algoritmu pro potvrzení PE..
Stupnice klinické pravděpodobnosti pro PE.
| Wellsovo kritérium | Klinické řešení | |
| Originální verze | Zjednodušená verze | |
| Historie DVT a PE | 1.5 | 1 |
| Srdeční frekvence ≥ 100 tepů za minutu | 1.5 | 1 |
| Nedávná operace / imobilizace během posledních 4 týdnů | 1.5 | 1 |
| Hemoptýza | 1 | 1 |
| Aktivní rakovina | 1 | 1 |
| Klinické příznaky HŽT | 3 | 1 |
| Alternativní diagnóza je nepravděpodobná | 3 | 1 |
| Klinická pravděpodobnost | - | - |
| Tříúrovňový stupeň | - | - |
| Nízký | 0-1 | N / A |
| středně pokročilí | 2-6 | N / A |
| Vysoký | ≥7 | N / A |
| Dvouúrovňový stupeň | ||
| PE je nepravděpodobné | 0-4 | 0-1 |
| TELA je pravděpodobná | > 5 | > 2 |
| Revidovaná stupnice Genova | Originální verze | Zjednodušená verze |
| Historie DVT a PE | 3 | 1 |
| Srdeční frekvence 75-94 za minutu Srdeční frekvence ≥95 / min | 3 Pět | 1 2 |
| Operace nebo zlomenina během měsíce | 2 | 1 |
| Hemoptýza | 2 | 1 |
| Aktivní rakovina | 2 | 1 |
| Bolest v jedné noze | 3 | 1 |
| N / C hluboká bolest žíly při palpaci a asymetrický edém | 4 | 1 |
| Věk> 65 let | 1 | 1 |
| Klinická pravděpodobnost | ||
| Tříúrovňový stupeň | ||
| Nízký | 0-3 | 0-1 |
| středně pokročilí | 4-10 | 2-4 |
| Vysoký | ≥11 | ≥5 |
| Dvouúrovňový stupeň | ||
| PE je nepravděpodobné | 0-5 | 0-2 |
| TELA je pravděpodobná | ≥6 | ≥3 |
Laboratorní výzkum:
· Citlivý test „D-dimer“ - marker akutní trombózy v důsledku aktivace koagulační kaskády a fibrinolýzy.
Vyšetření:
Je nutné dodržovat diagnostickou strategii s určením klinické pravděpodobnosti PE (viz výše) pomocí validovaných stupnic kvůli nízké specificitě klinického obrazu.
NB! věnujte pozornost stupni cyanózy kůže, asymetrickému edému dolních končetin, závažnosti dušnosti při dechové frekvenci za minutu, srdeční frekvenci a krevní tlak.
Instrumentální výzkum:
· Kompresní ultrazvukové vyšetření žil končetin - známky proximálního trombu u pacientů s vysokou pravděpodobností PE (umožňuje okamžitě zahájit antikoagulační terapii);
Transthorakální echokardiografie - dilatace RV a / nebo zvýšení poměru end-diastolických průměrů RV / LV (uvažuje se prahová hodnota = 0,9 nebo 1,0), hypokinéza volné stěny RV, zvýšení maximální rychlosti trikuspidální regurgitace, hladina TAPSE, přítomnost trombu v dutině pravé komory.
NB! V případě trombózy proximálních žil podle CUSI u pacientů s podezřením na PE lze diagnózu PE potvrdit bez přítomnosti MDCG.
NB! Je třeba si uvědomit, že diagnostický přístup k podezření na PE se může lišit v závislosti na dostupnosti konkrétních testů a zkušenostech specialistů ve zdravotnických zařízeních..
.
Diagnostický algoritmus:
Obrázek - 1. Algoritmus akcí v případě podezření na PE s nízkým rizikem (bez šoku a hypotenze).
NB! Krabice obsahuje seznam nezbytných diagnostických opatření v ambulantní fázi. Metody průzkumu pod rámečkem odkazují na stacionární fázi.
Pozn!
A - K posouzení klinické pravděpodobnosti lze použít dvě alternativní schémata: třístupňové schéma klinické pravděpodobnosti (vysoké, střední a nízké). Dvouúrovňové schéma (PE je nepravděpodobné nebo PE je možné). Při použití středně citlivých metod pro stanovení D-dimeru je nutné omezit stanovení D-dimeru u pacientů s nízkou pravděpodobností nebo v kategorii pacientů, u nichž je PE nemožná..
U pacientů se střední pravděpodobností PE by mělo být použito vysoce citlivé metody pro stanovení D-dimeru. Stanovení D-dimeru by mělo být omezeno v případě podezření na plicní embolii u hospitalizovaných pacientů.
b - Léčba - použití antikoagulační terapie pro PE.
c - MDCT angiografie je považována za diagnostickou při zobrazování segmentových nebo proximálnějších trombů.
d - V případě negativních výsledků CT angiografie je nutné další vyšetření a je vhodné odložit specifickou léčbu PE.
| Doporučení [2] | Třída | Úroveň |
| CUZI žil dolních končetin | ||
| CUSI žil dolních končetin pro diagnostiku HŽT by měla být prováděna selektivně u pacientů s podezřením na plicní embolii, aby se vyloučila potřeba dalších zobrazovacích vyšetření v případě pozitivního výsledku | IIb | B |
| Za přítomnosti trombózy proximálních hlubokých žil podle údajů CUSI u pacientů s klinickým podezřením na PE je diagnóza PE potvrzena | Já | B |
| Pokud existuje pouze distální DVT, na základě QUS, jsou nutná další vyšetření k potvrzení PE | IIa | B |
a - Pouze pokud mají zkušenosti a dostupné zdroje instituce
Diagnostika (sanitka)
DIAGNOSTIKA VE FÁZI NOUZOVÉ NOUZE
Diagnostická opatření:
EKG;
· Monitorování hladiny krevního tlaku, srdeční frekvence;
Pulzní oxymetrie - odráží stav procesů přenosu kyslíku na úrovni alveolární-kapilární membrány.
Diagnostika (nemocnice)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI
Diagnostická kritéria na lůžkové úrovni - viz ambulantní úroveň
NB! Hladina „D-dimeru“ pod 500 µg / l prakticky vylučuje PE. Je nutné zdůraznit nízkou specificitu „D-dimeru“ pro žilní tromboembolismus. Jeho hladina stoupá při infarktu myokardu, pneumonii, maligních nádorech, sepse, po operacích a při některých dalších onemocněních a stavech. Zvýšení koncentrace „D-dimeru“ v krevní plazmě (více než 500 μg / l) proto vyžaduje další diferenciální diagnostické vyhledávání.
NB! stanovení plazmatického „D-dimeru“ nejlépe vysoce citlivými ambulantními a pohotovostními testy u pacientů s nízkou nebo střední klinickou pravděpodobností nebo nepravděpodobnou PE.
NB! měření „D-dimeru“ se nedoporučuje u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností, protože normální výsledky jsou nespolehlivé, aby se vyloučila přítomnost PE, a to i při vysoce citlivé metodě.
NB! identifikace markerů poškození myokardu (srdeční troponiny I nebo T), mozkový natriuretický peptid (BNP) je nezbytný jak pro hodnocení indexu závažnosti PE, tak pro stanovení nejbližší klinické prognózy.
Instrumentální výzkum.
· Kompresní ultrazvukové vyšetření žil končetin - známky proximálního trombu u pacientů s vysokou pravděpodobností PE (umožňuje okamžitě zahájit antikoagulační terapii);
Transthorakální echokardiografie - dilatace RV a / nebo zvýšení poměru end-diastolických průměrů RV / LV (uvažuje se prahová hodnota = 0,9 nebo 1,0), hypokinéza volné stěny RV, zvýšení maximální rychlosti trikuspidální regurgitace, hladina TAPSE, přítomnost trombu v dutině pravé komory;
· Transesofageální echokardiografie - vizualizace trombu v trupu a hlavních větvích plicních tepen;
· Multidetektorová počítačová tomografická angiografie - vizualizace proximálních plicních trombů na segmentovou úroveň;
· Ventilační a perfuzní scintigrafie - přítomnost defektu (snížení nebo ukončení perfúze) v jednom nebo více plicních segmentech;
Plicní angiografie - defekt plnění tepny viditelný alespoň ve dvou projekcích.
Nepřímé příznaky zahrnují:
• náhlý zlom větve plicní tepny;
· Snížení nebo absence vaskularizace jednoho nebo více plicních segmentů;
· Zpomalení arteriální fáze kontrastu; ostré zúžení a klikatost okrajových větví.
NB! Náhodná diagnóza PE u asymptomatických pacientů na CT je nejčastějším problémem a nachází se u 1–2% z celkového počtu MDCT hrudníku. Nejčastěji jsou takové údaje detekovány u pacientů s rakovinou, u pacientů s paroxysmální fibrilací síní, srdečním selháním.
NB! Plicní angiografie je nutná pouze v případě nesouladu mezi klinickými údaji a výsledky neinvazivních zobrazovacích metod
| Doporučení [2] | Třída | Úroveň |
| MDCT angiografie | ||
| Normální MDCT angiografie vylučuje PE u pacientů s nízkou a střední klinickou pravděpodobností a PE je nepravděpodobná | Já | A |
| Normální data CT CT angiografie spolehlivě vylučují přítomnost PE u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností nebo u pacientů, kteří mohou mít PE. | IIa | B |
| Vizualizace segmentového nebo proximálnějšího trombu na MDCT angiografii potvrzuje přítomnost PE | Já | B |
| Je možné zvážit další testování k potvrzení PE v případech izolované trombózy subsegmentální tepny | IIb | C |
| I / P scintigrafie (a) | ||
| Normální plicní perfuzní skeny vylučují PE | Já | A |
| Obrázek s vysokou pravděpodobností PE na I / P skenování potvrzuje diagnózu PE | IIa | B |
| Absence diagnostických změn v scintigrafii I / P umožňuje vyloučit PE při absenci proximální trombózy podle QUS u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností nebo PE je nepravděpodobné | IIa | B |
Diagnostický algoritmus:
NB! Pokud existuje podezření na nízkorizikovou PE u hospitalizovaného pacienta, měl by být zcela dodržen algoritmus 9.2..
Obrázek - 2. Algoritmus akcí v případě podezření na vysoce rizikovou PE se šokem a hypotenzí
Poznámka: a - případy, kdy je stav pacienta závažný, což umožňuje provádět diagnostické studie pouze u lůžka pacienta
b - transtorakální echokardiografie, kromě pankreatické dysfunkce, dokáže diagnostikovat tromby v srdeční dutině, pomocí transesofageální echokardiografie lze vizualizovat tromby v trupu a hlavních větvích plicních tepen, bilaterální CUSI umožňuje potvrzení DVT a pomáhá při rozhodování na intenzivním oddělení
c - trombolýza; alternativně chirurgická embolektomie nebo katétrem naváděná terapie.
NB! Algoritmus akcí v případě podezření na PE s nízkým rizikem (bez šoku a hypotenze) - viz odstavec 9 pododstavec 9.2.
Seznam hlavních diagnostických opatření:
· Transthorakální echokardiografie;
· Transesofageální echokardiografie;
Multidetektorová počítačová tomografická angiografie.
Seznam dalších diagnostických opatření:
EKG - klasické příznaky PE na EKG jsou - SI, QIII a TIII (McGinn-Whiteův syndrom), náhlá blokáda pravé větve svazku (úplná, neúplná), P - pulmonale, rightogram, elevace ST (III, aVF, aVR a V1 - V3);
RTG plic - expanze pravého okraje srdce, vyboulení plicního kužele podél levého obrysu srdečního stínu, expanze stínu horní duté žíly, vysoké a neaktivní postavení kopule bránice, infiltráty plicní tkáně, diskrétní atelektáza, vyčerpání plicního vzoru (příznak Westermark);
Pulzní oxymetrie - odráží stav procesů přenosu kyslíku na úrovni alveolární-kapilární membrány a potřebu kyslíkové terapie.
Diferenciální diagnostika
| Diagnóza | Odůvodnění diferenciální diagnostiky | Průzkumy | Kritéria pro vyloučení diagnózy |
| akutní infarkt myokardu | Náhlá rostoucí dušnost připomínající astmatickou variantu AMI Bolestivý syndrom na hrudi, připomínající kliniku AMI s infarktovými změnami na EKG typu QIII a SI | · Posouzení pravděpodobnosti PE podle stupnic Wellse a Genovy; EKG; · RTG plic; EchoCG; K-ultrazvuk žil n / a; · MDCT; · "D-dimer", troponin. | EKG údaje charakteristické pro AMI ST ST Přítomnost trombu v dutině pravé komory, expanze dutiny pravé komory, dynamika hladiny tlaku v PA indikuje plicní embolii PE data malých a velkých poboček s MDCT CAG: přítomnost krevní sraženiny v lumen koronární arterie |
| Zápal plic Diferenciální diagnostika je často nutná, když je trombus umístěn v segmentových a subsegmentálních tepnách | Zvyšující se dušnost | · Posouzení pravděpodobnosti PE; EKG; · Rentgenové paprsky světla; EchoCG. K-ultrazvuk žil n / a; · MDCT; D-dimer, troponin | Rentgenová data charakteristická pro zápal plic Nízká pravděpodobnost PE na vahách Nedostatek změn v pravém srdci EchoCG Negativní výsledky D-dimeru |
| Dekompenzace srdečního selhání často vyžaduje diferenciální diagnostiku, když je trombus lokalizován v segmentových a subsegmentálních tepnách | Zvyšující se dušnost, připomínající záchvat srdečního astmatu | · Posouzení pravděpodobnosti PE; EKG; · Rentgenové paprsky světla; EchoCG; K-ultrazvuk žil n / a; · MDCT; D-dimer, troponin | EKG známky MI Nízká pravděpodobnost PE na vahách Absence změn v pravém srdci echokardiografií Negativní výsledky „D-dimeru“ Negativní výsledky MDCT |
Léčba
Přípravky (účinné látky) používané při léčbě
| Altepláza |
| Apixaban |
| Warfarin |
| Heparin |
| Dabigatran etexilát |
| Dobutamin |
| Levosimendan |
| Nadroparin |
| Chlorid sodný |
| Noradrenalinu |
| Rivaroxaban |
| Sulodexid (Sulodexid) |
| Sodná sůl fondaparinuxu |
| Enoxaparin sodný |
| Adrenalin |
Léčba (ambulance)
OŠETŘENÍ NA AMBULATORNÍ ÚROVNI
Taktika léčby: výběr taktiky léčby závisí na stupni rizika PE (nízké, střední a vysoké) a závažnosti PE (viz níže v části o ústavní léčbě).
Indikace pro odbornou konzultaci:
· Konzultace s kardiologem - k ověření vysoké pravděpodobnosti diagnózy PE a odeslání do nemocnice;
Preventivní opatření:
· Prevence hluboké žilní trombózy pomocí schválených schémat, zejména u pacientů s vysokým rizikem rozvoje hluboké žilní trombózy, dlouhodobých pacientů s těžkými terapeutickými onemocněními CHF, po cévní mozkové příhodě, s revmatoidní artritidou, po těžkých chirurgických zákrocích včetně traumatologických, ortopedických, onkologických operací, u pacientů podstupujících chemoterapii. V tomto případě by měla být antikoagulancia použita po posouzení rizika krvácení a přínosů prevence;
· Dodržování délky léčby DVT antikoagulancii;
· V případě provokované HŽT by antikoagulační léčba měla trvat nejméně 3 měsíce (antagonisté vitaminu K, NOAC);
· V případě nevyprovokované HŽT, zejména u mužů, a u pacientů se zvýšenými hladinami D-dimeru by minimální délka antikoagulační léčby měla být 3 měsíce. Tito pacienti však vyžadují delší antikoagulační léčbu VKA a NOAC..
U pacientů s vysokým rizikem krvácení, zejména u starších osob, u mladých lidí, kteří odmítají ukončit sportovní aktivitu, je nutné zvážit použití lipasemických jednotek Sulodexide 500 až 2 r denně.
Monitorování pacientů:
Pošlete pacienta do nemocnice, abyste potvrdili diagnózu a posoudili závažnost PE a výběr antikoagulační léčby
Ukazatele účinnosti léčby:
· Minimální doba trvání antikoagulační léčby je až 3 měsíce;
· Normalizace indikátorů pravého srdce;
· Absence posttrombotického syndromu;
· Nedostatek rozvoje chronické posttrombotické plicní hypertenze;
Absence krvácení, doba strávená pacientem v terapeutické oblasti v případě použití AVK.
Ošetření (sanitka)
NOUZOVÉ OŠETŘENÍ
Léčba drogami:
· Oxygenoterapie s nasycením kyslíkem méně než 95%;
· UFH jednou intravenózně pouze u pacientů se středním a vysokým rizikem v době ověření diagnózy v dávce 80 IU na kg tělesné hmotnosti jednou a poté podle úrovně APTT v nemocnici;
U pacientů s nízkým srdečním indexem při normální hladině krevního tlaku je možné použít dobutamin 5-20 μg / kg za minutu;
U pacientů s významným poklesem krevního tlaku (systolický krevní tlak
Léčba (nemocnice)
STACIONÁRNÍ OŠETŘENÍ
Taktika léčby
U vysoce rizikových a středně rizikových pacientů je nutná trombolytická léčba. Pokud je trombolytická léčba neúčinná, je nutná trombolytická léčba zaměřená na katétr nebo chirurgická plicní embolektomie. Pacienti se středním a nízkým rizikem vyžadují antikoagulační léčbu. Je nutné provádět symptomatickou terapii v závislosti na úrovni nasycení kyslíkem, krevního tlaku.
Doporučení v akutním období léčby PE šokem a hypotenzí (vysoké riziko) [2]
| Doporučení | Třída | Úroveň |
| Doporučuje se bez prodlení zahájit intravenózní antikoagulační léčbu UFH u vysoce rizikových pacientů s PE | Já | C |
| Doporučuje se trombolytická léčba | Já | B |
| Chirurgická plicní embolektomie se doporučuje u pacientů, u nichž je trombolytická léčba kontraindikována nebo v případě selhání nebo nedostatečného účinku (a) | Já | C |
| V případě kontraindikací pro použití trombolytické léčby v plné dávce nebo v případě selhání léčby je nutné diskutovat o možnosti perkutánní katétrové léčby jako alternativy k chirurgické embolektomii. | IIa | A |
a - Pouze pokud mají zkušenosti a dostupné zdroje instituce.
Léčba drogami
Doporučení v akutním období léčby PE bez šoku a hypotenze (střední a nízké riziko) [2].
| Doporučení | Třída | Úroveň | |
| Antikoagulační léčba: kombinace parenterální terapie s VKA | |||
| Doporučuje se bezodkladně zahájit parenterální antikoagulační terapii u pacientů s vysokou a střední pravděpodobností PE během vyšetřovacího procesu k stanovení diagnózy | Já | C | |
| U většiny pacientů se doporučuje použití LMWH nebo Fondaparinuxu jako parenterální antikoagulační léčby v akutní fázi | Já | A | |
| Souběžně s parenterálními antikoagulancii se doporučuje používat AVK s cílovou úrovní INR 2,5 (v rozmezí od 2 do 3) | Já | V | |
| Antikoagulační léčba: Nová perorální antikoagulancia (NOAC) | |||
| Jako alternativa ke kombinované parenterální antikoagulační terapii s VKA se doporučuje léčba rivaroxabanem (15 mg 2krát denně po dobu 3 týdnů, poté 20 mg 1krát denně) | Já | V | |
| Jako alternativa ke kombinované parenterální antikoagulační terapii s VKA se doporučuje léčba apixabanem (10 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů, poté 5 mg dvakrát denně) | Já | V | |
| Jako alternativní terapii pro VKA se doporučuje užívat dabigatran 150 mg dvakrát denně nebo 110 mg dvakrát denně u pacientů ve věku ≥ 80 let nebo se současnou léčbou verapamilem po akutním období parenterální antikoagulační léčby | Já | B | |
| Novější perorální antikoagulancia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) se nedoporučují u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (a) | III | A | |
| Reperfuzní terapie (b) | |||
| Rutinní použití primární systémové trombolýzy se nedoporučuje u pacientů bez šoku nebo hypotenze | III | V | |
| Pečlivé sledování pacientů se středně vysokým rizikem PE se doporučuje pro včasnou detekci hemodynamické dekompenzace a včasné zahájení „záchranné“ reperfuzní terapie | Já | V | |
| Trombolytická léčba by měla být zvážena a použita pro středně vysoké riziko PE a klinické příznaky hemodynamické dekompenzace | IIa | B | |
a- Clearance kreatininu ≤30 ml / min pro rivaroxaban, dabigatran a ≤25 ml / min pro apixaban.
b- s náležitými odbornými znalostmi a přiměřenými zdroji v instituci.
Schválené režimy trombolytické terapie
| Altepláza (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) | 100 mg za 2 hodiny; nebo |
| 0,6 mg / kg po dobu 15 minut (maximální dávka 50 mg) |
Kontraindikace trombolytické léčby
Absolutní kontraindikace:
· Hemoragická cévní mozková příhoda nebo cévní mozková příhoda neznámého původu podle předpisu;
· Ischemická cévní mozková příhoda za posledních 6 měsíců;
· Poškození nebo novotvar centrálního nervového systému;
· Nedávné závažné (mnohočetné) trauma / chirurgický zákrok / zranění během posledních 3 týdnů;
· Gastrointestinální krvácení během posledního měsíce;
Stávající známé riziko krvácení.
Relativní kontraindikace
· Přechodný ischemický záchvat za posledních 6 měsíců;
· Užívání perorálních antikoagulancií;
· Těhotenství nebo časné období po porodu (během prvního týdne po porodu);
Postpunkční stav (v oblasti nepřístupné pro následnou kompresi);
· Propíchnutí orgánu, který není přístupný pro kompresi;
· Traumatická resuscitace;
Refrakterní arteriální hypertenze (systolický krevní tlak> 180 mm Hg);
· Progresivní onemocnění jater;
· Infekční endokarditida;
Aktivní peptický vřed.
NB! absolutní rizika lze klasifikovat jako relativní u vysoce rizikových pacientů s život ohrožujícím plicním tromboemolem.
Seznam základních léků:
| Mezinárodní nechráněný název | Jedna dávka léků | Interval |
| Hlavní | ||
| Fibrinolytické látky | ||
| Altepláza (výhodná kvůli specifičnosti molekuly na fibrin). |
| 100mg |
LMWH nebo Fondaparinux plus Warfarin
171 IU / kg
Jednou denně (a)
1,5 mg / kg (A)
Jednou denně (a)
Všechny režimy LMWH se aplikují subkutánně.
a - U pacientek během těhotenství je možná jedna injekce LMWH (enoxaparin, nadroparin).
b - AVK, Fondaparinux a NOAC jsou kontraindikovány pro léčbu PE během těhotenství.
Seznam dalších léků:
Norepinefrin 2 mg 1 ml;
Adrenalin 0,1% 1 ml;
Dobutamin 250 mg / 50 ml a / nebo dopamin 50 mg nebo 200 mg 5 ml;
Lipasemická jednotka Sulodexide 500;
Levosimendan 0,25% 5 a 10 ml;
· chlorid sodný.
Algoritmus akcí v případě nouze.
Obrázek - 2. Algoritmus akcí v případě nouze v případě podezření na plicní embolii.
Poznámka:
a - Detekce dysfunkce RV podle echokardiografie nebo CT nálezů provedených v procesu stanovení diagnózy PE naznačuje nárůst RV (poměr RV / LV s poměrem ≥ 0,9); stanovení hladiny srdečních troponinů by mělo být provedeno ve všech případech, kromě případů, kdy primární reperfúze není léčbou, například v důsledku závažné komorbidity nebo omezené délky života pacienta.
b - Markery poškození myokardu (např. zvýšené hladiny troponinu I nebo T v plazmě) nebo indikátory srdečního selhání v důsledku dysfunkce pravé komory (zvýšený natriuretický peptid v síni). Pokud byly laboratorní testy na srdeční biomarkery provedeny v době počátečního diagnostického vyšetření (například na jednotce bolesti na hrudi) a byly pozitivní, měla by být echokardiografie vyhodnocena pro funkci RV nebo velikost RV by měla být na CT.
c - Pacienti s IT PE I-II nebo WIT PE = 0 se zvýšením hladiny srdečních biomarkerů nebo se známkami dysfunkce RV podle zobrazovacích metod by měli být také klasifikováni jako pacienti s kategorií s nízkým rizikem. To se může vztahovat na situace, ve kterých jsou výsledky zobrazovacích testů nebo biomarkerů známy před výpočtem indexu klinické závažnosti. Tito pacienti pravděpodobně nejsou kandidáty na ambulantní léčbu..
d - Trombolýza je indikována, když se objeví klinické příznaky hemodynamické dekompenzace; chirurgická plicní embolektomie nebo perkutánní katétrem vedená léčba může být považována za alternativní léčbu k systémové trombolýze, zvláště pokud je vysoké riziko krvácení.
e - Monitorování pacientů s potvrzenou plicní embolií a pozitivním výsledkem troponinu je nezbytné i při absenci známek dysfunkce RV na echokardiografii a CT.
f - Zjednodušená verze IT PE dosud nebyla potvrzena v prospektivních ambulantních studiích. Ukazatele jiné než IT PE byly použity v kritériích pro zařazení do dvou nerandomizovaných studií pouze s homogenní skupinou pacientů..
| Doporučení | Třída | Úroveň |
| Chirurgická plicní embolektomie může být považována za středně vysoké riziko u pacientů s možným vysokým rizikem krvácení během trombolytické léčby (a) | IIb | Z |
| Pokud existuje vysoké riziko krvácení během trombolytické léčby u pacientů se středním, ale vysokým rizikem, je nutné diskutovat o možnosti katetrizované léčby (a) | IIb | B |
a - Pouze pokud mají zkušenosti a dostupné zdroje instituce
Neléková léčba:
Dieta - tabulka číslo 10. Režim - 1,2
Chirurgický zákrok:
Chirurgická embolektomie z LA:
Indikace pro operaci:
· Absolutní kontraindikace TLT;
· Neúčinnost TLT;
Intrakardiální trombus s otevřeným oválným okénkem.
Embolektomie katétru z LA:
Indikace pro operaci:
· Absolutní kontraindikace TLT;
Neúčinnost TLT.
Další ošetření:
· Kyslíková terapie s menší saturací kyslíkem;
Instalace žilních filtrů pro plicní embolii.
| Doporučení | Třída | Úroveň |
| O implantaci filtrů IVC je třeba uvažovat, pouze pokud je antikoagulační léčba absolutně kontraindikována. | IIa | Z |
| U pacientů s rekurentní plicní embolií je třeba zvážit použití IVC filtrů navzdory terapeutické úrovni antikoagulační léčby | IIa | Z |
| Rutinní použití filtru cava pro PE se nedoporučuje | III | B |
Indikace pro odbornou konzultaci:
· Konzultace s intervenčním kardiologem pro katolickou trombolýzu;
Konzultace kardiochirurga k provedení chirurgické tromboemboektomie z plicních tepen.
Indikace pro přesun na jednotku intenzivní péče a jednotku intenzivní péče:
PE s vysokým rizikem a závažností PE třídy IV a V..
Ukazatele účinnosti léčby:
· Počet úspěšných TLT ve vysoce rizikové PE;
Klinické zlepšení (úleva od bolestivého syndromu, známky selhání pravé komory, stabilizace hemodynamických parametrů, parametry EKG a EchoCG).
Další řízení:
| Doporučení | Třída | Úroveň |
| Včasné propuštění a ambulantní léčba | ||
| Pacienti s nízkým rizikem s akutní PE mohou být propuštěni dříve, ale s pokračující antikoagulační léčbou ambulantně. V tomto případě je nutné zajistit správný ambulantní dohled s adekvátní antikoagulační léčbou. | IIa | V |
Hospitalizace
Indikace pro plánovanou hospitalizaci: č
Indikace pro pohotovostní hospitalizaci:
Všichni pacienti s podezřením na PE, bez ohledu na stupeň rizika
Informace
Zdroje a literatura
- Zápis ze zasedání Smíšené komise pro kvalitu zdravotnických služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2016
- 1) Andreozzi G., Bignaminin A., Davi G a kol. Sulodexid pro prevenci rekurentního venózního tromboembolismu: Studie SURVET: Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Circulation 2015; 132: 1891-1897, doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.115.016930. 2) Pokyny ESC o diagnostice a léčbě akutní plicní embolie z roku 2014. Eur Heart J (2014) 35.3033-3080 doi: 10, 1093 / eurheartj / ehu283 3) 2014 European Society of Cardiology Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie. Terapeutický bulletin č. 2, 2015.
Informace
| AVK | - | antagonista vitaminu K. |
| OK | - | akutní koronární syndrom |
| APTT | - | aktivovaný parciální tromboplastinový čas |
| UVM | - | tepů za minutu |
| MNP | - | mozkový natriuretický peptid |
| PEKLO | - | arteriální tlak |
| SV | - | Srdeční výdej |
| CT vyšetření | - | počítačová tomografie / tomogram |
| HTELG | - | chronická tromboembolická plicní hypertenze |
| KUZI | - | kompresní žilní ultrasonografie |
| DVT | - | hluboká žilní trombóza |
| EOK | - | Evropská kardiologická společnost |
| INR | - | Mezinárodní normalizovaný poměr |
| NPV | - | dolní dutou žílu |
| NMH | - | nízkomolekulární hepariny |
| LV | - | levá komora, levá komora |
| MDCT | - | multidetektorová počítačová tomografie (angiografie) |
| MRA | - | magnetická rezonanční angiografie |
| PLA | - | nová perorální antikoagulancia nezávislá na vitaminu K. |
| NT MNPN | - | proterminální prominus natriuretický peptid |
| LAS | - | plicní arteriální hypertenze |
| TLT | - | trombolytická léčba |
| TELA | - | plicní embolie |
| ZÁVĚTŘÍ | - | plicní endoarteriektomie |
| IT TELA | - | Index závažnosti PE |
| LH | - | Plicní Hypertenze |
| rtAP - | - | rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu |
| Slinivka břišní | - | pravá komora, pravá komora |
| UD za min | - | tepů za minutu |
| WHIT TELA | - | zjednodušený index závažnosti PE |
| TAPSE | - | systolická exkurze trikuspidálního mezikruží |
| DVT | - | hluboká žilní trombóza |
| TEE | - | transesofageální echokardiografie |
| TC | - | trikuspidální ventil |
| NFG | - | nefrakcionovaný heparin |
| V / P | - | Scintigrafie ventilace / perfúze |
| WTE | - | žilní tromboembolismus |
| SCF | - | rychlost glomerulární filtrace |
| CHOPN | - | chronická obstrukční plicní nemoc |
| CHF | - | chronické srdeční selhání |
| AMI | - | akutní infarkt myokardu |
| KAG | - | koronární angiografie |
Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
| CELÉ JMÉNO. | Pozice, místo výkonu práce, akademický titul | Podpis |
| Sugraliev Akhmetzhan Begalievich | Kandidát lékařských věd, člen pracovní skupiny pro trombózu EOK, člen ACC, trombocardiolog, angiolog Ústředního klinického centra pro klinickou nemocnici MC UDP RK. | |
| Abseitova Saule Raimbekovna | Doktor lékařských věd, profesor, JSC „National Scientific Medical Center“ Hlavní výzkumný pracovník Oddělení inovativních technologií v kardiologii a kardiochirurgii, hlavní nezávislý kardiolog Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán. | |
| Kalieva Sholpan Sabataevna | Kandidát lékařských věd, republikánský státní podnik na RK "Karaganda State Medical University", vedoucí oddělení klinické farmakologie a medicíny založené na důkazech, hlavní nezávislý klinický farmakolog ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Kazašské republiky. |
Střet zájmů: žádný.
Podmínky pro revizi protokolu: revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.
Seznam recenzentů:
1) Artykbaev Zhanibek Tokenovich - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí kurzu anesteziologie a reanimatologie republikánského státního podniku na RK „Vědeckovýzkumný ústav kardiologie a vnitřních nemocí“ MHSD RK.