Hlavní Tracheitida

Technika tracheotomie

Tracheotomie - otevření průdušnice zavedením speciální trubice do jejího lumenu, aby se vytvořil přístup k vnějšímu vzduchu v dýchacích cestách a obcházel překážky v případě asfyxie různé povahy. Tracheotomie se často provádí jako pohotovost.

Tracheostomie - otevření lumen průdušnice sešitím okrajů tracheálního řezu k okrajům kožního řezu, v důsledku čehož se vytvoří tracheostomie - otevřený otvor, který umožňuje pacientovi dýchat během obstrukce nadměrného otelení průdušnice a hrtanu.

V závislosti na úrovni disekce trachey existuje tracheotomie horní, střední a dolní. Výchozím bodem v tomto případě je šíje štítné žlázy: disekce prvních prstenů průdušnice nad šípem - horní tracheotomie, za šípem (obvykle s jeho průsečíkem) - střední, pod šípem - dolní tracheotomie.

Ze zřejmých důvodů nelze použít inhalační anestézii během tracheotomie, proto se často používá lokální anestézie, někdy intravenózní anestézie, a v případě hluboké asfyxie, aby nedošlo ke ztrátě času, se operace provádí bez anestézie.

Poloha pacienta během celé tracheotomie na zádech pomocí válečku umístěného pod lopatkami.

Horní a dolní okraj chrupavky štítné žlázy, cricoidní chrupavka, šíje štítné žlázy, tracheální kroužky pod šíji žlázy se používají jako vnější orientační body pro tracheotomii..

Horní tracheotomie. Fáze tracheotomické chirurgie.
I - průřez kůže, vlákno, povrchová fascie s povrchovým krčním svalem;
II - bílá čára je vyříznuta přesně mezi vnitřními okraji sternohyoidních svalů; z cricoidní chrupavky odřízněte vazy vedoucí k hornímu okraji isthmu štítné žlázy;
III - šíje štítné žlázy je tažena dolů; průdušnice, upevněná ostrými háky s jedním ozubem, otevřená;
IV - začátek zavedení tracheotomické kanyly (její štít v sagitální rovině);
V - konec zavedení kanyly (její chlopeň v čelní rovině).

Horní tracheotomie. Technika horní tracheotomie. Fáze horní tracheotomie

Na úrovni cricoidní chrupavky je proveden příčný řez kůží dlouhý asi 5 cm. Spolu s kůží se pitvá podkožní tuková tkáň a povrchová fascie s podkožním svalem krku. Okraje rány jsou natažené zoubkovanými háčky, čímž je odhalena bílá linie krku. Bílá čára se vždy otevírá podélně, nejčastěji pomocí drážkované sondy. Okraje členité bílé čáry jsou spolu s přilehlými fasciálními plášti sternohyoidu a sterno-štítné žlázy tupými háčky roztaženy. V pretracheálním prostoru je isthmus štítné žlázy izolován a osvobozen od vazů. S tupým hákem se šíje táhne dolů. Po stranách středové linie jsou do prvního nebo druhého tracheálního prstence vloženy ostré jednozubé háky, které fixují hrtan a průdušnici v okamžiku otevření průdušnice a zavedení tracheotomické kanyly.

Otevření průdušnice (disekce 1–2 jejích prstenců, počínaje druhým) se provádí zdola nahoru špičatým skalpelem tak, aby konec ukazováčku na jeho zadní straně nebyl vzdálen více než 1 cm od horní části řezné části. To se provádí tak, aby skalpel „Padl“ do lumen průdušnice a nepoškodil jeho zadní stěnu. Okraje rozřezané chrupavky se vyříznou a vytvoří oválný otvor na přední ploše.

Tracheální dilatátor se zavede do tracheální dutiny řezem, háčky s jedním zubem se opatrně odstraní a do průdušnice se zavede tracheotomická trubice (kanyla). Aby se nepoškodila zadní stěna průdušnice, trubice se zavádí ve 3 krocích, jako by ji „zašroubovala“ do lumen průdušnice: nejdříve se trubice vloží do průdušnice ve směru příčném k výšce krku (štít je umístěn v sagitální rovině), poté konec postupně otáčejte dolů a vpředu (štít současně zaujímá čelní polohu a jeho zadní povrch směřuje k přednímu povrchu krku) a nakonec trubice postupuje do lumen průdušnice, dokud se štít nedotkne kůže.

Rána je sešita ve vrstvách počínaje od rohů směrem k tracheotomické trubici: okraje fascie a podkožní tkáně jsou sešity katgutem, okraje kožního řezu jsou sešity hedvábně přerušovanými stehy. Gázové proužky jsou vedeny do uší štítu a vázány kolem krku.

Chirurgické přístupy pro tracheotomii a laryngotomii:
a - horní tracheotomie; 2 - střední tracheotomie; 3 - dolní tracheotomie; 4 - krikotyrotomie.
b Pohled na operační pole při provádění tracheotomie. 1 - vazivo cricothyroid; 2 - cricoidní chrupavka.
Tracheální stěna je pitvána pod prvním tracheálním prstencem (3), je pitván isthmus štítné žlázy a laloky štítné žlázy jsou odloženy;
4 - chlopeň vyříznutá v přední stěně průdušnice, otočená dolů a přišitá k pokožce; 5 - tracheostomická trubice se vloží do průdušnice pomocí zrcátka.

Tracheostomie

Tracheostomie je jedním z nejčastěji prováděných zákroků na jednotce intenzivní péče a zahrnuje chirurgické vytvoření vnějšího otvoru ve stěně trachey k zajištění stability dýchacích cest. Obvykle je tracheostomický kanál udržován otevřený vložením tracheostomické trubice s kanylou nebo bez ní. Velikost a typ kanyly bude záviset na neurologickém a respiračním poškození.

Názory na to, který termín pro tento postup - tracheotomie nebo tracheostomie - je správný, se liší; bude zde použit termín tracheostomie, který se nejčastěji vyskytuje v moderní literatuře a klinické praxi.

Chirurgická tracheostomie i perkutánní dilatovaná tracheostomie (PDT) se provádějí u pacientů na jednotce intenzivní péče s obstrukcí horních dýchacích cest nebo prodlouženou endotracheální tracheální intubací, aby se usnadnila péče o dýchací cesty při prodloužené ventilaci, zlepšil se komfort pacienta (komunikace a clearance dýchacích cest) a zlepšila se ochrana dýchacích cest. cesty a snížení respiračního odporu (pro rychlejší odvykání od mechanické ventilace).

Indikace

Přístup do dýchacích cest pro léčbu obstrukce horních cest dýchacích nebo mechanickou ventilaci lze zajistit buď orotracheální intubací nebo tracheostomií - umístěním tracheostomické trubice. Během ventilace během celkové anestézie nebo epizod akutní dechové tísně jsou pacienti obvykle ventilováni orotracheální trubicí, kterou lze snadno a rychle zavést do horních cest dýchacích. Použití orotracheální intubace minimalizuje akutní časné komplikace (např. Krvácení, poškození nervů a zadní stěny průdušnice) a pozdní komplikace (např. Infekce rány a tracheální stenóza), které se mohou vyvinout po zavedení tracheostomické trubice.

Prezentace perkutánní dilatované tracheostomie Ciaglia v roce 1985 jako alternativy k chirurgické tracheostomii vyvolala zájem o indikace pro její použití. Zpočátku byla perkutánní dilatovaná tracheostomie omezena na pacienty s více rizikovými faktory a příznivou anatomií krku. S rozšířenějším použitím se však indikace rozšířily a chirurgické postupy do značné míry nahradila perkutánní dilatovaná tracheostomie. Během posledního desetiletí se zvýšilo použití perkutánní dilatované tracheostomie, stejně jako použití tracheostomie k prodloužené ventilaci nebo k léčbě obstrukce horních cest dýchacích sekundárně po úrazu obličeje a krku nebo po chirurgickém zákroku..

Nedávné studie hodnotily účinek tracheostomie na dlouhodobé výsledky. Frutos-Vivar et al prokázali, že tracheostomie byla nezávisle spojena s přežitím na jednotce intenzivní péče. Přestože nemocniční úmrtnost byla podobná u pacientů s tracheostomií i bez ní, byl významný rozdíl v tom, kde byli pacienti propuštěni z nemocnice. Doma se úmrtnost zdvojnásobila u pacientů, kteří vyžadovali tracheostomii.

Mnoho pacientů s tracheostomií navíc vyžaduje vybavení pro dlouhodobou péči. Vzhledem k invazivnosti a riziku zákroku by tedy tracheostomie měla být zvažována, pouze pokud se předpokládá doba mechanické ventilace..

Výhody

Evropské studie zkoumající použití tracheostomie u kriticky nemocných pacientů prokázaly heterogenitu techniky, času, zkušeností operátora a prostředí. Tracheostomie poskytuje mnoho klinických výhod pro pacienty s dýchacími potížemi nebo pro ty, kteří vyžadují prodlouženou mechanickou ventilaci nebo ochranu dýchacích cest kvůli neurologickým deficitům. Ve srovnání s orotracheální tracheální intubací snižuje bezpečnost ukotvení tracheostomické trubice riziko dislokace a možnost náhodné extubace, která se u pacientů s ventilací může stát naléhavou situací..

Navíc, protože se vnitřní kanyly během pohybu krku a hlavy nedotknete, je pravděpodobnost poranění v důsledku sedimentace trachey nebo poranění hrtanu nízká.

Kromě usnadnění odtoku sekretů dýchacích cest a usnadnění hygieny dýchacích cest a ústní hygieny zlepšuje tracheostomie pohodlí pacienta tím, že usnadňuje komunikaci s členy rodiny a zdravotními sestrami a snižuje sliny hrtanu a bolest při polykání. Pacienti mohou být mobilizováni dříve a snadněji, s rychlým návratem k perorálnímu příjmu potravy, sníženou dobou nasogastrické sondy a sníženým rizikem tvorby tracheoezofageální píštěle.

Použití tracheostomické trubice může pomoci při odstavení od mechanické ventilace, protože přímý přístup k průdušnici (s větším vnitřním průměrem při přístupu do dýchacích cest hrtanem) a kratší délka a žádné vícenásobné ohyby dohromady snižují odpor proti proudění plynu. Kromě toho také podporuje rychlejší obnovení spontánního dýchání s menším sedativním použitím, méně dní mechanické ventilace, kratší pobyty na JIP a snížené využití zdrojů. Ačkoli perkutánní dilatovaná tracheostomie nadále získává uznání jako metoda volby, nebylo prokázáno, že by jedna metoda byla lepší než ta druhá ve všech klinických situacích. Kromě toho má perkutánní dilatovaná tracheostomie strmou křivku učení a vyžaduje znalost procedurálních dovedností a rozsáhlé zkušenosti..

Komplikace tracheostomie

Komplikace vyplývající z procedury tracheostomie, v závislosti na časovém období mezi výkonem a nástupem příznaků, lze klasifikovat jako:

  • intraoperativní,
  • pooperační (časné a pozdní komplikace).

Četnost a závažnost komplikací závisí na technice tracheostomie, zkušenostech chirurga, anatomii pacienta a patofyziologických faktorech souvisejících se stupněm orgánové dysfunkce, zejména poruchami dýchání a nedostatkem koagulace..

Komplikace související s výkonem zahrnují desaturaci nebo potíže s vložením kanyly v důsledku akutního uzavření tracheostomické trubice (obvykle kvůli krevní sraženině nebo sliznici) nebo umístění trubice do nesprávného kanálu. Mezi další časné komplikace patří krvácení, které lze kontrolovat lokálním tlakem nebo může vyžadovat zásah (v některých případech od perkutánní dilatované tracheostomie po jinou dilatovanou tracheostomii nebo chirurgický zákrok) nebo desaturace v důsledku subkutánního emfyzému se zjevným pneumotoraxem nebo bez něj. Pacienti se silným krvácením by měli podstoupit bronchoskopii, pokud existuje podezření na tracheoezofageální píštěl, ale tato komplikace je obvykle pozdě po zavedení kanyly.

Mezi běžné nežádoucí účinky v bezprostředním a pozdním pooperačním období patří malé krvácení řízené místním tlakem, náhodné vyjmutí a posunutí kanyly (tracheální trubice odstraněné do 7 dnů po zavedení musí být nahrazeny hadičkou stejného průměru nebo menší) a obstrukce dýchacích cest v důsledku tvorby granulomů nebo infekce nebo zánětu stomie.

Četné nekontrolované série případů uvádějí komplikace perkutánní dilatované tracheostomie, ale existuje pouze několik prospektivních srovnávacích studií komplikací spojených s perkutánní dilatovanou tracheostomií a chirurgickou tracheostomií nebo ve skupinách různých technik perkutánní dilatované tracheostomie. Metaanalýza Freemana a kol. Ukázala, že ve srovnání s chirurgickou tracheostomií byly Ciaglia a Grigg spojeny s nižším výskytem stomického krvácení, infekcí a pooperačních komplikací. V randomizované, dvojitě zaslepené, následné studii porovnávající výsledky a časné a dlouhodobé komplikace perkutánní translaryngeální tracheostomie (TLT) a chirurgické tracheostomie Antonelli et al. bakterie horních cest dýchacích a podobné dlouhodobé účinky (fyzické a emocionální) mezi těmito dvěma postupy.

Chirurgická tracheostomie versus perkutánní dilatovaná tracheostomie

Techniky tracheostomie se vyvíjejí a zdokonalují. Pro minimalizaci rizika a zjednodušení postupu byla vyvinuta různá zařízení pro perkutánní dilatovanou tracheostomii. Zkušenost obsluhy a závažnost pacienta v každém případě ovlivňuje výběr techniky. K dispozici jsou dvě hlavní metody tracheostomie: perkutánní dilatovaná tracheostomie a chirurgická tracheostomie. Volba metody, která se má v dané situaci použít, závisí na dostupných zdrojích, zkušenostech operátora a faktorech pacienta..

Chirurgická tracheostomie

Chirurgická tracheostomie se obvykle provádí v lůžkovém prostředí na JIP. Navzdory velkým obtížím v důsledku suboptimálního osvětlení, aspirace, sterility a kauterizace se tracheostomie lůžka vyhýbá nutnosti transportu pacienta na operační sál, což z něj činí ideální volbu pro kriticky nemocné pacienty. Alternativně jej lze provést na operačním sále před operací krku nebo hlavy. Ačkoli se perkutánní dilatovaná tracheostomie stala léčbou volby u pacientů podstupujících elektivní tracheostomii, chirurgická tracheostomie zůstává léčbou volby u vybraných kriticky nemocných pacientů se zkreslenou anatomií krku, anamnézou předchozí operace krku, anamnézou cervikálního ozařování a nedávným traumatem maxilofaciální oblasti nebo krku, morbidní obezita, obtížné dýchací cesty nebo zjištěná koagulopatie.

Podíl pacientů léčených perkutánně dilatovanou tracheostomií nebo chirurgickou tracheostomií se v závislosti na praxi liší. Chirurgická tracheostomie se široce provádí na JIP, kde chirurgové vedou pacienty; perkutánní dilatovaná tracheostomie je upřednostňována na JIP, kde poskytovatelé intenzivní péče vedou pacienty, zatímco obě techniky jsou přijímány na terapeutických a chirurgických JIP.

Perkutánní dilatovaná tracheostomie

Vzhledem k tomu, že tuto techniku ​​poprvé popsal Ciaglia (použití vodiče), byly vyvinuty nové techniky kombinací vícenásobné dilatace s perkutánní nefrostomií a možností vaskulárního přístupu, kterou popsal Seldinger v roce 1953. V roce 1990 Griggs popsal techniku ​​Guidewire Dilatation Forceps (DGPP) (Portex Limited, Heath, Kent, Velká Británie), vylepšení metody Rapitrach, kdy byly kleště zavedeny podél vodicího drátu a rozšířeny na velikost řezu kůže, aby se dilatovala průdušnice.

Dilatační kleště na vodicí dráty (Portex Limited, Heath, Kent, Velká Británie). Obsluha ukazuje dilatační kleště

Technika postupné vícenásobné dilatace Ciaglia (MDT) byla revidována v roce 1999 se změnou na jeden hydrofilně potažený kónický dilatátor (OCDT). Tato technika umožňuje úplnou dilataci pretracheálních tkání v jednom kroku - tato technika je známá jako Blue Rhino (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, USA). V roce 1997 popsal Fantoni translaryngeální metodu (Mallinckrodt, Mirandola, Itálie), která nevyžaduje vnější tlak na tracheální tkáň a při které dilatátor postupuje zevnitř ven na tracheální stěnu. V roce 2005 bylo vyvinuto šroubovité zařízení pro tvorbu tracheální stomie (rotační dilatační technika), které je užitečné v případech, kdy se při průchodech bronchoskopie ztratí lumen průdušnice a minimalizuje riziko poškození zadní stěny průdušnice (metoda PercTwist, Rvisch GmbH, Kernen, Německo).

Systém Blue Dolphin Ciaglia (metoda balónkové dilatované tracheostomie) byl představen v roce 2008. Jedná se o nejnovější techniku ​​vyvinutou na příkladu Fogartyho balónkového embolektomického katétru používaného při cévní chirurgii. Toto zařízení primárně vytváří kruhovou sílu k rozšíření tracheostomie v jednostupňové dilataci, minimalizaci krvácení a poškození tracheálního prstence při dosažení dobrých kosmetických výsledků z následné dekanulace.

Úspěch perkutánní dilatované tracheostomie závisí na zkušenostech specialistů JIP nebo chirurgů v prostředí JIP (smíšené terapeutické a chirurgické, izolované terapeutické nebo chirurgické). Dostupnost různých způsobů by navíc měla lékařům umožnit optimalizovat postup v obzvláště obtížných klinických situacích, jako je obezita, neurotrauma nebo vaskulární abnormality s vysokým rizikem krvácení, v konečném důsledku minimalizace komplikací a umožnění lékařům zvolit metodu, ve které se cítí nejpohodlněji..

Ultrazvuk při předoperačním hodnocení krku před provedením perkutánní dilatované tracheostomie nebo chirurgické tracheostomie

Systematický přehled a metaanalýza perkutánní dilatované tracheostomie u kriticky nemocných pacientů nedávno zkoumala výhody perkutánní dilatované tracheostomie oproti chirurgické tracheostomii pro velké i malé komplikace během zákroku. Přehled zahrnoval 13 randomizovaných klinických studií publikovaných za posledních 10 let o tracheostomii v prostředí terapeutické, neurologické a chirurgické JIP. Výsledky demonstrují rovnocennost všech technik ve výskytu nežádoucích účinků a úspěšnosti postupu. Výjimkou byla translaryngeální tracheostomie, která byla spojena se závažnějšími komplikacemi a častější nutností přejít na jinou techniku ​​tracheostomie..

Načasování tracheostomie

Starší pokyny doporučují tracheostomii po 3 týdnech endotracheální intubace, pokud k extubaci nedojde do 21 dnů. Stanovení a předvídání potřeby dlouhodobé mechanické ventilace plic však i nadále představuje závažný metodický problém. S výjimkou urgentních postupů zůstává načasování tracheostomie u pacientů vyžadujících prodlouženou ventilaci kontroverzní. Skutečným problémem, který zůstává kontroverzní, je způsob, jak měřit účinnost časné tracheostomie a její dopad na výsledek..

Metaanalýza publikovaná v roce 2005 uvádí, že časná tracheostomie zkracuje mechanickou ventilaci a pobyt na JIP. Ve své studii s 1044 pacienty Fei Wang et al navrhli, že načasování tracheostomie významně nezměnilo hlavní klinické výsledky u kriticky nemocných pacientů. Italské a francouzské randomizované klinické studie publikované Terragni a Trouilletem hodnotily přínosy a rizika tracheostomie a včasné odhalení pacientů vyžadujících prodlouženou mechanickou ventilaci. Obě studie zahrnovaly kandidáty na tracheostomii. V první studii se funkce dýchání zlepšila u významného počtu pacientů (43,3%) randomizovaných do skupiny s pozdní tracheostomií, takže tracheostomie již nebyla nutná. Podobně ve francouzské studii pouze 27% skupiny s dlouhodobou mechanickou ventilací podstoupilo pozdní tracheostomii..

Randomizovaná studie TgasMan (Velká Británie) analyzovala předčasné a pozdní přežití tracheostomie a potvrdila výsledky předchozích studií. V rané skupině podstoupilo tracheostomii 91,9% zahrnutých pacientů, zatímco ve skupině s pozdní tracheostomií tracheostomii podstoupilo pouze 44,9% pacientů. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl v úmrtnosti nebo jiných závažných sekundárních výsledcích..

Tyto výsledky by proto měly přesvědčit lékaře, že rutinní časná tracheostomie nemusí nutně snížit výskyt pneumonie spojené s ventilátorem, hospitalizace nebo úmrtnosti. Obecně by tracheostomie neměla být provedena dříve než 13-15 dní orotracheální intubace..

Vybraní pacienti s neurologickým poškozením mohou mít prospěch z prodloužené intubace kvůli své omezené schopnosti evakuovat sputum. Prodloužená intubace pro traumatické poranění mozku je však spojena s vysokým výskytem pneumonie. Na druhé straně časná tracheostomie po poranění snižuje délku pobytu na JIP, počet dní na mechanické ventilaci a výskyt pneumonie související s ventilátorem. U pacientů s infratentoriálními lézemi Qureshi et al. Navrhl časnou tracheostomii u pacientů s akutním poškozením mozku kvůli nízké míře úspěšné extubace v této populaci. Ačkoli časná tracheostomie u vybraných neurologických pacientů může zkrátit pobyt na JIP a plicní komplikace, prvních 7-10 dní po akutním poranění mozku se shoduje s nejvyšší incidencí intrakraniální hypertenze. Proto by mělo být u těchto pacientů zváženo vhodné načasování tracheostomie oproti riziku závažné intrakraniální hypertenze..

Tracheostomie a bezpečnost


Tracheostomii dospělých lze provádět na operačním sále nebo v prostředí lůžka na JIP. Pro zlepšení bezpečnosti perkutánní dilatované tracheostomie v různých scénářích pro potvrzení tracheální punkce jsou navrženy následující postupy:

  • ultrazvuk (ultrazvuk) k hodnocení krku před operací nebo během operace ke sledování postupu jehly průdušnicí;
  • bronchoskopické pozorování během procedury, které stále více využívají lékaři intenzivní péče.

Perkutánní dilatovaná tracheostomie je bezpečný a snadný postup prováděný zkušenými intenzivními terapeuty s plnou technickou podporou v podmínkách na lůžku i v obtížných situacích s minimalizací komplikací. U vybraných pacientů (např. S ​​narušenou anatomií krku nebo anamnézou předchozí operace krku) by měl být vyškolen chirurg se zkušenostmi s tradiční otevřenou tracheostomií, i když je tým dobře vyškolen v perkutánní dilatované tracheostomii.

Bronchoskopie

Bezpečnost během perkutánní dilatované tracheostomie lze zlepšit pomocí bronchoskopické podpory, aby se snížila míra komplikací. Někteří autoři doporučují použití bronchoskopie při provádění perkutánní dilatované tracheostomie, protože bronchoskopie poskytuje přímou vizualizaci dýchacích cest, když je zavedena tracheostomická trubice. V literatuře však neexistuje jasná shoda o jeho použití. Nejnovější studie porovnávající bezpečnost a účinnost perkutánní dilatované tracheostomie s bronchoskopickou kontrolou a bez ní nezjistila žádný rozdíl v době tracheostomie, přežití, počtu dnů bez mechanické ventilace, délce pobytu na JIP nebo celkové délce pobytu v nemocnici u dvou skupin pacientů s traumatem. Rozdíl v komplikacích nebyl statisticky významný, ale došlo k významné míře konverze na chirurgickou tracheostomii u pacientů, kteří podstoupili perkutánní dilatovanou tracheostomii bez bronchoskopické podpory..

Bylo prokázáno, že intraoperační bronchoskopická kontrola snižuje komplikace spojené s tracheostomií. Bronchoskopické vedení může zlepšit bezpečnost a efektivitu sledováním místa vpichu trachey, dilatačními postupy (zabránění poškození zadní stěny průdušnice a vizualizace průchodu mezi prstencovou membránou bez poškození tracheálních kroužků), zavedení tracheální kanyly a postprocesní vedení k identifikaci intratracheálních poranění a potvrzení správného umístění trubice.

Na konci perkutánního dilatovaného postupu tracheostomie je poloha kanyly v průdušnici potvrzena bronchoskopií

Ultrazvuk a perkutánní dilatovaná tracheostomie

V některých případech však může tracheostomie, dokonce i při endoskopickém vedení z optických vláken, vést u pacientů se zhoršenou anatomií cév k vážným komplikacím v důsledku propíchnutí žilních nebo arteriálních cév. Patton a kol. Hodnotili výskyt a důsledky epizod krvácení jako komplikací perkutánní dilatované tracheostomie. Zjistili, že varianty žilní (dolní žíla štítné žlázy) a arteriální anatomie (nepárová štítná žláza) vedly k těžkému krvácení, které vyžadovalo diagnostické ultrazvukové nebo rentgenové vyšetření před provedením perkutánní dilatované tracheostomie..

Přítomnost abnormální větve nejmenované tepny před průdušnicí sousedící s oblastí postupu tracheostomie lze zjistit klinickým hodnocením (pulzující boule na krku), ale může být užitečné další ultrazvukové vyšetření k potvrzení složitosti postupu tracheostomie a může být v některých případech základem pro přechod na otevřený chirurgický zákrok.

Použití ultrazvuku v oblasti přední části krku může být platnou a nákladově efektivní metodou ke zlepšení předoperačního vyšetření a identifikaci potenciálních krvácivých komplikací během zákroku..
(A) Sagitální ultrazvukový snímek zobrazující horní čtyři tracheální prstence.
(B) Příčný ultrazvukový obraz ukazující přední tracheální stěnu, tracheální stín a štítnou žlázu.
(C) Axiální pohled na průdušnici a okolní struktury zobrazující cévní struktury (štítné žíly)

Ultrazvuk nemůže nahradit bronchoskopii. Může však pomoci identifikovat potenciální komplikace krvácení vyšetřením přední části krku. V nedávné studii Rajajee et al. Referovali o perkutánní dilatované tracheostomii za pomoci USA u skupiny pacientů s akutním poraněním mozku, morbidní obezitou nebo vyžadující bezpečnost krční páteře. Perkutánní dilatovaná tracheostomie vedená USA byla ve všech případech úspěšná.

Přestože je tracheostomie vedená USA slibná, žádná randomizovaná klinická studie neporovnávala bezpečnost nebo účinnost perkutánně rozšířené tracheostomie vedené USA před zákrokem nebo v reálném čase během zákroku se současným standardem péče. Údaje z průzkumu naznačují použití předtracheostomického ultrazvuku k prevenci vaskulárních komplikací, ale k vyhodnocení jeho bezpečnosti a účinnosti oproti konvenčním technikám založeným na orientačních bodech jsou zapotřebí prospektivní randomizované klinické studie..

Trénink tracheostomie

Perkutánní dilatovaná tracheostomie má strmou křivku učení. Výcvik perkutánní dilatované tracheostomie se obvykle provádí z lékařských figurín nebo zvířecích modelů z etických nebo ekonomických důvodů. Prase jako model představuje realističtější prostředí. Italský tým zkoumal účinnost prasečího modelu při poskytování dovedností potřebných pro úspěšnou perkutánní dilatovanou tracheostomii. Model se skládá z hrtanu a průdušnice bez tkání obklopujících hrtan a průdušnici. Výsledný blok tkáně se poté umístí na substrát potažený houbičkou a zabalí se do plastového pláště (simulujícího kůži), než se umístí do hrdla figuríny..

Klíčové body

  1. Studie o použití tracheostomie ukazují heterogenitu postupů perkutánní dilatované tracheostomie (PDT), načasování, zkušenosti umělce a postup..
  2. PDT získává přijetí jako metoda volby, ačkoli výhody konkrétní metody nebyly prokázány.
  3. PDT je ​​komplikovaný postup, má strmou křivku učení a vyžaduje znalost dovedností a spoustu zkušeností.
  4. PDT se stala léčbou volby u pacientů podstupujících elektivní tracheostomii. Chirurgická tracheostomie však zůstává léčbou volby u řady kriticky nemocných pacientů: u pacientů s poruchou anatomie krku, předchozí operací krku nebo radiační terapií v této oblasti, s poraněním maxilofaciální oblasti nebo krku, morbidní obezitou, obtížnými dýchacími cestami nebo identifikovanou koagulopatií (porucha krvácení) ).
  5. Optimální načasování tracheostomie u pacientů vyžadujících prodlouženou mechanickou ventilaci zůstává kontroverzní. Randomizované klinické studie poskytují silný důkaz, že rutinní časná tracheostomie ne vždy zlepšuje výsledky. Bylo navrženo, že provedení tracheostomie po selhání odstavení je způsobeno nadějí, že mnoho pacientů se může časem zlepšit..

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano a Luca Brazzi (překlad: A. V. Mironov)

Umístění tracheostomie

Pod pojmem „tracheostomie“ se operační chirurgií rozumí chirurgický zákrok vložením speciální trubice do průdušnice. K zajištění dýchání pacienta je nutná tracheostomie. Postup se provádí plánovaně nebo v nouzi. V nemocnici Yusupov se provádí operace u pacienta s rakovinou.

Na onkologické klinice se tracheostomie provádí jako předoperační příprava nebo paliativní chirurgie u neoperovatelných pacientů. Všechny složité případy uložení tracheostomie u nádorů ORL jsou projednávány na zasedání odborné rady za účasti profesorů a lékařů nejvyšší kategorie. Lékaři kolektivně rozhodují o metodě tracheostomie a péči o pacienta.

Příčiny respiračního selhání

U pacientů s novotvary hlavy a krku se mohou dýchací poruchy vyvinout z následujících důvodů:

  • stenóza průdušnice a hrtanu s nádorem štítné žlázy, hrtanu nebo hltanu;
  • zúžení hrtanu v důsledku otoku jeho stěn během radiační terapie rakoviny hrtanu a hrtanu;
  • zúžení lumenu hrtanu během nádorových procesů umístěných mimo orgán a během operace na krku, po které se vyvíjí ochrnutí dolních hrtanových nervů;
  • otok hltanu po chirurgických zákrocích v oblasti orofaryngu a kořene jazyka.

U bronchiálního astmatu je nutná tracheostomie pro opakované odstranění sekrece bronchiálních lumenů. Někdy se pro mechanickou ventilaci u pacientů s bronchiálním astmatem (basy) používá tracheostomie. Pokud se při použití intubační anestézie neprovádí intubace přirozenými dýchacími cestami, provede se tracheostomie. Tracheostomie mrtvice se používá k odstranění sekretů z bronchiálního stromu.

Indikace

Hlavní indikace pro tracheostomii jsou:

  • akutní stenóza hrtanu způsobená vniknutím cizích těles, chemickými a tepelnými popáleninami, se zhoubnými novotvary, záškrtem, falešnou zádí, epiglotitidou, oboustrannou paralýzou hlasivek;
  • zhoršená drenážní funkce tracheobronchiálního stromu u pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku, cévní mozkovou příhodou, mozkovým nádorem, zhoršenou kostrou hrudníku, masivní pneumonií a také u pacientů v kómatu se zhoršeným kašlem a hltanovými reflexy, reflexy nebo dlouhodobým astmatickým stavem;
  • bulbární poliomyelitida, poranění míchy v krční páteři, polyradikuloneuritida a neuroinfekce (vzteklina, botulismus, tetanus) a těžká myasthenia gravis.

Účelem tracheostomie je zlepšit stav pacienta nebo předcházet možným komplikacím.

Druhy tracheostomie

Existují následující typy tracheostomie:

  • konikotomie (minitracheostomie);
  • kónická krikotomie;
  • perkutánní (punkce);
  • tracheostomie (standardní technika);
  • perkutánní dilatovaná tracheostomie.

V závislosti na provedené disekci vzhledem k šíji štítné žlázy se rozlišuje horní, střední a dolní tracheostomie. Při horní tracheostomii je několik průdušnicových prstenů vyříznuto nad šíji. Operace se obvykle provádí u dospělých. Střední tracheostomie se provádí otevřením průdušnice pod šíji. Dělá se to, pokud je v šíji novotvar, který neumožňuje provedení jiných typů operací. Dolní tracheostomie zahrnuje řezání tracheálního prstence pod šíji štítné žlázy. Tento postup se častěji provádí u dětí..

Technika provádění

Umístění tracheostomie se provádí pomocí soupravy nástrojů pro tracheostomii. Zahrnuje obecnou chirurgickou soupravu (skalpely, háčky, pinzety, hemostatické svorky) a speciální nástroje (ostrý jednozubý Chassenyakův háček, tupý jednolistý háček Kocher ve tvaru L, tracheální dilatátor Trusso a kanyly tracheostomie).

Tracheostomie se provádí v lokální anestezii nebo endobronchiální anestézii. Při poskytování nouzové pomoci lze operaci provést bez anestézie. Při provádění horní tracheostomie se striktně podél středové čáry provede vertikální řez dlouhý 6-7 cm. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie krku jsou vyříznuty ze středu chrupavky štítné žlázy. Při provádění příčné tracheostomie se provede řez na úrovni cricoidní chrupavky.

Poté chirurg rozřezá bílou linii krku, intra-cervikální fascii. Šíje štítné žlázy ji odděluje od průdušnice a tlačí ji dolů. Poté hrtan zafixuje háčkem s jedním zubem a rozřezá chrupavku hrtanu. Poté se do průdušnice vloží trubice a zkontroluje se její průchodnost. Fascia je pevně sešita kolem trubice a řídce sešita do kůže. Operační sestra fixuje hadičku kolem krku obvazem. Při provádění dolní tracheostomie jsou fáze operace stejné. Rozdíl mezi tímto typem operace od předchozí je místo řezu. Provádí se mezi čtvrtým a pátým chrupavkovým prstencem průdušnice..

Zvláštním typem tracheostomie je tracheocentéza - perkutánní punkce tracheostomie. Vyrábí se silnou chirurgickou jehlou podél středové linie krku pod štítnou chrupavkou. Anesteziolog provádí perkutánní mikrotracheostomii u lůžka pacienta. Procedura nevyžaduje přesun pacienta na operační sál.

Perkutánní tracheostomie má oproti tradiční technice následující výhody:

  • jednoduchá technika provedení;
  • provádí se v lokální anestézii;
  • není doprovázeno poškozením cév;
  • nízké riziko vzniku infekčních komplikací;
  • minimální výskyt stenózy po zákroku.

Malý a čistý otvor po rozšířené tracheostomii je uzavřen méně hrubou jizvou. Při provádění tracheostomie se protokol operace zaznamená do zvláštního deníku..

Účinky

Včasné komplikace se mohou objevit po tracheostomii:

  • krvácející;
  • podkožní emfyzém;
  • erozivní tracheitida s tvorbou krust, které ucpávají lumen tracheostomické trubice během kašle;
  • tracheoezofageální píštěl;
  • tracheostomická infekce;
  • ponoření průdušnice do rány.

Mezi pozdní komplikace tracheostomie patří zúžení hrtanu, změny hlasu, zúžení a dekubity hrtanu, velké zjizvení kůže v oblasti stomie. Při dlouhodobém tlaku na stěny hrtanu může dojít k ischemické nekróze. V místě tlaku v manžetě se může tvořit tracheitida.

Tracheostomická péče

Péče o tracheostomii zahrnuje odstranění hlenu z tuby a ujištění se, že pokožka je v dobrém stavu. Procedura se provádí 2-3krát denně. K tomu sestra připravuje:

  • roztok furacilinu 1: 5 000;
  • zinková mast nebo pasta Lassar;
  • 2 a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného;
  • sterilní rostlinný olej nebo vazelína;
  • sterilní bavlněné kuličky a gázové ubrousky;
  • sterilní tracheobronchiální katétr, kleště, špachtle a nůžky;
  • 2 koxae ve tvaru ledviny;
  • Janetina stříkačka nebo elektrické sání.

Aby nedošlo k ucpání trubice v krku hlenem po operaci, každé 2 až 3 hodiny se do ní nalijí 2-3 kapky 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného nebo sterilního oleje. Kanyla je vyjmuta z tuby 2 - 3krát denně, očištěna, ošetřena, namazána olejem a znovu vložena do vnější tuby. Pokud pacient s dýchací trubicí v krku nemůže dobře vyčistit hrdlo, pak se obsah průdušnice pravidelně odsává. V případě, že se do tracheostomie dostane cizí těleso, je odstraněno. Aby se zabránilo maceraci kůže kolem tracheostomie, je kůže ošetřena bez odstranění trubice. Pacientům podstupujícím tracheostomii je personál yusupovské nemocnice poskytován s péčí a krmením.

Odstranění tracheostomie (tracheostomická trubice) se provádí po zablokování horních dýchacích cest. Po vyjmutí kanyly se tracheostomie ve většině případů uzavře. Po laryngektomii (odstranění průdušnice) zůstane tracheostomická trubice po zbytek vašeho života.

Někdy je tracheostomie chirurgicky uzavřena. Kde lze provést operaci uzavření tracheostomie? Tento postup provádějí lékaři nemocnice Yusupov. Nechte si poradit telefonicky. Kontaktní centrum funguje nepřetržitě 7 dní v týdnu.

Tracheotomie

Články lékařských odborníků

Tracheotomie označuje urgentní, v jiných případech a elektivní chirurgické zákroky prováděné v případě respirační obstrukce hrtanu nebo průdušnice, vedoucí k udušení. Výroba urgentní tracheotomie sleduje hlavní cíl záchrany života pacienta a poté intubační anestezii, zavedení léků do průdušnice a průdušek, odsávání z prostoru výstelky a podkladových částí patologického obsahu atd..

Tracheotomie se dělí na horní a dolní, podle toho, zda je průdušnice řezána nad nebo pod šíji štítné žlázy. Místo otevření průdušnice by mělo být vždy pod místem jejího zúžení, jinak operace nedosáhne cíle. Rovněž se bere v úvahu věk: u dětí je vzdálenost mezi šíji štítné žlázy a hrudní kostí relativně větší než u dospělých, u nichž již bylo dokončeno fyziologické posunutí hrtanu směrem dolů v procesu jeho vývoje; u malých dětí navíc isthmus pokrývá horní kruhy průdušnice a je pevně připojen k fascii ke spodnímu okraji cricoidní chrupavky, což je důvod, proč není možné jej stáhnout dolů a vytvořit horní tracheotomii; proto u dětí dávají přednost spodní tracheotomii a u dospělých - horní, což je technicky pohodlnější. Avšak s výrazným zánětem hrtanu, zejména s angínou hrtanu, abscesy a hlenem hrtanu, perichondritidou, je vhodné provést nižší tracheotomii, čímž se distancuje od ohniska zánětu.

V nouzových případech se tracheotomie provádí s minimálními přípravnými opatřeními, někdy bez nich, bez anestézie, a dokonce iu lůžka pacienta nebo v polních podmínkách pomocí improvizovaných prostředků. Takže jednou musel O. Khilov otevřít průchodnici na přistání pomocí vidličky na stole; výsledek byl úspěšný.

Nejvhodnější je provést tracheotomii „na tubě“, tj. Pomocí intubační průdušnice. Obvykle se taková tracheotomie provádí, když je endotracheální trubice v průdušnici déle než 5-7 dní a pacient nadále potřebuje buď mechanickou ventilaci, nebo může být převeden na spontánní dýchání, což však nelze provést přirozeně. Převedení pacienta na „tracheotomické“ dýchání brání vzniku dekubitů v hrtanu a v případě potřeby umožňuje provedení různých zásahů do hrtanu.

Otevření průdušnice pro zajištění paralaryngeálního dýchání je dvou typů - tracheotomie a tracheostomie. Tracheotomie je omezena na otevření průdušnice (příčné nebo podélné) pro dočasné použití pomocí tracheotomické kanyly nebo endotracheální trubice. Tracheostomie se používá, když je nutné použít díru vytvořenou v průdušnici po dlouhou dobu nebo trvale, například při nadcházející plastické chirurgii hrtanu nebo po její exstirpaci na rakovinu. V druhém případě je ve stěně průdušnice vyříznut otvor o průměru až 10-12 mm a jeho okraje jsou přišity k pokožce. Tudíž je vytvořena tracheostomie pro dlouhodobé užívání. Když pomine potřeba tracheostomie, je plasticky uzavřena kožní chlopní na krmné noze.

U tracheotomie jsou hlavními nástroji skalpel s ostrou špičkou (tracheotomie), dvou nebo třílistý Trussoův dilatátor, sada tracheotomických trubiček různých velikostí (č. 1-7 mm, č. 2-8 mm, č. 3-9 mm, č. 4-10 mm, č. 5-10,75 mm, č. 6-11,75 mm), stejně jako řada pomocných nástrojů (háček s jedním zubem, háky, navíječe, svorky Kocher a Pean atd.).

S plánovanou (konvenční) tracheotomií jsou zajištěna následující přípravná opatření (podle V. K. Suprunova, 1963). V předvečer pacienta jsou předepsány sedativa, v noci - prášky na spaní. 20 minut před operací se provede standardní sedace zavedením atropinu a difenhydraminu. Pacient je obvykle položen na záda s hlavou odhodenou dozadu a pod záda je umístěn váleček na úrovni lopatek. Pokud má pacient potíže s dýcháním v důsledku obstrukce hrtanu, pak tato poloha tuto obtížnost prudce zvyšuje, v takových případech je pacientovi dána specifikovaná poloha bezprostředně před řezem. Po ošetření pokožky alkoholem se provede vertikální škrábanec podél středové čáry s zadní stranou konce skalpelu, čímž se označí čára budoucího řezu.

Anestezie se provádí injekcí anestetického roztoku pod kůži a do hlubších tkání, vedeného polohou hrtanu a průdušnice (20 - 30 ml 0,5 - 1% roztoku novokainu s přídavkem 1 kapky na 1 ml novokainu 1: 1 000 roztoku adrenalinu). Místo injekce a směry injekce anestetického roztoku jsou uvedeny na obr. 353, a.

Technika horní tracheotomie

Chirurg stojí na pravé straně pacienta, asistent na druhé straně, sestra na operačním sále u stolu pro chirurgické nástroje - napravo od asistenta. Chirurg fixuje hrtan prsty I a III a umístí druhý prst do mezery mezi štítnou žlázou a cricoidními chrupavkami. Tím je zajištěna spolehlivá fixace hrtanu a jeho udržení ve střední rovině. Kožní řez je proveden podél předem určené středové čáry; začíná pod výčnělkem štítné chrupavky a pokračuje dolů o 4–6 cm u dospělých a 3–4 cm u dětí. Kůže s podkožní tkání a aponeuróza jsou disekovány; krvácení z tepen a žil se zastaví upnutím pomocí hemostatických svorek a obvazem.

Správná sekvence: nejprve je konec kanyly vložen do tracheálního lumenu ze strany; teprve poté, co konec kanyly vstoupil do průdušnice, je tracheotomická trubice přesunuta do svislé polohy, zatímco kanylová chlopeň je instalována vodorovně.

Při provádění horní tracheotomie je nutné se vyvarovat poranění cricoidní chrupavky, protože může dojít k její chondroperichondritidě s následným výskytem trvalé stenózy. Krvácející cévy, pokud to stav pacienta dovolí, je lepší před otevřením průdušnice obvazovat, jinak by měly zůstat pod svorkami. Nedodržení tohoto pravidla vede ke vstupu krve do průdušnice, což způsobuje kašel, zvýšený nitrohrudní a krevní tlak a zvýšené krvácení.

Dolní tracheotomie

Dolní tracheotomie je komplikovanější operací než horní, protože průdušnice na této úrovni se odchyluje hluboko dozadu a je opletena hustou sítí žilních cév. V 10-12% případů v této oblasti prochází abnormální céva a. thyroidea ima - nejnižší a nejhlubší tepna, jejíž poranění způsobuje těžké a těžké zastavení krvácení.

Kožní řez je proveden od spodního okraje cricoidní chrupavky dolů od středové čáry k jugulární fosse. Po disekci kůže, podkožní tkáně a aponeurózy tupě pronikají do hlubin mezi sternohyoidními svaly, štěpí volnou pojivovou tkáň ležící na průdušnici a obnažují průdušnici.

Řez měkkých tkání předního povrchu krku se provádí tak, aby nedošlo k poranění šíje štítné žlázy a nestálého pyramidového procesu, který z ní vychází. Při horní tracheotomii byste měli vědět, že horní okraj šíje leží na úrovni 1 tracheální chrupavky, méně často - II nebo III. U dětí je umístěn o něco výše, dotýká se cricoidní chrupavky a zakrývá ji. Šíje pokrývá 2–3 horní tracheální prstence, proto je během horní tracheotomie oddělena a tažena tupým hákem dolů. Při provádění této operace s etanem je třeba mít na paměti, že šíje vpředu je pokryta sternohyoidními svaly, nad kterými je umístěna pretracheální dlaha, dále povrchová dlaha cervikální fascie a nakonec kůže. Podél středové linie krku, respektive intervalu mezi středními okraji prsu sublingválních svalů, je šíje na tomto místě pokryta pouze adhezí s fasciálními listy a kůží. Aby se uvolnil isthmus a zatlačil ho dolů, aby se odhalily horní tracheální prstence, pravé a levé sternohyoidní svaly jsou tupě tlačeny od sebe, když je předtím uvolnily z fasciálního lůžka, pak jsou vlákna spojující isthmus s fasciálními vrstvami a kůží disekována. Takto exponované tracheální prstence II a III se disekují zdola nahoru a injektují skalpel čepelí směrem ven, aby nedošlo k poranění zadní stěny průdušnice bez chrupavky (podélná tracheotomie). Při podélném řezu měkkých tkání je možné příčné otevření průdušnice (podélně-příčná tracheotomie podle V.I. Voyachka), prováděné mezi II a III kroužky, zatímco skalpel je vstřikován do mezery mezi nimi, sestávající z husté vláknité tkáně, ze strany, s čepelí nahoru, na hloubka, která vám umožní okamžitě proniknout do tracheální dutiny. Známkou toho je uvolnění vzduchu řezem doprovázené stříkáním hlenu a krve a kašlem. Tato fáze je nesmírně zodpovědná, protože u některých zánětlivých a infekčních onemocnění průdušnice je její sliznice obzvláště snadno exfoliována z perichondria, což může vytvářet falešný dojem penetrace do lumen průdušnice, což má za následek hrubou chybu - zavedení tracheotomické trubice ne do lumen průdušnice, ale mezi jeho stěnou a odlupovanou sliznicí. Při tracheostomii v přední stěně průdušnice asistent táhne průdušnici dopředu pomocí háku a drží ji striktně podél středové čáry a chirurg ji otevírá podélným nebo příčným řezem.

Vlastnosti, obtíže a komplikace tracheotomie

S výraznou stenózou hrtanu, umístěním válečku pod ramena pacienta a nakloněním hlavy dozadu se stenóza prudce zvyšuje až do zadušení. V těchto případech se tracheotomie provádí v sedě: hlava pacienta je odhodena dozadu trochu dozadu a v této poloze ji drží asistent a operační lékař sedí na nízké židli před pacientem. Všechny ostatní akce se provádějí výše popsaným způsobem..

Někdy, když asistent uchopí průdušnici spolu s měkkými tkáněmi, posune ji na stranu, je obtížné průdušnici najít. Situace v těchto případech může být hrozivá, zejména při urgentní tracheotomii. Pokud je tracheální hněv nalezen do 1 minuty a pacient je ve stavu úplné nebo téměř úplné obstrukce dýchacích cest, je okamžitě proveden jeden z následujících chirurgických zákroků:

  1. pitva oblouku cricoidní chrupavky spolu s lig. cricothyroideum;
  2. disekce štítné chrupavky (tyreotomie);
  3. pitva celého hrtanu (laryngotomie) a poté, když se obnoví dýchání a přijmou se nezbytná resuscitační opatření, se provede typická tracheotomie a disekované části hrtanu se zašijí ve vrstvách.

Pokud během tracheotomie není možné obejít ostře zvětšenou štítnou žlázu, pak je její šíje zkřížena mezi dvěma předem aplikovanými hemostatickými svorkami. Takový chirurgický zákrok na průdušnici se nazývá střední nebo střední tracheotomie.

V některých případech, pokud to anatomické změny v hrtanu umožňují, se před tracheotomií provede intubace průdušnice s mechanickou ventilací a po určitém zlepšení stavu pacienta se tracheotomie provede „na trubici“ a poté se tracheotomie v „pohodlných“ podmínkách.

Komplikace během tracheotomie obvykle vznikají buď kvůli její pozdní implementaci (tzv. Tracheotomie na „mrtvole“, tj. Při nástupu nebo hrozící klinické smrti, nebo při akutním kardiovaskulárním selhání). V prvním případě je nutné co nejdříve otevřít průdušnici, zahájit mechanickou ventilaci a resuscitaci, ve druhém případě se současně s naléhavým otevřením průdušnice a podáním kyslíku provádí komplexní terapie k udržení srdeční činnosti. Mezi další komplikace a chyby patří poranění zadní stěny průdušnice, velká céva, oddělení sliznice a zavedení trubice mezi ni a tracheální prstence, což výrazně zvyšuje asfyxii. V prvním případě se nic nepodnikne, protože zavedená kanyla zakrývá lézi, která se spontánně uzavírá procesem hojení. V ostatních případech jsou chyby během operace odstraněny..

Po tracheotomii jsou nejčastějšími komplikacemi subkutánní emfyzém a aspirační pneumonie. Subkutánní emfyzém nastává po těsném sešití okrajů rány kolem kanyly a ten volně přilne k otvoru vytvořenému v průdušnici a vzduch částečně prochází mezi kanylou a okrajem otvoru do tkáně. Emfyzém při nepozorném vyšetření pacienta (vyšetření po tracheotomii se provádí každých 10-15 minut po další hodinu) se může rozšířit na velké povrchy těla (hrudník, břicho, záda), což obecně nemá pro pacienta žádné vážné následky. Současně je šíření emfyzému do mediastina vážnou komplikací, protože způsobuje kompresi velkých cév, plic, srdce.

Subkutánní emfyzém se obvykle objeví bezprostředně po aplikaci obvazu a je rozpoznán otokem kůže na přední stěně krku a charakteristickým krepitem, když je tento otok pociťován. V tomto případě je nutné odstranit obvaz, částečně uvolnit stehy a aplikovat nový obvaz v oslabené formě..

Impozantní komplikací tracheotomie je pneumotorax, ke kterému dochází v důsledku prasknutí parietální nebo viscerální pleury, alveol nebo průdušek. Tato komplikace může nastat při špatně provedené tracheotomii, při které dochází k ventilovému mechanismu - usnadněné vdechování a obtížný výdech. Pneumotorax je akumulace vzduchu v pleurální dutině v důsledku porušení těsnosti plic, průdušnice nebo průdušek. Pokud je během vdechování nasáván vzduch do pleurální dutiny a během výdechu existuje překážka v jeho výstupu (mechanismus zpětného ventilu) v důsledku uzavření defektu, dojde k ventilovému (napjatému, ventilovému) pneumotoraxu. Pneumotorax vyplývající z tracheotomie lze připsat spontánnímu i traumatickému pneumotoraxu. Hlavními příznaky spontánního pneumotoraxu jsou náhlá bolest na hrudi, pocit nedostatku vzduchu v důsledku stlačení plic hromaděním vzduchu v hrudní dutině nebo jeho zhroucením. Někdy se vyskytuje cyanóza, tachykardie, ve vzácných případech je možný pokles krevního tlaku. Při vyšetření je zaznamenáno zpoždění poloviny hrudníku během dýchání. U malých dětí je někdy pozorováno vyklenutí postižené poloviny prsu. Na straně léze není patrný hmatatelný hlasový třes, je určen boxovaný perkusní zvuk, respirační zvuky jsou oslabené nebo nejsou slyšet. Konečná diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením (odhalí se akumulace plynu v pleurální dutině a podle toho i kolaps plic). Pro anestezii se podává morfin, omnopon; kyslíkovou terapii. S progresivně se zhoršujícím stavem pacienta (nárůst dušnosti, cyanóza, prudký pokles krevního tlaku atd.) Způsobený chlopňovým pneumotoraxem je naléhavě nutné provést pleurální punkci ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie, kterou je nasáván vzduch v pleurální dutině. Tito pacienti jsou evakuováni na oddělení hrudní chirurgie, kde jim je poskytována odborná péče..

Výskyt aspirační pneumonie zabrání zavedení důkladné hemostázy před otevřením průdušnice a předepsáním antibiotik. Vzácné komplikace zahrnují krvácení s rychlou (během několika minut) smrtí z brachiocefalického kmene poškozeného během operace nebo později v důsledku dekubitu z tracheotomické kanyly nebo arrosion stěny cévy v důsledku infekce.

Péče o tracheotomizovaného pacienta při absenci jiného patologického stavu vyžadujícího zvláštní příspěvek není komplikovaná. Pravidelně se provádí čištění vnitřní trubice, do ní se vnášejí proteolytické enzymy ke zkapalnění vysychajícího sliznice a v případě potřeby antibiotika smíchaná s hydrokortisonem, aby se snížil pooperační edém sliznice. V některých případech jsou s bohatým výtokem z průdušnice odsávány tenkým gumovým katétrem. Potřeba výměny vnější trubice je vzácná, zejména v prvních dnech po operaci. Při výměně vnější trubice je pacient umístěn stejným způsobem jako během operace a před zavedením trubice je rána vyšlechtěna háčky a tracheotomický otvor - Trousseauovým dilatátorem. Je třeba mít na paměti, že tracheotomický otvor bez kanyly umístěné v něm má schopnost rychle, během několika minut uzavřít, proto by mělo být odstranění vnější trubice a její nahrazení novou provedeno téměř okamžitě, což je důležité zejména pro dolní tracheotomii, kdy je tracheotomie díra je v hluboké raně.

Po dokončení operace se aplikuje speciální obvaz, do uší chlopně kanyly tracheotomie se navléknou dvě dlouhé gázové spony, které tvoří 4 konce, zavázané kolem krku uzlem s „mašlí“ na boku. Pod klopou jsou zespodu umístěny takzvané kalhotky - několik gázových ubrousků složených dohromady se zářezem uprostřed až do poloviny, do kterého trubice leží. Druhá ubrousek složený do několika vrstev je umístěn pod horními konci této ubrousku. Poté se nad otvor tracheotomické trubice aplikuje gázový obvaz. Poté se přímo pod chlopeň přivede lékařský hadřík s výřezem pro trubici zástěry, aby výtok z ní nenamočil obvaz. "Zástěra" je připevněna ke krku pomocí šňůr připojených k jejím horním koncům stejným způsobem jako kanyla tracheotomie.

Je důležité pečovat o pokožku kolem tracheostomie, která i při adekvátních opatřeních často podléhá maceraci a zánětu. Obvaz by měl být vždy suchý a pokožka by měla být před aplikací obvazu nebo při jeho výměně (v případě pustulárních komplikací) silně namazána zinkovou mastí smíchanou s kortikosteroidy a antibiotiky..

Důležitou věcí v léčbě pacienta s tracheotomií je dekanulace - odstranění tracheotomické kanyly. Dekanulace se provádí s trvalou obnovou průchodnosti hrtanu a průdušnice, která je dána schopností pacienta dýchat po dlouhou dobu a volně s uzavřeným vnějším otvorem trubice nebo při jejím odstranění, stejně jako v přítomnosti zvukového hlasu a odpovídajících údajů laryngoskopického obrazu.

Jak poznamenali V.F. Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) a další, u akutních onemocnění hrtanu a průdušnice lze dekanulaci provést často po několika hodinách nebo dnech, pokud je odstraněna překážka, která způsobila stenózu hrtanu ( cizí těleso nebo zánětlivý edém) s příslušnými terapeutickými opatřeními. Pouze poškození hlubokých tkání hrtanu a průdušnice (prodloužená intubace a přítomnost cizího tělesa, trauma a poškození nosné kostry hrtanu, perichondritida atd.) Zabrání včasné dekanulaci. Jak poznamenal A.I. Kolomiychenko (1958), někdy, častěji u dětí, je dekanulace obtížná kvůli určitým funkčním poruchám (spasmofilie atd.): Dítě bezprostředně po dekanulaci se začne dusit, protestovat proti průchodu vzduchu, který se pro něj stal méně vhodným. Tento nastavovací reflex lze potlačit periodickými dočasnými omezeními dýchání trubicí, po kterých dítě vnímá jeho odstranění s úlevou. U chronicky se vyskytujících procesů, které způsobují trvalé změny v hrtanu (nádory, infiltráty skleromu, papilomatóza, jizevní proces, ochrnutí atd.), Je dekanulace v raných stadiích nemožná a v pozdějších obdobích je vždy víceméně obtížná.

Články O Zánět Hltanu