Hlavní Sputum

Plicní embolie (PE) - příčiny, diagnostika, léčba

Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí by měla být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!

Koncept plicní embolie

Výskyt a úmrtnost na plicní embolii

Dnes je plicní embolie považována za komplikaci některých somatických onemocnění, pooperačních a poporodních stavů. Úmrtnost na tuto závažnou komplikaci je velmi vysoká a řadí se na třetí místo mezi nejčastější příčiny úmrtí v populaci, což vede ke vzniku prvních dvou pozic kardiovaskulárním a onkologickým patologiím.

V současné době jsou případy plicní embolie častější v následujících případech:

  • na pozadí těžké patologie;
  • v důsledku složitého chirurgického zákroku;
  • po úrazu.

Plicní embolie je patologie s extrémně závažným průběhem, velkým počtem heterogenních příznaků, vysokým rizikem úmrtí pacienta a obtížnou včasnou diagnostikou. Data pitvy (pitva po smrti) ukázala, že plicní embolie nebyla okamžitě diagnostikována u 50-80% lidí, kteří z tohoto důvodu zemřeli. Vzhledem k tomu, že plicní embolie probíhá rychle, je zřejmé, že je důležité rychle a správně diagnostikovat a v důsledku toho zajistit adekvátní léčbu, která může zachránit život člověka. Pokud nebyla diagnostikována plicní embolie, je úmrtnost v důsledku nedostatečné léčby přibližně 40–50% pacientů. Úmrtnost u pacientů s plicní embolií, kteří dostávají včas adekvátní léčbu, je pouze 10%.

Důvody pro rozvoj plicní embolie

Běžnou příčinou všech variant a typů plicní embolie je tvorba krevních sraženin v cévách různých umístění a velikostí. Takové krevní sraženiny se následně odlomí a přivedou do plicních tepen, zablokují je a zastaví tok krve mimo toto místo..

Nejběžnějším onemocněním vedoucím k PE je hluboká žilní trombóza v nohou. Žilní trombóza dolních končetin je poměrně častá a nedostatek adekvátní léčby a správné diagnózy tohoto patologického stavu významně zvyšuje riziko vzniku PE. PE se tedy vyvíjí u 40–50% pacientů s trombózou femorálních žil. Jakýkoli chirurgický zákrok může být také komplikován rozvojem PE.

Rizikové faktory pro rozvoj plicní embolie

Klasifikace plicní embolie

Tromboembolismus plicních tepen má mnoho možností pro průběh, projevy, závažnost příznaků atd. Klasifikace této patologie se proto provádí na základě různých faktorů:

  • místo zablokování plavidla;
  • velikost zablokované nádoby;
  • objem plicních tepen, jejichž přívod krve přestal v důsledku embolie;
  • průběh patologického stavu;
  • nejvýraznější příznaky.

Moderní klasifikace plicní embolie zahrnuje všechny výše uvedené ukazatele, které určují její závažnost, stejně jako principy a taktiku nezbytné terapie. Průběh PE může být především akutní, chronický a opakující se. Podle objemu postižených plavidel se PE dělí na masivní a ne masivní.
Klasifikace plicního tromboembolismu, v závislosti na umístění trombu, je založena na úrovni postižených tepen a obsahuje tři hlavní typy:
1. Embolie na úrovni segmentových tepen.
2. Embolie na úrovni laloku a mezilehlých tepen.
3. Embolie na úrovni hlavních plicních tepen a plicního kmene.

Rozdělení plicní embolie je rozšířené, podle úrovně lokalizace ve zjednodušené formě, k zablokování malých nebo velkých větví plicní tepny.
V závislosti na lokalizaci trombu se také rozlišují strany léze:

  • že jo;
  • vlevo, odjet;
  • na obou stranách.

V závislosti na charakteristikách kliniky (příznaky) je plicní tromboembolismus rozdělen do tří typů:
I. Infarktová pneumonie - je tromboembolismus malých větví plicní tepny. Projevuje se dušností, zhoršuje se ve vzpřímené poloze, hemoptýzou, vysokou srdeční frekvencí a bolestí na hrudi.
II. Akutní cor pulmonale - je tromboembolismus velkých větví plicní tepny. Projevuje se dušností, nízkým krevním tlakem, kardiogenním šokem, bolestí v krku.
III. Nemotivovaná dušnost je rekurentní PE malých větví. Projevuje se dušností, příznaky chronické plicní choroby srdeční.

Závažnost plicní embolie

Závažnost PEAngiografický index, skóreNedostatek perfúze,%
Já - světloméně než 16méně než 29
II - střední17-2130-44
III - těžký22-2645-59
IV - extrémně těžkénad 27více než 60

Závažnost plicní embolie také závisí na rozsahu poruch normálního průtoku krve (hemodynamika).
Jako indikátory odrážející závažnost poruch průtoku krve se používají následující:
  • tlak v pravé komoře;
  • tlak v plicní tepně.

Stupeň zhoršeného přívodu krve do plic s plicním tromboembolismem
tepny

Stupeň poruchy průtoku krve v závislosti na hodnotách komorového tlaku v srdci a plicním kmeni je uveden v tabulce.

Tlak vpravo
komora, mm Hg.
Stupeň porušení
průtok krve (hemodynamika)
Tlak v
aorta, mm Hg.
Plicní tlak
hlaveň, mm Hg.
SystolickýEnd-diastolický
Žádná porušení,
nebo menší
Přes 100Méně než 25Méně než 40Méně než 10
Mírné porušenípřes 10025-3440-5910-14
Mimořádně výraznéMéně než 100Více než 34Více než 60Více než 15

Příznaky různých typů plicní embolie

Aby bylo možné diagnostikovat plicní tromboembolismus včas, je nutné jasně pochopit příznaky onemocnění a být opatrní při vývoji této patologie. Klinický obraz plicní embolie je velmi různorodý, protože je určen závažností onemocnění, rychlostí rozvoje nevratných změn v plicích a známkami základního onemocnění, které vedlo k rozvoji této komplikace..

Známky společné pro všechny varianty plicní embolie (povinné):

  • dušnost, která se náhle vyvíjí z neznámého důvodu;
  • zvýšení počtu srdečních tepů o více než 100 za minutu;
  • bledost kůže se šedým odstínem;
  • bolest lokalizovaná v různých částech hrudníku;
  • porušení střevní peristaltiky;
  • podráždění pobřišnice (napnutá břišní stěna, bolest při pocitu břicha);
  • ostrá krevní výplň žil na krku a solárním plexu s vyboulenými, pulzující aortou;
  • srdeční šelest;
  • výrazně nízký krevní tlak.

Tyto příznaky se vždy vyskytují s plicní embolií, ale žádný z nich není konkrétní.

Mohou se objevit následující příznaky (volitelné):

  • hemoptýza;
  • horečka;
  • bolest na hrudi;
  • tekutina v hrudní dutině;
  • mdloby;
  • zvracení;
  • kóma;
  • záchvatová aktivita.

Charakteristika příznaků plicní embolie

Uvažujme podrobněji o vlastnostech těchto příznaků (povinné a volitelné). Dýchavičnost se vyvíjí náhle, bez jakýchkoli předběžných známek, a neexistují žádné zjevné důvody pro výskyt alarmujícího příznaku. Dýchavičnost se objevuje při inspiraci, zní tiše, se šustivým odstínem a je neustále přítomna. Kromě dušnosti je plicní embolie neustále doprovázena zvýšením srdeční frekvence od 100 úderů za minutu a více. Krevní tlak prudce klesá a stupeň snížení je nepřímo úměrný závažnosti onemocnění. To znamená, že čím nižší je arteriální tlak, tím masivnější jsou patologické změny způsobené plicní embolií.

Pocity bolesti se vyznačují významným polymorfismem a závisí na závažnosti tromboembolismu, objemu postižených cév a stupni obecných patologických poruch v těle. Například ucpání trupu plicní tepny u PE povede k rozvoji bolesti za hrudní kostí, která je akutní a trhá se. Takový projev syndromu bolesti je určen kompresí nervů ve stěně zablokované cévy. Další varianta bolesti v plicní embolii je podobná angině pectoris, kdy se v oblasti srdce vyvíjí kompresivní, difúzní bolest, která může vyzařovat do paže, lopatky atd. S rozvojem komplikace PE ve formě plicního infarktu je bolest lokalizována v celém hrudníku a zesiluje se pohybem (kýchání, kašel, hluboké dýchání). Méně často je tromboembolická bolest lokalizována vpravo pod žebry v játrech.

Nedostatek krevního oběhu, který se vyvíjí s tromboembolismem, může vyvolat vývoj nesnesitelných škytavek, parézy střev, napětí v přední břišní stěně a také vyboulení velkých povrchových žil systémového oběhu (krk, nohy atd.). Kůže získává bledou barvu a může se objevit šedý nebo popelovitý odstín, modré rty se spojují méně často (hlavně s masivní plicní embolií).

V některých případech můžete poslouchat srdeční šelest v systole a odhalit cval arytmie. S rozvojem plicního infarktu, jako komplikace PE, může nastat hemoptýza asi u 1/3 - 1/2 pacientů v kombinaci se silnou bolestí na hrudi a vysokou horečkou. Teplota trvá několik dní až jeden a půl týdne.

Těžká tromboembolie plicní tepny (masivní) je doprovázena poruchami mozkové cirkulace s příznaky centrálního původu - mdloby, závratě, křeče, škytavka nebo kóma.

V některých případech se příznaky akutního selhání ledvin přidávají k poruchám způsobeným plicní embolií.

Výše popsané příznaky nejsou specifické pro plicní embolii, proto je pro správnou diagnózu důležité shromáždit celou anamnézu a věnovat zvláštní pozornost přítomnosti patologických stavů vedoucích k vaskulární trombóze. Plicní embolie je však nutně doprovázena rozvojem dušnosti, zvýšením srdeční frekvence (tachykardie), zvýšeným dýcháním a bolestí na hrudi. Pokud tyto čtyři příznaky chybí, pak osoba nemá plicní embolii. Všechny ostatní příznaky by měly být zvažovány v kombinaci s ohledem na přítomnost hluboké žilní trombózy nebo předchozí srdeční infarkt, což by mělo dát lékaře a blízké příbuzné pacienta do stavu bdělosti, pokud jde o vysoké riziko vzniku plicní embolie.

Komplikace plicní embolie

Hlavní komplikace plicní embolie jsou následující:

  • infarkt plic;
  • paradoxní embolie cév velkého kruhu;
  • chronické zvýšení tlaku v plicních cévách.

Je třeba si uvědomit, že včasná a adekvátní léčba minimalizuje riziko komplikací..

Plicní embolie způsobuje závažné patologické změny vedoucí k invaliditě a vážným poruchám ve fungování orgánů a systémů.

Hlavní patologie, které se vyvíjejí v důsledku plicní embolie:

  • infarkt plic;
  • zánět pohrudnice;
  • zápal plic;
  • plicní absces;
  • empyém;
  • pneumotorax;
  • akutní selhání ledvin.

Blokování velkých plic (segmentových a lobárních) v důsledku vývoje PE často vede k infarktu plic. V průměru se infarkt plic vyvíjí během 2-3 dnů od okamžiku, kdy je céva blokována trombem.

Plicní infarkt komplikuje PE, když se kombinuje několik faktorů:

  • zablokování cévy trombem;
  • snížení přívodu krve do oblasti plic v důsledku snížení přívodu v bronchiálním stromu;
  • porušení normálního průchodu proudu vzduchu průduškami;
  • přítomnost kardiovaskulární patologie (srdeční selhání, mitrální stenóza);
  • přítomnost chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).

Typické příznaky této komplikace plicní tromboembolie jsou následující:
  • ostrá bolest na hrudi;
  • hemoptýza;
  • dušnost;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • křupavý zvuk při dýchání (crepitus);
  • rales mokrý přes postiženou oblast plic;
  • horečka.

Bolest a krepitus se vyvíjejí v důsledku pocení tekutiny z plic a tyto jevy se zřetelněji projevují při provádění pohybů (kašel, hluboký nádech nebo výdech). Tekutina se postupně rozpouští, zatímco bolest a krepitus se snižují. Může se však objevit jiná situace: prodloužená přítomnost tekutiny v hrudní dutině vede k zánětu bránice a poté se spojí akutní bolest v břiše.

Pleurisy (zánět pohrudnice) jsou komplikace infarktu plic, které jsou způsobeny pocením patologické tekutiny z postižené oblasti orgánu. Množství potené tekutiny je obvykle malé, ale dostatečné k zapojení pleury do zánětlivého procesu.

V plicích v oblasti infarktu se postižená tkáň rozpadá s tvorbou abscesu (abscesu), který se vyvine do velké dutiny (dutiny) nebo pleurálního empyému. Takový absces se může otevřít a jeho obsah, který se skládá z produktů rozpadu tkáně, vstupuje do pleurální dutiny nebo do lumenu průdušek, kterým je odstraněn ven. Pokud plicní embolii předcházela chronická infekce průdušek nebo plic, oblast poškození v důsledku infarktu bude větší.

Pneumotorax, pleurální empyém nebo absces jsou po plicním infarktu způsobeném PE vzácné.

Patogeneze plicní embolie

Celá skupina procesů, ke kterým dochází, když je céva blokována trombem, směr jejich vývoje a také možné výsledky, včetně komplikací, se nazývá patogeneze. Uvažujme podrobněji o patogenezi plicní embolie.

Blokování plicních cév vede k rozvoji různých respiračních poruch a oběhových patologií. K zastavení přívodu krve do oblasti plic dochází v důsledku zablokování cévy. V důsledku ucpání trombem nemůže krev projít za tuto část cévy. Proto všechny plíce, které zůstaly bez přívodu krve, tvoří takzvaný „mrtvý prostor“. Celá oblast „mrtvého prostoru“ plic se zhroutí a lumen odpovídajících průdušek je značně zúžen. Nucená dysfunkce s porušením normální výživy dýchacích orgánů se zhoršuje snížením syntézy speciální látky - povrchově aktivní látky, která udržuje plicní alveoly v nekolabujícím stavu. Zhoršená ventilace, výživa a malé množství povrchově aktivní látky - všechny tyto faktory jsou klíčové pro rozvoj plicní atelektázy, která se může plně vytvořit během 1–2 dnů po plicní embolii.

Blokování plicní tepny také významně snižuje plochu normálních, aktivně fungujících cév. Navíc malé krevní sraženiny ucpávají malé cévy a velké - velké větve plicní tepny. Tento jev vede ke zvýšení pracovního tlaku v malém kruhu a také k rozvoji srdečního selhání typu cor pulmonale.

K přímým důsledkům vaskulární okluze se často přidávají účinky reflexních a neurohumorálních mechanismů regulace. Celý komplex faktorů společně vede k rozvoji závažných kardiovaskulárních poruch, které neodpovídají objemu postižených cév. Mezi tyto reflexní a humorální mechanismy autoregulace patří především ostrá vazokonstrikce pod vlivem biologicky aktivních látek (serotonin, tromboxan, histamin).

Tvorba trombu v žilách dolních končetin se vyvíjí na základě přítomnosti tří hlavních faktorů, kombinovaných do komplexu zvaného „Virchowova triáda“.

Virchowova triáda zahrnuje:

  • část poškozené vnitřní stěny nádoby;
  • snížení rychlosti průtoku krve v žilách;
  • zvýšený syndrom srážení krve.

Tyto složky vedou k nadměrné tvorbě krevních sraženin, což může vést k plicní embolii. Největší nebezpečí představují krevní sraženiny, které jsou špatně připojeny ke stěně cévy, tj. Plovoucí.

Dostatečně „čerstvé“ tromby v plicních cévách lze rozpustit as malým úsilím. Takové rozpouštění trombu (lýza) zpravidla začíná od okamžiku jeho fixace v cévě s blokádou této cévy a tento proces probíhá během jednoho a půl až dvou týdnů. Jakmile se sraženina rozpustí a obnoví se normální přívod krve do oblasti plic, obnoví se orgán. To znamená, že úplné zotavení je možné s obnovením funkcí dýchacího orgánu po anamnéze plicní embolie.

Recidivující plicní embolie - zablokování malých větví plicní tepny.

Plicní embolie se bohužel může během života opakovat několikrát. Takové opakované epizody tohoto patologického stavu se nazývají rekurentní plicní embolie. 10-30% pacientů, kteří již touto patologií trpěli, je náchylných k rekurentní plicní embolii. Obvykle může jedna osoba zaznamenat odlišný počet epizod PE, který se pohybuje od 2 do 20. Velký počet epizod PE obvykle představuje zablokování malých větví plicní tepny. Rekurentní forma plicní embolie je tedy morfologicky blokádou malých větví plicní tepny. Takové vícenásobné epizody zablokování malých cév obvykle vedou k embolizaci velkých větví plicní tepny, která tvoří masivní PE.

Rozvoj rekurentní PE je usnadněn přítomností chronických onemocnění kardiovaskulárního a dýchacího systému, stejně jako onkologických patologií a chirurgických zákroků na břišních orgánech. Recidivující plicní embolie obvykle nemá žádné jasné klinické příznaky, které způsobují její vymazaný průběh. Proto je tento stav zřídka správně diagnostikován, protože ve většině případů jsou nevyjádřené příznaky zaměňovány za příznaky jiných nemocí. Je tedy obtížné diagnostikovat recidivující plicní embolii..

Nejčastěji se opakující se plicní embolie maskuje jako řada dalších onemocnění. Obvykle je tato patologie vyjádřena za následujících podmínek:

  • rekurentní pneumonie vznikající z neznámé příčiny;
  • zánět pohrudnice, který trvá několik dní;
  • mdloby;
  • kardiovaskulární kolaps;
  • astmatické záchvaty;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • namáhavé dýchání;
  • horečka, která není odstraněna antibakteriálními léky;
  • srdeční selhání při absenci chronického onemocnění srdce nebo plic.

Opakovaná plicní embolie vede k následujícím komplikacím:
  • pneumoskleróza (náhrada plicní tkáně pojivovou tkání);
  • emfyzém plic;
  • zvýšený tlak v plicním oběhu (plicní hypertenze);
  • srdeční selhání.

Opakovaná plicní embolie je nebezpečná, protože další epizoda může projít náhlou smrtí.

Diagnostika plicní embolie

Diagnóza plicní embolie je poměrně obtížná. Při podezření na tuto konkrétní nemoc je třeba mít na paměti možnost jejího rozvoje. Proto byste měli vždy věnovat pozornost rizikovým faktorům, které předurčují k rozvoji PE. Podrobný dotaz na pacienta je zásadní nutností, protože indikace přítomnosti infarktu, operací nebo trombózy pomůže správně určit příčinu PE a oblast, ze které byl trombus přenesen, což blokovalo plicní cévu.
Všechna ostatní vyšetření prováděná za účelem detekce nebo vyloučení PE jsou rozdělena do dvou kategorií:

  • povinné, které jsou předepsány všem pacientům s předpokládanou diagnózou PE k potvrzení (EKG, rentgen, echokardiografie, scintigrafie plic, ultrazvuk žil dolních končetin);
  • další, které se provádějí v případě potřeby (angiopulmonografie, ileokavagrafie, tlak v komorách, síních a plicní tepně).

Zvažte hodnotu a informační obsah různých diagnostických metod pro detekci plicní embolie.

U laboratorních indikátorů se u PE mění hodnoty následujících hodnot:

  • zvýšení koncentrace bilirubinu;
  • zvýšení celkového počtu leukocytů (leukocytóza);
  • zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR);
  • zvýšení koncentrace produktů degradace fibrinogenu v krevní plazmě (hlavně D-dimery).

Při diagnostice tromboembolismu je třeba vzít v úvahu vývoj různých rentgenových syndromů odrážejících vaskulární léze na určité úrovni. Frekvence některých radiologických příznaků, v závislosti na různých úrovních plicní vaskulární obstrukce u PE, je uvedena v tabulce.

Rentgenové syndromyUmístění krevní sraženiny
Kmen, hlavní větve plic
tepny
Lobar, segmentové větve
plicní tepna
Příznak Westermark,%5.21.9
Vysoký dóm
membrána,%
16.714.5
Plicní srdce,%15.61.9
Rozšířené kořeny plic,%16.63.8
Tekutina v hrudní dutině,%8.114.6
Atelektasová ohniska,%3.17.6

Změny v rentgenovém záření jsou tedy poměrně vzácné a nejsou striktně specifické, tj. Charakteristické pro PE. Rentgen v diagnostice PE proto neumožňuje správnou diagnózu, ale může pomoci odlišit nemoc od jiných patologických stavů, které mají stejné příznaky (například lobární pneumonie, pneumotorax, pleurisy, perikarditida, aneuryzma aorty).

Informativní metodou pro diagnostiku PE je elektrokardiogram, jehož změny odrážejí závažnost onemocnění. Kombinace specifického vzoru EKG s anamnézou onemocnění umožňuje diagnostikovat PE s vysokou přesností.

Echokardiografie pomůže určit přesnou polohu v srdci, tvar, velikost a objem trombu, který způsobil PE.

Metoda perfuzní scintigrafie plic odhaluje velké množství diagnostických kritérií, proto lze tuto studii použít jako screeningový test k detekci PE. Scintigrafie vám umožňuje získat „obraz“ plicních cév, který má jasně ohraničené oblasti oběhových poruch, ale přesné umístění zablokování tepny nelze určit. Scintigrafie má bohužel relativně vysokou diagnostickou hodnotu pouze pro potvrzení PE způsobené zablokováním velkých větví plicní tepny. PE spojená s blokádou malých větví plicní tepny není detekována scintigrafií.

K diagnostice PE s vyšší přesností je nutné porovnat údaje několika vyšetřovacích metod, například výsledky scintigrafie a rentgenového záření, a také zohlednit anamnestická data naznačující přítomnost nebo nepřítomnost trombotických onemocnění.

Nejspolehlivější, nejkonkrétnější a nejcitlivější metodou pro diagnostiku plicní embolie je angiografie. Vizuálně se na angiogramu odhalí prázdná céva, která se projeví prudkým zlomem v průběhu tepny.

Naléhavá péče o plicní embolii

Pokud je zjištěna plicní embolie, měla by být poskytnuta neodkladná pomoc, která spočívá v provedení resuscitačních opatření.

Komplex opatření naléhavé pomoci zahrnuje následující činnosti:

  • klid na lůžku;
  • zavedení katétru do centrální žíly, kterým se podávají léky a měří se venózní tlak;
  • zavedení heparinu až do 10 000 IU intravenózně;
  • kyslíková maska ​​nebo zavedení kyslíku katétrem do nosu;
  • konstantní injekce dopaminu, rheopolyglucinu a antibiotik do žíly, pokud je to nutné.

Resuscitační opatření jsou zaměřena na obnovení přívodu krve do plic, prevenci rozvoje sepse a vzniku chronické plicní hypertenze.

Léčba plicní embolie

Trombolytická léčba PE
Po poskytnutí první pomoci pacientovi s plicní embolií je nutné pokračovat v léčbě zaměřené na úplnou resorpci trombu a prevenci relapsu. Za tímto účelem se používá chirurgická léčba nebo trombolytická léčba založená na použití následujících léků:

  • heparin;
  • Fraxiparine;
  • streptokináza;
  • urokináza;
  • aktivátor tkáňového plazminogenu.

Všechny výše uvedené léky jsou schopné rozpustit krevní sraženiny a zabránit tvorbě nových. V tomto případě se heparin podává intravenózně po dobu 7-10 dnů, přičemž se sledují parametry srážení krve (APTT). Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) by měl při injekcích heparinu kolísat během 37 - 70 sekund. Před zrušením heparinu (3–7 dní) začnou užívat warfarin (kardiomagnyl, trombostop, tromboáza atd.) V tabletách a sledují parametry srážení krve, jako je protrombinový čas (PT) nebo mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Užívání warfarinu pokračuje jeden rok po epizodě PE, ujistěte se, že INR je 2-3 a PT je 40-70%.

Streptokináza a urokináza se injikují intravenózně po celý den, v průměru jednou za měsíc. Aktivátor tkáňového plazminogenu se také podává intravenózně, s jednou dávkou podanou během několika hodin.

Trombolytická léčba by neměla být prováděna po operaci ani v případě onemocnění potenciálně nebezpečných krvácením (například peptický vřed). Obecně je třeba si uvědomit, že trombolytické léky zvyšují riziko krvácení..

Chirurgická léčba plicní embolie
Chirurgická léčba PE se provádí, když je postižena více než polovina plic. Léčba je následující: pomocí speciální techniky se trombus odstraní z cévy, aby se odstranila překážka v cestě průtoku krve. Komplikovaný chirurgický zákrok je indikován pouze tehdy, jsou-li blokovány velké větve nebo kmen plicní tepny, protože je nutné obnovit průtok krve téměř do celé oblasti plic.

Prevence plicní embolie

Vzhledem k tomu, že PE má tendenci se opakovat, je velmi důležité provést speciální preventivní opatření, která pomohou zabránit opakování impozantní a závažné patologie.

Prevence PE se provádí u lidí s vysokým rizikem rozvoje patologie.

Doporučuje se provádět prevenci PE u následujících kategorií osob:

  • více než 40 let;
  • utrpěl infarkt nebo mrtvici;
  • nadváha;
  • operace orgánů břicha, malé pánve, nohou a hrudníku;
  • epizoda hluboké žilní trombózy nohou nebo PE v minulosti.

Preventivní opatření zahrnují následující nezbytná opatření:
  • Ultrazvuk žil na nohou;
  • těsné obvazy nohou;
  • stlačení žil dolní části nohy speciálními manžetami;
  • pravidelné injekce heparinu pod kůži, fraxiparinu nebo rheopolyglucinu do žíly;
  • podvázání velkých žil v nohou;
  • implantace speciálních filtrů cava různých modifikací (například Mobin-Uddin, Greenfield, „Guntherův tulipán“, „přesýpací hodiny“ atd.).

Filtr kava se obtížně instaluje, ale správné vložení spolehlivě zabrání vývoji PE. Nesprávně vložený filtr cava zvýší riziko vzniku krevních sraženin a následného vývoje PE. Instalaci filtru cava by proto měl provádět pouze kvalifikovaný odborník v dobře vybaveném zdravotnickém zařízení..

Plicní embolie je tedy velmi závažný patologický stav, který může vést k úmrtí nebo invaliditě. Vzhledem k závažnosti onemocnění je nutné, pokud existuje sebemenší podezření na PE, ve vážném stavu konzultovat lékaře nebo zavolat sanitku. Pokud byla epizoda PE přenesena nebo existují rizikové faktory, měla by být maximální pozornost věnována této patologii. Vždy mějte na paměti, že prevenci nemocí je snazší než jejich léčbě, proto nezanedbávejte preventivní opatření.

Autor: Nasedkina A.K. Specialista na biomedicínský výzkum.

Plicní embolie - fatální okluze

Skutečné riziko náhlé smrti vyplývá z zablokování velké cévy opouštějící pravou srdeční komoru. Plicní embolie (PE) jako projev žilní trombózy vede k zastavení krevního oběhu v plicním kruhu: pokud je narušen průtok krve v plicích, dochází k akutnímu srdečnímu selhání s rychlým nástupem lidské smrti.

Zastavení průtoku krve ve velkém plicním kmeni vede ke smrti

Možnosti TELA

Proniknutí trombu nebo embolie do plicního kmene je hlavním důvodem pro vznik akutního stavu ohrožujícího život: plicní embolie s úplným překrytím lumen cévy (více než 85%) vede k úmrtí. Šance na přežití se zvyšují s částečnou okluzí - blokáda od 50% do 80% tepny způsobí narušení životních funkcí, ale při včasné resuscitační péči lze zachránit život pacienta. Při obturaci arteriálního lumenu až do 50% je narušen krevní oběh, ale nedochází k život ohrožujícím stavům - je nutné léčit arteriální trombózu, ale prognóza uzdravení je docela příznivá. Kromě toho musíte vědět - od okamžiku, kdy se v lidském těle objeví trombóza, se aktivují mechanismy trombolýzy (rozpouštění sraženin), což pomáhá odstranit problém z cévního řečiště.

Významné rizikové faktory

U PE jsou primární a sekundární rizikové faktory charakteristické pro žilní tromboembolismus (VTE) důležité, ale mnohem horší, pokud má člověk následující zdravotní problémy:

  • vaskulární trombóza, ke které dochází před 30. rokem věku;
  • anamnéza cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu;
  • druhá plicní embolie;
  • častá opakovaná tvorba trombu kdekoli v těle;
  • poúrazové a pooperační komplikace spojené s vaskulární okluzí;
  • přítomnost dědičných forem tromboembolismu;
  • trombotické komplikace u žen během těhotenství nebo při užívání hormonální antikoncepce;
  • nedostatek účinku při použití standardní terapie trombózy.

Za přítomnosti významných rizikových faktorů byste měli pečlivě a přesně dodržovat všechna doporučení lékaře týkající se terapeutických a profylaktických opatření, abyste zabránili epizodě PE a snížili riziko náhlého úmrtí.

Plicní embolie - typické příznaky

Všechny vnější a vnitřní projevy okluze plicního kmene se tvoří díky 3 sekvenčním mechanismům:

  1. Blokování velké cévy se zastavením průtoku krve, zvýšeným tlakem a srdečním selháním;
  2. Křeč věnčitých tepen s progresivní ischemií srdečního svalu;
  3. Narušení dýchacího systému (celkový bronchospazmus, plicní infarkt).

Typickými příznaky akutní patologie budou následující příznaky plicní embolie:

  • ostrá bolest na hrudi;
  • zvýšení dušnosti, vykašlávání krve;
  • pokles krevního tlaku;
  • porušení srdečního rytmu (tachykardie, arytmie);
  • ischemie myokardu až po infarkt;
  • zastavení průtoku krve v hlavě - mrtvice;
  • bolesti břicha s nevolností, říháním a zvracením.

Jakákoli silná bolest na hrudi je dobrým důvodem pro volání sanitky.

Okluze malých větví plicního kmene se nemusí nijak projevit (samotné tělo si poradí s cévními poruchami), ale tato situace je mnohem méně častá (10–20% pacientů). Častěji masivní plicní embolie se smutným výsledkem.

Druhy plicní embolie

Pro PE existují následující možnosti:

  1. Těžká forma (významné poruchy v práci srdce a plic s nepříznivou prognózou pro život);
  2. Střední (přítomnost mírně vyjádřených typických příznaků patologie kardiopulmonálního systému);
  3. Světlo (projevy jsou minimální, prognóza života je příznivá).

Kompletní vyšetření s využitím všech technik nezbytných pro diagnostiku VTE pomůže stanovit správnou diagnózu a zvolit optimální metodu léčby.

Zásady léčby

Jakékoli podezření na okluzi velkého plicního trupu je indikací pro urgentní hospitalizaci: plicní embolie je léčena na jednotce intenzivní péče. Mezi povinné metody léčby patří:

  • kurzová terapie vaskulárními léky - antikoagulancia a antiagregační látky;
  • léčivá podpora srdce;
  • zvýšený přísun kyslíku do plic (umělá ventilace, kyslíková terapie);
  • úleva od bolesti;
  • symptomatická léčba;
  • chirurgické odstranění krevní sraženiny pomocí angiochirurgie.

V každém případě se léčba plicní embolie provádí individuálně - lékař zvolí optimální režimy, které pomohou předcházet zástavě srdce a udržovat výměnu plynů v plicích. PE lze předcházet používáním doporučení lékaře k prevenci žilní tromboembolie.

Plicní embolie (PE)

obecná informace

Plicní embolie (PE, plicní embolie) je zablokování jedné nebo více plicních tepen s krevními sraženinami jakéhokoli původu, nejčastěji ve velkých žilách nohou nebo malé pánve.

Rizikovými faktory pro PE jsou patologické stavy, při nichž dochází ke zhoršení návratu venózní krve, poškození vaskulárního endotelu nebo endoteliální dysfunkce a hyperkoagulační poruchy..

Příznaky plicní embolie jsou nespecifické a zahrnují dušnost, pleuritickou bolest a v závažnějších případech závratě, závratě, synkopu, srdeční zástavu a zástavu dýchání. Příznaky PE jsou také nespecifické a zahrnují rychlé mělké dýchání, zvýšenou srdeční frekvenci a v závažnějších případech pokles krevního tlaku (hypotenze).

Plicní embolie je diagnostikována pomocí CT angiografie, ventilační perfuzní plicní scintigrafie a někdy plicní arteriografie.

Plicní embolie je léčena antikoagulancii, někdy se používají trombolytika nebo se sraženina chirurgicky odstraní. V případech, kdy je antikoagulační léčba kontraindikována, je v lumen dolní duté žíly instalován kavalitní filtr (filtr cava).

Preventivní opatření zahrnují použití antikoagulancií a / nebo mechanických kompresních zařízení aplikovaných na holeně u hospitalizovaných pacientů.

Příznaky plicní tromboembolie

Plicní tepna hraje zásadní roli v dodávce krve do plic pro doplnění kyslíku, takže překážka průtoku krve v této cévě ovlivňuje plíce a srdce a způsobuje příznaky nedostatku kyslíku ve zbytku těla.

V nejběžnějších případech jsou pozorovány následující příznaky plicní embolie:

  • dušnost, která začíná náhle, obvykle během několika sekund po PE;
  • náhlá, silná bolest na hrudi;
  • kašel;
  • vykašlávání krve;
  • bolest pohrudnice na hrudi, která se zhoršuje při vdechování;
  • sípání a pískání v plicích (hrudníku);
  • nízký krevní tlak
  • rychlý srdeční rytmus (tachykardie)
  • rychlé dýchání (dušnost);
  • modrý nebo bledý vzhled rtů a prstů (cyanóza);
  • srdeční arytmie (abnormality srdečního rytmu), jako je fibrilace síní, a související příznaky nebo vážné následky (např. zmatenost, ztráta vědomí);
  • známky nebo příznaky hluboké žilní trombózy v jedné nebo obou nohách.

Závažnost plicní embolie je obvykle určena velikostí obstrukce. Pokud je plicní embolie rozsáhlá, je případ často popisován jako masivní PE. To může způsobit významné ucpání plicní tepny, což vede k závažným kardiovaskulárním poruchám, nebezpečným poklesům krevního tlaku a závažným poklesům kyslíku v krvi nebo nedostatku kyslíku, které ovlivňují mozek a zbytek těla..

Menší plicní embolie způsobuje méně významné příznaky, ale stále představuje lékařskou pohotovost, která může být při neléčení smrtelná. Menší krevní sraženiny obvykle blokují jednu z menších větví plicní tepny a mohou úplně uzavřít malou plicní cévu, což nakonec vede k infarktu plic, smrti části plicní tkáně.

Příčiny plicní embolie

Krevní sraženiny nazývané tromboembolie, které spouštějí PE, jsou obvykle výsledkem hluboké žilní trombózy (DVT) ve slabinách nebo stehně.

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie.

Odhaduje se, že asi 50 procent lidí s neléčenou HŽT má plicní embolii.

Plicní embolie je obvykle výsledkem hluboké žilní trombózy, která může mít různé příčiny. Pokud krevní sraženina (krevní sraženina), která se tvoří ve velké žíle, praskne (embolizuje), projde pravou stranou srdce a usadí se v plicním systému, stane se embolem v plicní tepně.

Plicní embolie a trombóza hlubokých žil jsou tak úzce spjaty, že pokud lékař diagnostikuje nebo má podezření na jeden z těchto stavů, okamžitě hledá důkazy o dalším stavu.

Vzácné příčiny.

Vzácně může onemocnění nebo stav jiný než hluboká žilní trombóza způsobit plicní embolii, což může způsobit vážné onemocnění nebo smrt. Stává se to však a zahrnují:

  • Tlustá embolie. Když je tuková tkáň poškozena nebo manipulována, může dojít k tukové embolii, která způsobí vstup tukových buněk do krve, kde pak mohou vstoupit do plicního oběhu. Nejběžnější příčinou tukové embolie je zlomenina pánve nebo dlouhé kosti, které mají vysoký obsah tuku v kostní dřeni..
  • Vzduchová embolie. Pokud vzduch vstoupí do krevního řečiště, může uzavřít plicní tepnu nebo jinou tepnu. Paradoxní vzduchová embolie může být důsledkem téměř jakéhokoli typu chirurgického zákroku nebo se může objevit u potápěčů, kteří stoupají příliš rychle z hlubin.
  • Embolie plodové vody. Zřídka může plodová voda vstoupit do oběhu během obtížného porodu a způsobit akutní plicní embolii. Tato událost je naštěstí velmi neobvyklá a extrémně život ohrožující.
  • Embolie rakovinných buněk. Pokud rakovinné buňky vstupují do oběhu ve velkém počtu, mohou blokovat plicní cévy. Tato rakovinová komplikace se obvykle vyskytuje pouze u lidí s onemocněním v závěrečném stadiu..

Rizikové faktory

Protože plicní embolie je téměř vždy výsledkem hluboké žilní trombózy, jsou rizikové faktory pro tyto dva stavy téměř identické..

Patří mezi ně rizikové faktory spojené s životním stylem člověka, včetně:

  • Žádná fyzická aktivita. Sedavý životní styl obvykle přispívá k rozvoji žilní nedostatečnosti, která předurčuje tvorbu krevních sraženin v hlavních žilách.
  • Nadváha. Příliš velká váha také přispívá k hromadění krve v žilách dolních končetin..
  • Kouření. Kouření způsobuje zánět cév, což může vést k nadměrnému srážení. Kouření je ve skutečnosti obzvláště silným rizikovým faktorem pro poruchy krvácení..

Kromě těchto chronických rizikových faktorů životního stylu existují další stavy, které mohou významně zvýšit riziko plicní embolie. Některá z těchto rizik jsou dočasná nebo ad hoc; jiné představují chroničtější a dlouhodobější riziko plicní embolie:

  • nedávný chirurgický zákrok, hospitalizace nebo trauma vedoucí k dlouhodobé imobilizaci;
  • dlouhé výlety, které vedou k prodlouženému sezení;
  • trauma, které způsobuje poškození tkáně, které může vést ke vzniku krevních sraženin
  • těhotenství;
  • léky, zejména antikoncepční pilulky, hormonální substituční léčba, testosteronové doplňky, tamoxifen a antidepresiva;
  • chronické onemocnění jater;
  • chronické onemocnění ledvin;
  • kardiovaskulární onemocnění, zejména srdeční selhání;
  • anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie;
  • za určitých genetických podmínek mohou způsobit hyperkoagulaci krve (náchylnou ke srážení).

Kdokoli s kterýmkoli z těchto stavů by měl vynaložit veškeré úsilí ke snížení rizikových faktorů, aby se snížila pravděpodobnost vzniku žilní trombózy a tromboembolie. Je důležité hodně cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a nekouřit.

Diagnostika

Diagnóza PE začíná klinickým hodnocením lékařem a poté může zahrnovat specializované testy, které mohou diagnózu potvrdit nebo vyloučit.

Klinické hodnocení.

Prvním krokem v diagnostice PE je posouzení lékaře, zda osoba pravděpodobně bude mít PE, či nikoli. Lékař provede toto posouzení důkladnou anamnézou, hodnocením rizikových faktorů pro hlubokou žilní trombózu (DVT), provedením fyzické prohlídky, měřením koncentrace kyslíku v krvi a případně provedením ultrazvuku k detekci HŽT.

Neinvazivní testy

Po klinickém posouzení lékařem mohou být vyžadovány speciální testy, jako jsou krevní testy nebo zobrazovací testy.

  • Analýza D-dimeru. Pokud je pravděpodobnost tromboembolie nízká, může lékař nařídit test D-dimeru. Test D-dimeru je krevní test, který měří přítomnost abnormální úrovně aktivity srážení v krvi, která se očekává, pokud má osoba DVT nebo PE. Pokud je klinická pravděpodobnost PE nízká a test D-dimeru je negativní, lze PE vyloučit a klinický lékař začne zvažovat další možné příčiny příznaků..

Pokud je pravděpodobnost PE považována za vysokou nebo pokud je test D-dimeru pozitivní, obvykle se provádí buď V / Q sken (ventilační / perfuzní sken) nebo počítačová tomografie (CT) hrudníku.

  • Skenování V / Q: Skenování V / Q je skenování plic, které používá radioaktivní barvivo vstřikované do žíly k posouzení toku krve do plicní tkáně. Pokud je plicní tepna částečně blokována embolem, do odpovídající části plicní tkáně vstoupí méně radioaktivního barviva, které lze zobrazit na obrazovce.
  • Počítačová tomografie (CT): CT je neinvazivní počítačový rentgenový zákrok, který umožňuje lékaři vizualizovat plicní tepny, aby zjistil, zda neexistuje překážka způsobená embolií.
  • Plicní angiogram: Plicní angiogram je již dlouho považován za zlatý standard pro detekci PE. Pokud je diagnóza po výše popsaných testech nejasná, může lékař nařídit plicní angiografii.

Léčba plicní embolie

Jakmile je potvrzena diagnóza plicní embolie, léčba začíná okamžitě. Pokud existuje velmi vysoká pravděpodobnost plicní embolie, lze zahájit lékařskou terapii ještě před potvrzením diagnózy..

Krevní rozpouštědla - antikoagulancia.

Hlavní léčba plicní embolie je použití antikoagulačních léků, které ředí krev, aby se zabránilo dalšímu srážení krve..

K ředění krve běžně používané k léčbě PE jsou buď intravenózní heparin nebo derivát heparinu, který lze podat subkutánní injekcí, jako je Arixtra nebo Fondaparinux.

Rodina léčiv s heparinem poskytuje okamžité antikoagulační účinky a pomáhá předcházet dalším krevním sraženinám.

Trombolytická terapie.

Pokud je PE závažná a způsobuje kardiovaskulární nestabilitu, antikoagulační léčba je často nedostatečná. V těchto situacích se používají silné látky rozbíjející sraženiny zvané trombolytika. Mezi tyto léky patří fibrinolytické látky, jako je streptokináza, které jsou určeny k rozpuštění krevní sraženiny, která blokuje plicní tepnu..

Trombolytická léčba s sebou nese významně větší riziko než antikoagulační léčba, včetně vysokého rizika závažných komplikací. Pokud je plicní embolie dostatečně závažná a život ohrožující, potenciální přínosy této léčby mohou převažovat nad vedlejšími účinky této skupiny léků.

Chirurgická operace.

Chirurgie je metoda, která může přímo odstranit krevní sraženinu. Nejběžnější chirurgický zákrok, nazývaný chirurgická embolektomie, je poměrně riskantní a ne vždy účinný, proto je určen lidem, kteří mají velmi nízkou šanci na přežití bez chirurgického zákroku..

Prevence

Prevence plicní embolie je prevence hluboké žilní trombózy; jeho potřeba závisí na rizicích pacienta, včetně:

  • typ a doba trvání operace;
  • komorbidity, včetně rakovin a hyperkoagulačních poruch;
  • přítomnost centrálního žilního katétru;
  • Historie DVT nebo PE.

Pacienti na lůžku a pacienti podstupující chirurgický zákrok, zejména ortopedickou operaci, mají výhodu a většinu těchto pacientů lze identifikovat dříve, než se vytvoří krevní sraženina. Preventivní doporučení zahrnují nízkodávkovaný nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, warfarin, fondaparinux, perorální antikoagulancia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), kompresní zařízení nebo elastické kompresivní punčochy.

Výběr léku nebo zařízení závisí na různých faktorech, včetně populace pacientů, vnímaného rizika, kontraindikací (jako je riziko krvácení), relativních nákladů a snadnosti použití..

Zdraví lidé, kteří se chtějí jen varovat před tímto onemocněním, musí podstoupit neustálou diagnostiku (jednou za 6 měsíců), cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a určitě nekouřit.

Předpověď na celý život

Šance na smrt z plicní embolie je velmi nízká, ale masivní plicní embolie může způsobit náhlou smrt. K většině úmrtí dochází před diagnostikováním onemocnění, obvykle během několika hodin po embolii. Mezi důležité faktory při určování prognózy života patří:

  • velikost okluze;
  • velikost blokovaných plicních tepen;
  • počet blokovaných plicních tepen;
  • účinek stavu na schopnost srdce pumpovat krev;
  • obecné lidské zdraví.

Každý, kdo má vážné problémy se srdcem nebo plicemi, je vystaven zvýšenému riziku úmrtí na plicní embolii. Osoba s normální funkcí plic a srdce obvykle přežívá, pokud okluze neblokuje polovinu nebo více plicních tepen.

Články O Zánět Hltanu