Hlavní Bronchitida

Tracheostomie u pacientů na jednotce intenzivní péče: současný stav problému

Tracheostomie je jedním z nejčastěji prováděných chirurgických zákroků u pacientů na jednotce intenzivní péče o umělou plicní ventilaci (ALV).

V ruském zdravotnictví je nyní zaveden stereotyp, že umístění tracheostomické trubice je výsadou otorinolaryngologa, a to navzdory skutečnosti, že dodatek 1 k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 21. července 1988 č. 579 „O schválení kvalifikačních charakteristik odborných lékařů“ (k dispozici pro nás Pokyny k zrušení této objednávky jsme v dokumentech nenašli) tracheostomie a tracheotomie jsou zahrnuty do seznamu nutných manipulací, které by měli mít lékaři všech chirurgických specializací, včetně anesteziologů-resuscitátorů.

Nejkontroverznějšími otázkami tracheostomie jsou stejně jako dříve optimální načasování její implementace a dekanulace pacientů. V tomto článku poskytujeme literární přehled na téma epidemiologie, indikace, optimální načasování a výsledky tracheostomie u pacientů, kteří podstoupili mechanickou ventilaci..

Navzdory skutečnosti, že ve vyspělých zemích se dává přednost perkutánní dilatační technice tracheotomie, neobsahuje článek srovnávací údaje o intervenčních technikách, protože v současné době se u nás většina tracheostomií provádí pomocí otevřené chirurgické techniky..

Terminologické a historické aspekty tracheostomie

Na rozdíl od tracheostomie - chirurgického zákroku zaměřeného na vytvoření dočasné komunikace mezi vnějším prostředím a dolními dýchacími cestami, prováděné s akutní obstrukcí horních dýchacích cest nebo asfyxií, je tracheostomie operace, jejímž účelem je vytvořit dlouhou a někdy trvalou zprávu.

První spolehlivý vědecký popis operace pochází z roku 1546, kdy A.M.Basavola provedla úspěšnou tracheostomii u pacienta s hypertrofií mandlí, což vedlo k obstrukci horních dýchacích cest. Absolutní počet tracheostomií provedených u pacientů na jednotkách intenzivní péče doposud převyšuje počet tracheotomií prováděných pro akutní obstrukci horních cest dýchacích..

Indikace pro tracheostomii

Hlavními indikacemi pro tracheostomii jsou akutní respirační selhání, kdy se předpokládá prodloužená mechanická ventilace, „odvykání od mechanické ventilace“, potřeba časté sanitace dolních dýchacích cest, obstrukce horních dýchacích cest s potvrzeným poklesem saturace krve, nemožnost intubace a izolace dolních dýchacích cest po operace na maxilofaciální oblasti, poranění mozku a neurologická onemocnění.

Nejběžnějším z nich je akutní respirační selhání, stejně jako traumatické a vaskulární léze mozku, doprovázené nutností prodloužené mechanické ventilace. Nejobvyklejší indikací pro tracheostomii je obstrukce horních dýchacích cest..

Tracheostomie umožňuje vyloučit poškození hrtanu během prodloužené intubace, vytváří pohodlí pro častou sanitaci dolních dýchacích cest. Ve srovnání s translaryngeální intubací může tracheostomie snížit odpor během mechanické ventilace. Dalšími výhodami tracheostomie jsou snadnost debridementu hltanu, zkrácení načasování enterálního krmení a mobilizace pacientů a snížení užívání sedativ..

Podle zahraničních studií podstoupí tracheostomii přibližně 10% pacientů na mechanické ventilaci, navzdory rutině této operace a výše uvedeným výhodám však existují rozpory ohledně výběru pacientů, optimální techniky, načasování intervence a dekanulace i důsledků tracheostomie..

Jednou z komplikací prodloužené intubace je tedy jizevnatá stenóza průdušnice a hrtanové výstelky. Mechanismy vývoje, úroveň stenózy a její morfologie během translaryngeální intubace a intubace tracheostomií se liší. Předpokládá se, že při translaryngeální intubaci dochází ke stenóze průdušnice nebo hrtanu hrtanu ve 30% případů v oblasti nafouknuté manžety kvůli jejímu tlaku na sliznici průdušnice. V tomto případě se hlavní vývojový mechanismus předpokládá jako snížení přívodu krve v této oblasti..

Při tracheostomii dochází k stenóze v oblasti pooperační rány v důsledku rychlého růstu granulační tkáně, poškození polokroužků průdušnice během operace a infekce rány. Podle našeho názoru však vzhledem k tomu, že při mechanické ventilaci tracheostomickou trubicí je manžeta nafouknutá, dochází při tvorbě stenózy také k faktoru ischémie stěn trachey..

Optimální načasování tracheostomie

Navzdory výhodám tracheostomie během mechanické ventilace zůstávají literární údaje o optimálním načasování její implementace kontroverzní..

V 80. letech minulého století se v zahraničí nazývala časná tracheostomie, která byla provedena do 21 dnů od začátku mechanické ventilace. Současně se podle vtedajší otorinolaryngologické literatury doporučilo provést tracheostomii do 3 dnů po translaryngeální intubaci. Tato doporučení byla zastaralá a byla založena na skutečnosti, že vizuální poškození tkání hrtanu se tvoří v období od 3 do 7 dnů a změna ventilační cesty vede k jejich úplné obnově..

Tato situace však nastala dříve, než začalo použití termoplastických endotracheálních trubic k intubaci. Dříve používané trubice byly vysoce traumatické pro tkáně hrtanu a věřilo se, že riziko vzniku poškození hrtanu při prodloužené translaryngeální intubaci je vyšší než riziko komplikací z tracheostomie.

Vzhledem k vývoji technologií a vývoji nových materiálů používaných při výrobě endotracheálních trubic, které jsou v současné době v západní Evropě, se reviduje optimální načasování tracheostomie pro pacienty s ventilační podporou. V roce 1989 bylo na konsensuální konferenci o léčbě ventilovaných pacientů vydáno následující doporučení: „V současné době není možné určit optimální dobu trvání translaryngeální intubace. Klinický stav a vývoj komplikací v konkrétním případě může diktovat potřebu tracheostomie, avšak neexistují žádná objektivní kritéria společná pro všechny pacienty, která by mohla sloužit jako indikace pro změnu ventilační cesty z translaryngeální na transtracheální. “.

Od té doby proběhlo několik velkých studií a metaanalýz. V současné době se ve většině studií časná tracheostomie nazývá tracheostomie, která se provádí do 3 až 10 dnů od začátku mechanické ventilace a pozdní období se mění od 7-14 dnů, 14-28 dnů nebo více než 28 dnů.

V roce 2005 byl proveden systematický přehled a metaanalýza čtyř randomizovaných kontrolovaných studií optimálního načasování tracheostomie u ventilovaných pacientů. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v míře úmrtnosti a ve výskytu pneumonie spojené s ventilátorem (VAP); časná tracheostomie však prokázala významné zkrácení doby mechanické ventilace a doby pobytu pacientů na jednotce intenzivní péče. Nevýhodou této metaanalýzy je, že studie nepoužívaly jediný protokol pro správu pacientů, zatímco skupiny pacientů byly heterogenní (chirurgičtí pacienti, pacienti s mozkovými poraněními, pacienti s popáleninami atd.).

V roce 2008 byla v Ontariu provedena studie zahrnující 10927 pacientů, z nichž 3758 podstoupilo časnou tracheostomii (méně než 10 dní při mechanické ventilaci) a 7169 - pozdě (více než 10 dní při mechanické ventilaci). Statistická analýza ukázala, že došlo k mírnému poklesu 90denní a jednoroční úmrtnosti ve skupině s časnou tracheostomií.

V roce 2010 byly zveřejněny výsledky multicentrické randomizované studie. Hlavním cílem studie bylo zjistit závislost výskytu VAP na načasování tracheostomie. Podle studie by tracheostomie neměla být provedena dříve než 13-15 dní po translaryngeální intubaci.

2004 až 2011 Největší otevřená multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena ve Velké Británii a zahrnovala 70 obecných jednotek intenzivní péče pro dospělé a 2 kardiotorakální jednotky z 13 univerzitních a 59 neuniverzitních nemocnic. Studie zahrnovala 909 pacientů, kteří byli na jednotce intenzivní péče, pro něž během prvních 4 dnů pobytu ošetřující lékař plánoval poskytnout ventilační podporu ještě nejméně 7 dní. Studie nezahrnovala jak pacienty, kterým byla prokázána urgentní tracheostomie, tak těch, pro které byla z různých důvodů kontraindikována. Ze studie byli také vyloučeni pacienti s chronickými neurologickými chorobami, protože všichni podstoupili časnou tracheostomii..

Je zajímavé, že u pacientů ve skupině „časné tracheostomie“ (4 dny po intubaci) podstoupilo 91,9% pacientů plánovanou operaci, zatímco ve skupině s pozdní tracheostomií (10 dní po intubaci) pouze 45,5% pacientů. Mnoho pacientů ve skupině s pozdní tracheostomií bylo odstaveno od mechanické ventilace bez tracheostomie. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v hodnotách 30denní úmrtnosti (30,8% „časně“ versus 31,5% „pozdě“), 2leté úmrtnosti (51,0% „časně“ versus 53,7% „pozdě“ ). Rovněž nebyl statisticky významný rozdíl v počtu dnů pobytu v nemocnici. Časná tracheostomie byla spojena s významným snížením užívání sedativ.

Autoři dospěli k závěru, že tracheostomie provedená v prvních 4 dnech po přijetí na jednotku intenzivní péče nesouvisí se zlepšením průměrné 30denní míry přežití ani s žádným jiným významným indikátorem. Studie také ukázala, že resuscitátoři často nemohou předvídat, kteří pacienti budou potřebovat dlouhodobou ventilační podporu..

Závěrem hlavní autor studie dospěl k závěru: „Pokud máte 100 pacientů, kteří potřebují tracheostomii, pak její včasné provedení zkrátí dobu sedace v průměru o 2,4 dne, ale uděláte o 48 více tracheostomií a získáte 3 další komplikace operace., beze změny úmrtnosti a délky pobytu na jednotce intenzivní péče ".

Na základě výsledků dvou randomizovaných multicentrických studií (Itálie, 2010; Velká Británie, 2013) vytvořil Cheung N.H. spoluautory dospěli k závěru, že pacient by měl podstoupit translaryngeální ventilaci po dobu 10 dnů, poté by měl být posouzen stav pacienta a prognóza potřeby další dlouhodobé ventilační podpory.

Současně existují skupiny pacientů, u nichž je časná tracheostomie absolutně indikována vzhledem k tomu, že buď vyžadují nevýznamnou podporu dýchání nebo odstranění z mechanické ventilace - jedná se o pacienty s akutními mozkovými příhodami, poranění mozku nebo míchy. U těchto skupin byly provedeny speciální studie, podle nichž by měla být tracheostomie provedena 7-8 dní po zahájení mechanické ventilace a účelem operace je chránit dýchací cesty před aspirací a usnadnit manipulace spojené s sanitací tracheobronchiálního stromu.

Komplikace tracheostomie a metody jejich prevence

Všechny komplikace tracheostomie lze rozdělit na intraoperační, časné pooperační (méně než 7 dní od data operace) a pozdní pooperační (více než 7 dnů od data operace). Podle P. T. Engels et al. Nejčastějšími intraoperačními komplikacemi v otevřených chirurgických technikách je paratracheální zavedení tracheotomické trubice (až 10%) a v důsledku toho vznik subkutánního emfyzému a pneumomediastina..

Mezi časnými pooperačními komplikacemi jsou nejčastější krvácení (až 80%), infekce rány (až 63%), neúmyslná dekanulace (až 15%) a tvorba podkožního emfyzému (až 11%). Mezi nejčastější pozdní pooperační komplikace patří tracheální stenóza (až 63%), tvorba perzistentní tracheostomie po dekanulaci (až 54%), kosmetický defekt na předním povrchu krku (až 40%) a tracheomalacie (až 8%). Závažné komplikace ve formě tracheoezofageální a tracheoarteriální píštěle se vyskytují v 1% případů.

Aby se minimalizovalo riziko komplikací, měla by být otevřená tracheostomie provedena na operačním sále s vhodným vybavením (světlo, aspirátor, elektrokauterizace). Riziko vzniku komplikací u pacientů na jednotkách intenzivní péče je vyšší než u jiných skupin pacientů, protože jejich onemocnění má často multiorgánovou povahu. Pokud tito pacienti vyžadují tracheostomii, jsou převezeni na operační sál..

Další důležitou oblastí prevence komplikací jsou antiischemická opatření. Je známo, že když tlak na tkáň překročí kapilární-arteriální tlak, který se rovná 20 - 30 mm Hg, dojde k ischemii, následované zánětem a nekrózou. Infekce postižené oblasti způsobuje nekrózu sliznice, růst granulační tkáně, lýzu chrupavky, což následně vede k tvorbě jizevnaté stenózy průdušnice, tracheomalacie a rozvoji fistulózních průchodů v orgánech sousedících s průdušnicí.

V tomto ohledu jsou nyní stále populárnější tracheostomické trubice vyrobené z polyvinylchloridu nebo silikonu s velkými objemy a nízkotlakými manžetami. Optimální tlak v manžetě je 20 - 25 mm Hg, který by měl být stanoven pomocí speciálního tlakoměru. Proto je nutné kontrolovat tlak v manžetě pravidelným (s intervalem 1,5-2 hodin) poklesem v ní, adekvátní výběr velikosti kanyly.

Při provádění tracheostomie je nutné izolovat tracheální chrupavku od vnějšího prostředí pomocí kožně-tracheálních chlopní. Všechny manipulace s průdušnicí by měly být prováděny v souladu s asepse, přičemž výměna tuby za sterilní by měla být prováděna alespoň každé dva dny. Antibakteriální léky by se měly používat profylakticky, s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry na ně.

závěry

Tracheostomii by měli zvládnout všechny lékařské specializace chirurgického profilu, včetně anesteziologů-resuscitátorů.

V současné době neexistuje jednotná vědecky podložená taktika léčby pacientů s mechanickou ventilací. Přístup je statisticky opodstatněný, kdy resuscitátor stanoví indikace pro tracheostomii 10 dní po zahájení mechanické ventilace na základě další prognózy pro pacienta. S očekávaným prodloužením mechanické ventilace až na 21 dní od okamžiku intubace nebo více by měla být provedena tracheostomie.

Mechanická ventilace prostřednictvím tracheostomie má řadu významných výhod, jmenovitě: vytváří pohodlí pro sanitaci dolních dýchacích cest a hltanu, umožňuje snížit odpor během mechanické ventilace, zkracuje dobu nástupu enterální výživy a mobilizace pacienta a snižuje užívání sedativ. Tracheostomie je však invazivní manipulace s přidruženými operačními riziky, která zvyšují riziko jizvové stenózy dolní trachey..

Podle největších moderních studií provedených ve vyspělých zemích nemá časná tracheostomie oproti pozdějšímu období významné výhody. Potenciální přínos tracheostomie nepřekračuje riziko komplikací z prodloužené translaryngeální intubace za předpokladu dodržení pravidel péče o pacienta při mechanické ventilaci (použití moderních endotracheálních hadiček z termoplastických materiálů, kontrola tlaku v manžetě nejvýše 25 mm Hg, pohyb trubice podél osy průdušnice se střídáním úrovně umístění manžety, pravidelná sanitace ústní dutiny a hltanu, antibakteriální a protizánětlivá léčba).

Otevřená chirurgická tracheostomie by měla být provedena na operačním sále. Při provádění tracheostomie musí být tracheální řez proveden pod 1. půlkruhem průdušnice a tracheální chrupavka by měla být izolována od vnějšího prostředí klapkami kůže a průdušnice, což sníží riziko rozvoje jejich nekrózy a usnadní výměnu tracheotomické trubice v případě neúmyslné dekanulace..

V. N. Kolesnikov, A. A. Khanamirov, S. P. Dashevsky,

Nouzová tracheotomie

Tracheotomie je otevření průdušnice a zavedení trubice do ní pro přístup vzduchu do dolních dýchacích cest během asfyxie (typ konikotomie). Jedná se o nouzové operace.

Tracheostomie je také otvorem průdušnice, ale s lemováním okrajů výsledného řezu do podkladových tkání a vytvořením otvoru pro dýchání. Jedná se o chirurgický zákrok prováděný v nemocnici.

Jak provést nouzovou tracheotomii

Dusení je jednou z nejčastějších příčin úmrtí v důsledku nehod. V zoufalých, kritických situacích, kdy již byla provedena Heimlichova recepce, ale nebylo obnoveno dýchání, lze provést záchranu života člověka pomocí tracheotomie. Procedura tracheotomie doma nebo v terénu je docela operace, je obzvláště obtížná pro nepřipravenou osobu a nebezpečná, postup by měl provádět pouze zdravotnický pracovník a pouze jako poslední možnost, ale sanitka s největší pravděpodobností nebude mít čas dorazit, účet jde za pár minut, zpoždění je nevyhnutelná smrt oběť. Je tedy na vás, dejte oběti šanci na přežití, nebo jen sledujte, jak se dusí.

Technika a postup pro provedení nouzové tracheotomie

- Zavolejte sanitku.

- Načasujte to nebo nechte jinou osobu začít počítat čas. Zadušení po dobu delší než tři minuty vede k nevratnému poškození mozku.

- Najděte cricotyroidní membránu oběti. Jedná se o měkký prostor pod hrtanem, kde provedete řez. Najděte Adamovo jablko nebo Adamovo jablko. Položte prst na Adamovo jablko a sklouzněte dolů, dokud neucítíte další bouli; je to cricoidní chrupavka. Deprese mezi Adamovým jablkem a cricoidní chrupavkou je cricoidní membrána - zde provedete řez.

- Proveďte řez o délce 1,5 cm a hloubce 1,5 cm. Řezte kůži a uvidíte cricothyroidní membránu. Proveďte řez v membráně. Hloubka řezu musí být dostatečná pro získání přístupu do dýchacích cest. Pro usnadnění dýchání vložte trubici z dostupných prostředků do průdušnice, nejvhodnější může být tělo kuličkového pera. Naděje na sebeobnovení dýchání oběti. Jinak budete přes tuto trubici potřebovat umělé dýchání..

Tracheotomie je to poslední, co můžete udělat, pokud nemáte k dispozici další možné techniky a zdravotnický personál.
Pokud je to možné, použijte čistou hadičku. Infekce, kterou přenášíte do průdušnice, může být vážnou komplikací tracheotomie.
Jedná se o extrémně nebezpečný postup. Při nesprávné technice je možné poškození zdraví oběti nebo dokonce smrt.
Uvědomte si také právní důsledky v případě selhání. Můžete být obviněni ze smrti osoby.

Umístění tracheostomie

Pod pojmem „tracheostomie“ se operační chirurgií rozumí chirurgický zákrok vložením speciální trubice do průdušnice. K zajištění dýchání pacienta je nutná tracheostomie. Postup se provádí plánovaně nebo v nouzi. V nemocnici Yusupov se provádí operace u pacienta s rakovinou.

Na onkologické klinice se tracheostomie provádí jako předoperační příprava nebo paliativní chirurgie u neoperovatelných pacientů. Všechny složité případy uložení tracheostomie u nádorů ORL jsou projednávány na zasedání odborné rady za účasti profesorů a lékařů nejvyšší kategorie. Lékaři kolektivně rozhodují o metodě tracheostomie a péči o pacienta.

Příčiny respiračního selhání

U pacientů s novotvary hlavy a krku se mohou dýchací poruchy vyvinout z následujících důvodů:

  • stenóza průdušnice a hrtanu s nádorem štítné žlázy, hrtanu nebo hltanu;
  • zúžení hrtanu v důsledku otoku jeho stěn během radiační terapie rakoviny hrtanu a hrtanu;
  • zúžení lumenu hrtanu během nádorových procesů umístěných mimo orgán a během operace na krku, po které se vyvíjí ochrnutí dolních hrtanových nervů;
  • otok hltanu po chirurgických zákrocích v oblasti orofaryngu a kořene jazyka.

U bronchiálního astmatu je nutná tracheostomie pro opakované odstranění sekrece bronchiálních lumenů. Někdy se pro mechanickou ventilaci u pacientů s bronchiálním astmatem (basy) používá tracheostomie. Pokud se při použití intubační anestézie neprovádí intubace přirozenými dýchacími cestami, provede se tracheostomie. Tracheostomie mrtvice se používá k odstranění sekretů z bronchiálního stromu.

Indikace

Hlavní indikace pro tracheostomii jsou:

  • akutní stenóza hrtanu způsobená vniknutím cizích těles, chemickými a tepelnými popáleninami, se zhoubnými novotvary, záškrtem, falešnou zádí, epiglotitidou, oboustrannou paralýzou hlasivek;
  • zhoršená drenážní funkce tracheobronchiálního stromu u pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku, cévní mozkovou příhodou, mozkovým nádorem, zhoršenou kostrou hrudníku, masivní pneumonií a také u pacientů v kómatu se zhoršeným kašlem a hltanovými reflexy, reflexy nebo dlouhodobým astmatickým stavem;
  • bulbární poliomyelitida, poranění míchy v krční páteři, polyradikuloneuritida a neuroinfekce (vzteklina, botulismus, tetanus) a těžká myasthenia gravis.

Účelem tracheostomie je zlepšit stav pacienta nebo předcházet možným komplikacím.

Druhy tracheostomie

Existují následující typy tracheostomie:

  • konikotomie (minitracheostomie);
  • kónická krikotomie;
  • perkutánní (punkce);
  • tracheostomie (standardní technika);
  • perkutánní dilatovaná tracheostomie.

V závislosti na provedené disekci vzhledem k šíji štítné žlázy se rozlišuje horní, střední a dolní tracheostomie. Při horní tracheostomii je několik průdušnicových prstenů vyříznuto nad šíji. Operace se obvykle provádí u dospělých. Střední tracheostomie se provádí otevřením průdušnice pod šíji. Dělá se to, pokud je v šíji novotvar, který neumožňuje provedení jiných typů operací. Dolní tracheostomie zahrnuje řezání tracheálního prstence pod šíji štítné žlázy. Tento postup se častěji provádí u dětí..

Technika provádění

Umístění tracheostomie se provádí pomocí soupravy nástrojů pro tracheostomii. Zahrnuje obecnou chirurgickou soupravu (skalpely, háčky, pinzety, hemostatické svorky) a speciální nástroje (ostrý jednozubý Chassenyakův háček, tupý jednolistý háček Kocher ve tvaru L, tracheální dilatátor Trusso a kanyly tracheostomie).

Tracheostomie se provádí v lokální anestezii nebo endobronchiální anestézii. Při poskytování nouzové pomoci lze operaci provést bez anestézie. Při provádění horní tracheostomie se striktně podél středové čáry provede vertikální řez dlouhý 6-7 cm. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie krku jsou vyříznuty ze středu chrupavky štítné žlázy. Při provádění příčné tracheostomie se provede řez na úrovni cricoidní chrupavky.

Poté chirurg rozřezá bílou linii krku, intra-cervikální fascii. Šíje štítné žlázy ji odděluje od průdušnice a tlačí ji dolů. Poté hrtan zafixuje háčkem s jedním zubem a rozřezá chrupavku hrtanu. Poté se do průdušnice vloží trubice a zkontroluje se její průchodnost. Fascia je pevně sešita kolem trubice a řídce sešita do kůže. Operační sestra fixuje hadičku kolem krku obvazem. Při provádění dolní tracheostomie jsou fáze operace stejné. Rozdíl mezi tímto typem operace od předchozí je místo řezu. Provádí se mezi čtvrtým a pátým chrupavkovým prstencem průdušnice..

Zvláštním typem tracheostomie je tracheocentéza - perkutánní punkce tracheostomie. Vyrábí se silnou chirurgickou jehlou podél středové linie krku pod štítnou chrupavkou. Anesteziolog provádí perkutánní mikrotracheostomii u lůžka pacienta. Procedura nevyžaduje přesun pacienta na operační sál.

Perkutánní tracheostomie má oproti tradiční technice následující výhody:

  • jednoduchá technika provedení;
  • provádí se v lokální anestézii;
  • není doprovázeno poškozením cév;
  • nízké riziko vzniku infekčních komplikací;
  • minimální výskyt stenózy po zákroku.

Malý a čistý otvor po rozšířené tracheostomii je uzavřen méně hrubou jizvou. Při provádění tracheostomie se protokol operace zaznamená do zvláštního deníku..

Účinky

Včasné komplikace se mohou objevit po tracheostomii:

  • krvácející;
  • podkožní emfyzém;
  • erozivní tracheitida s tvorbou krust, které ucpávají lumen tracheostomické trubice během kašle;
  • tracheoezofageální píštěl;
  • tracheostomická infekce;
  • ponoření průdušnice do rány.

Mezi pozdní komplikace tracheostomie patří zúžení hrtanu, změny hlasu, zúžení a dekubity hrtanu, velké zjizvení kůže v oblasti stomie. Při dlouhodobém tlaku na stěny hrtanu může dojít k ischemické nekróze. V místě tlaku v manžetě se může tvořit tracheitida.

Tracheostomická péče

Péče o tracheostomii zahrnuje odstranění hlenu z tuby a ujištění se, že pokožka je v dobrém stavu. Procedura se provádí 2-3krát denně. K tomu sestra připravuje:

  • roztok furacilinu 1: 5 000;
  • zinková mast nebo pasta Lassar;
  • 2 a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného;
  • sterilní rostlinný olej nebo vazelína;
  • sterilní bavlněné kuličky a gázové ubrousky;
  • sterilní tracheobronchiální katétr, kleště, špachtle a nůžky;
  • 2 koxae ve tvaru ledviny;
  • Janetina stříkačka nebo elektrické sání.

Aby nedošlo k ucpání trubice v krku hlenem po operaci, každé 2 až 3 hodiny se do ní nalijí 2-3 kapky 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného nebo sterilního oleje. Kanyla je vyjmuta z tuby 2 - 3krát denně, očištěna, ošetřena, namazána olejem a znovu vložena do vnější tuby. Pokud pacient s dýchací trubicí v krku nemůže dobře vyčistit hrdlo, pak se obsah průdušnice pravidelně odsává. V případě, že se do tracheostomie dostane cizí těleso, je odstraněno. Aby se zabránilo maceraci kůže kolem tracheostomie, je kůže ošetřena bez odstranění trubice. Pacientům podstupujícím tracheostomii je personál yusupovské nemocnice poskytován s péčí a krmením.

Odstranění tracheostomie (tracheostomická trubice) se provádí po zablokování horních dýchacích cest. Po vyjmutí kanyly se tracheostomie ve většině případů uzavře. Po laryngektomii (odstranění průdušnice) zůstane tracheostomická trubice po zbytek vašeho života.

Někdy je tracheostomie chirurgicky uzavřena. Kde lze provést operaci uzavření tracheostomie? Tento postup provádějí lékaři nemocnice Yusupov. Nechte si poradit telefonicky. Kontaktní centrum funguje nepřetržitě 7 dní v týdnu.

Nouzová tracheotomie

V závislosti na místě tracheální disekce je tracheotomie rozdělena na horní, prováděnou nad šípem štítné žlázy, střední - s pitvou šíje a dolní - pod úrovní šíje. V naléhavých případech se obvykle provádí horní tracheotomie, i když u dětí se obvykle provádí dolní tracheotomie.

Pokud je anatomická poloha šíje štítné žlázy normální a lékař má dostatek času, provede se prostřední. Díky mechanické ventilaci, zejména dlouhodobé, tracheotomie snižuje výskyt komplikací a snižuje mrtvý prostor o 70-100 ml.

Indikace pro elektivní tracheotomii:

1. Mechanická obstrukce dýchacích cest způsobená faktory, jako jsou:
- Otok hltanu, hrtanu, průdušnice nebo jícnu
- Vrozené vady horních cest dýchacích nebo gastrointestinálního traktu
- Poranění hrtanu nebo průdušnice
- Bilaterální paralýza rekurentního nervu
- Edém měkkých tkání spojený s traumatem nebo radiační terapií
- Otok způsobený zánětem hrtanu nebo orofaryngu
- Laryngotracheální stenóza

2. Prevence tracheální stenózy:
- Důkladná toaleta tracheobronchiálního stromu
- Dlouhodobé mechanické větrání
- Toaleta dýchacích cest (po operaci horních cest dýchacích)

Chirurgické přístupy pro tracheotomii a laryngotomii:
a - horní tracheotomie; 2 - střední tracheotomie; 3 - dolní tracheotomie; 4 - krikotyrotomie.
b Pohled na operační pole při provádění tracheotomie. 1 - vazivo cricothyroid; 2 - cricoidní chrupavka.
Tracheální stěna je pitvána pod prvním tracheálním prstencem (3), je pitván isthmus štítné žlázy a laloky štítné žlázy jsou odloženy;
4 - chlopeň vyříznutá v přední stěně průdušnice, otočená dolů a přišitá k pokožce; 5 - tracheostomická trubice se vloží do průdušnice pomocí zrcátka.

a) Technika tracheotomie. Plánovaná tracheotomie. Tabulka níže shrnuje indikace pro elektivní tracheotomii. Operace se provádí v intubační anestezii za použití rigidního bronchoskopu nebo v lokální anestezii. Řez krku je proveden uprostřed mezi jugulární fossou a horním okrajem štítné chrupavky. Lze provést také středový řez. Průdušnice se izoluje řezáním ze dvou až čtyř kroužků průdušnice.

Je nutná opatrná hemostáza kvůli riziku ventilové aspirace krve proudící z transekovaných cév. Tracheotomická trubice vhodné velikosti se zavede šitím kůže krku na tracheální sliznici, zavede se a vytvoří se mukokutánní anastomóza.

Nouzová tracheotomie. U pacientů s akutním respiračním selháním je chirurgický zákrok indikován v případech, kdy je intubace neúspěšná a existuje možnost rychlého chirurgického zákroku.

Hlava je co nejvíce nakloněna dozadu, čímž dochází k ohnutí krční páteře, aby bylo možné cítit anatomické body v průdušnici a hrtanu. Nejdůležitějším krokem je otevření tracheálního lumenu a zavedení dýchací nebo tracheotomické trubice.

Při nouzové tracheotomii lze provést vodorovný řez, aby se zabránilo náhodnému poškození cév, které vedou po stranách průdušnice. Vzhledem k vysokému riziku krvácení a poškození tkáně je třeba se pokud možno vyhnout nouzové tracheostomii a provádět ji rutinně dříve, než se stav pacienta stane kritickým..

Pružná tracheostomická trubice (kanyla) s nafukovací manžetou.

b) Komplikace tracheotomie. Mezi peroperační komplikace patří masivní krvácení, zejména v důsledku žilní kongesce nebo strumy a nádorů na průdušnici. Porážka cricoidní chrupavky způsobuje krikoidní stenózu, proto by se při provádění tracheotomie neměl první tracheální prstenec pitvat. Poškození pohrudnice může vést k rozvoji pneumotoraxu, což je o to pravděpodobnější, čím výše je pohrudnice umístěna.

Mezi další komplikace patří opakovaná obrna nervů, náhlá srdeční zástava a vazovagální kolaps.

Pooperační komplikace zahrnují sekundární krvácení s aspirací krve z rány do průdušnice. Vážné krvácení může být výsledkem eroze aberantní brachiocefalické tepny vytlačenou trubicí, které často předchází mírné podříznutí. Děti někdy na tubu kašlou, pokud není dostatečně zajištěná. Mezi další komplikace patří emfyzém, tracheitida, flegmon krku, mediastinitida, pneumonie, plicní absces, jícnovo-tracheální píštěl a obtížná dekanulace.

c) Perkutánní tracheotomie. V moderní praxi intenzivní péče je otevřená tracheotomie postupně nahrazována perkutánní tracheotomií, konkrétně její nejčastější variantou - perkutánní dilatovaná tracheotomie.

Princip činnosti. Podle této techniky je průdušnice propíchnuta dutou jehlou s vodítkem. Správná poloha vodicího drátu je sledována pomocí flexibilního bronchoskopu zavedeného ventilační trubicí. Poté se vodicím drátem zavedou plastové dilatátory a otvor pro propíchnutí se rozšíří na velikost trubice vhodného průměru. Vodičem se zavede speciální adaptér, aby se trubice dostala do průdušnice.

Je důležité zkontrolovat správnou polohu trubice pomocí bronchoskopu. Po vyjmutí tracheostomické trubice se tracheostomický otvor během několika dní spontánně uzavře. Dokonce i několik hodin po tracheotomii se otvor může zúžit natolik, že je nemožné trubku přes něj znovu vložit.

Perkutánní dilatovaná tracheotomie zahrnuje chirurgii Chialiho, Frowa a Fantoniho (translaringeální tracheotomie) a Griggsovu operaci (dilatační tracheotomii vedením). Tyto operace jsou pojmenovány po autorech, kteří je vyvinuli..

Tracheostomie - fáze operace

Při dýchání prochází vzduch nosní dutinou, hrtanem a průdušnicí, ale v případě problémů s průchodností horních cest dýchacích je proces nemožný - bez včasné pomoci člověk zemře. Tracheostomie je nouzová operace k obnovení dýchání.

Tracheostomie se provádí k obnovení dýchání

  1. Indikace pro operaci
  2. Příprava na tracheostomii
  3. Sada nástrojů pro tracheostomii
  4. Druhy tracheostomie a stadia operace
  5. Jak probíhá otevřená operace?
  6. Perkutánní tracheostomie
  7. Období zotavení
  8. Péče o trubice
  9. Možné důsledky a komplikace
  10. Kontraindikace
  11. Kde dělají a kolik to stojí?

Indikace pro operaci

Tracheostomie - operace, při které chirurg otevře lumen průdušnice a nastaví kanylu pro normální pohyb vzduchu. Hlavní indikací jsou vážné poruchy dýchacího procesu, asfyxie.

V jakých případech se provádí tracheostomie:

  • přítomnost cizího tělesa - nastává křeč, který narušuje průchodnost dýchacích cest;
  • trauma, poškození krku, změny jizev v tkáních hrtanu;
  • zánět chrupavky hrtanu;
  • záškrt, černý kašel, spalničky, jiné závažné infekční procesy v horních dýchacích cestách - problém často nastává u dětí, protože jejich hrtan je úzký, jakýkoli otok může způsobit respirační selhání;
  • nádory různého původu, vyvolávající zúžení hrtanu;
  • Quinckeho edém je těžká alergická reakce, ke které dochází při užívání léků po kousnutí hmyzem;
  • zúžení lumenu hrtanu kyselými popáleninami;
  • otrava jedy, toxickými látkami, předávkování drogami;
  • respirační selhání na pozadí těžkého TBI (traumatické poranění mozku).

Tracheostomie je indikována, pokud je nutné provádět dlouhodobou ventilaci plic a oslabené dýchání. Problém je zaznamenán při operacích na srdci, plicích, myasthenia gravis, otravě silnými léky a barbituráty, při odstraňování následků TBI, těžkých forem zápalu plic.

Dýchací potíže jsou nejčastěji akutní nebo subakutní - nebezpečný stav se rychle vyvíjí během několika minut nebo hodin. Ve vzácných případech se problém vytváří po dlouhou dobu, po mnoho měsíců..

Příprava na tracheostomii

Předběžná příprava se provádí pouze během plánovaného provozu, v nouzových případech jednoduše není čas na analýzy.

Typy diagnostiky:

  • obecná klinická analýza krve a moči;
  • koagulogram;
  • testy na HIV, syfilis, hepatitidu;
  • Rentgenové paprsky světla;
  • EKG.

Před operací pacient informuje chirurga a anesteziologa o alergii na léky, hovoří o všech lécích, které v poslední době užíval.

Před provedením operace musíte pochopit stav průtoku krve obecně a srážení krve

Důležité! Warfarin, léky na bázi kyseliny acetylsalicylové, protidestičkové léky mohou ovlivnit srážení krve - jsou zrušeny týden před operací.

Sada nástrojů pro tracheostomii

Před tracheostomií ošetřující personál sterilizuje, připravuje, vkládá všechny nezbytné základní a pomocné nástroje.

Chirurgická sada:

  • chirurgické svěrky na prádlo;
  • několik skalpelů;
  • chirurgické pinzety;
  • několik typů svorek pro upínání nádob;
  • nůžky různých tvarů;
  • háky pro upevnění řezných stěn;
  • pravé a levé jehly Deschamp;
  • sondy;
  • přímé a zakřivené kleště;
  • řezací jehly různých velikostí a držáky pro ně;
  • stříkačky;
  • sada 5 různých kanyl pro tracheostomii;
  • jednorázové háčky;
  • expandér Trousseau;
  • katétry.

Dále připravte stůl pro anesteziologa, roztok pro lokální anestezii, antiseptika, sterilní gázové obvazy.

Existují různé typy tracheostomických trubic - pro děti i dospělé, vyrobené z termoplastu, polyuretanu nebo silikonu, s manžetami, kanálem pro sanitaci, pravidelnými a protáhlými trubkami. Před operací je chirurgem vybrána správná stomie.

V nouzových situacích, kdy není možné provést tracheostomii, se provádí konikotomie - jsou rozřezány vazy mezi cricoidní a štítnou chrupavkou. Tento postup poskytuje dočasný účinek, ale tentokrát stačí k odvezení osoby na chirurgické oddělení.

Druhy tracheostomie a stadia operace

Existuje několik typů chirurgických zákroků, v závislosti na umístění řezu vzhledem k šíji štítné žlázy.

Druhy operací:

  • horní tracheostomie - několik tracheálních prstenců je rozřezáno nad šíji štítné žlázy, takový zásah se častěji provádí u dospělých pacientů;
  • střední tracheostomie - oblast umístěná pod šíji je otevřená, provádí se v přítomnosti novotvarů, anatomických rysů, které brání horní tracheostomii;
  • dolní tracheostomie - řez je proveden pod šíji štítné žlázy, častěji se taková operace provádí u dětí.

Jeden z typů chirurgie - dolní tracheostomie

Řez během operace je proveden podélně, napříč, ve tvaru písmene U..

Tracheotomie - otevření průdušnice, obnovení přívodu vzduchu do plic, po odstranění dýchacích potíží je kanyla odstraněna a rána se hojí. Tracheostomie - po otevření je slizniční vrstva přišita k okrajům kůže, otvor není utažen, je instalována trvalá tracheostomie.

Jak probíhá otevřená operace?

Technika provádění zásahu nezávisí na typu operace - pacientovi je podána anestézie, je proveden řez na správném místě a obnoví se dýchací proces.

Chirurgické fáze:

  1. Při jakémkoli typu tracheostomie leží pacient na zádech, pod lopatkami je umístěn váleček, takže hlava je mírně odhodena dozadu.
  2. Podává se anestézie, chirurgické pole je ošetřeno antiseptickými roztoky, oblast je omezena řezy sterilní gázou.
  3. Řez se provádí v závislosti na vybraném typu operace.
  4. Po přístupu do průdušnice se do řezu vloží dilatátor.
  5. Do otvoru se vloží kanyla požadované velikosti.
  6. Dilatátor je odstraněn, jsou použity stehy.

Důležité: Celková doba operace zavedení trubice je 20–30 minut.

Perkutánní tracheostomie

Při provádění klasické otevřené operace k zavedení tracheostomie dochází ke komplikacím u 30% pacientů, aby se snížil počet negativních důsledků a provede se perkutánní (punkčně-dilatační) tracheostomie. Výhody - zásah lze provést mimo operační sál, přímo u lůžka pacienta, malý řez sníží riziko negativních důsledků a jizva je téměř neviditelná.

Nevýhodou této techniky je vysoká cena nástrojů.

Takový zásah lze provést bez hospitalizace na operačním sále.

Fáze provozu:

  1. Pacient je položen na záda, pod lopatky je umístěn váleček, operační pole je ošetřeno antiseptikem.
  2. Provede se vodorovný řez, tracheální prstence jsou odkryté.
  3. Je vložena punkční jehla s pružným vedením.
  4. Pozdní vodič je vložen tracheální dilatátor, je vytvořen otvor požadovaného průměru.
  5. Umístěte tracheostomickou trubici.
  6. Expandér je odstraněn, trubka je upevněna.

Důležité! Zkušený chirurg provádí perkutánní tracheostomii i při poranění krku. Míra komplikací po této meta-operaci je 3%.

Období zotavení

Po dokončení operace je pacient převezen na jednotku intenzivní péče k propuštění a zotavení po anestezii. Po instalaci trubice je zpočátku neobvyklé, že osoba dýchá, mluví, jí, ale nepohodlí zmizí během několika dní.

Při dýchání tracheostomií vzduch okamžitě vstupuje do průdušek a plic z průdušnice, což vede k častému vysychání sliznice, vzniku trhlin a rozvoji zánětlivých procesů. Aby se tomu zabránilo, je na vnějším povrchu kanyly nainstalován filtr, který zvlhčuje a čistí vzduch..

Po propuštění z nemocnice se člověk musí vyhnout nachlazení - nenavštěvovat přeplněná místa, nosit gázové obvazy, namazat nosohltan antimikrobiálními léky, užívat multivitaminové komplexy.

Po operaci se zdržujte návštěvy přeplněných míst a snažte se neprechladnout

Při instalaci dočasné trubice se tracheostomie dekanuluje pouze na jednotce intenzivní péče, poté je pacient po určitou dobu pod dohledem lékaře.

V případě prudkého zhoršení stavu po operaci, prolapsu stromatu nebo jeho posunutí, výskytu horečky, příznaků zánětlivých procesů v dýchacích orgánech okamžitě vyhledejte lékaře.

Péče o trubice

Trubice pro tracheostomii zajišťuje dýchací proces a vyžaduje náležitou péči - pravidelně měňte obvazy, vypláchněte stomii vodou a mýdlem na prádlo a kartáčem, použijte sódu, pokud je silně znečištěná.

Než vyjdete na ulici, zakryjte si krk kapesníkem nebo šátkem, abyste zabránili vniknutí prachu a nečistot do průdušnice. Aby byla trubice méně ucpaná, je každé 2 až 4 hodiny mazána malým množstvím sterilního oleje. Během rozhovoru musí být otvor v trubici uzavřen.

Než vyjdete ven, tuba by měla být zabalena a otřena

Obvaz měňte dvakrát denně, s velkým množstvím hlenu - častěji. Pokožka je předem vyčištěna betadinem nebo chlorhexidinem, okolí rány můžete vysušit mastencem.

Důležité! Osoba s tracheostomickou trubicí je škodlivá pro suchý znečištěný vzduch.

Možné důsledky a komplikace

Tracheostomie se týká závažných a složitých chirurgických zákroků, komplikace po její realizaci jsou často fenoménem.

Možné důsledky:

  • závažné krvácení v rozporu s celistvostí krčních tepen;
  • při otevření žil dochází ke vzduchové embolii;
  • infekce rány;
  • trauma zadního povrchu průdušnice, jícnu;
  • vývoj aspirační pneumonie s pronikáním krve do průdušek;
  • vývoj podkožního emfyzému při umístění tracheostomie do podkožní vrstvy;
  • nekróza chrupavky.

Po vyjmutí tracheostomické kanyly často zůstávají na místě otvoru jizvy na kůži, je pozorováno zúžení průdušnice.

Kontraindikace

Vzhledem k tomu, že intervence pomáhá zachránit život pacienta, nemá tracheostomie žádné zvláštní kontraindikace. Tracheální resekce se neprovádí pouze u lidí v agónii kvůli nevhodnosti.

Intubace je bezpečnější metoda k odstranění ucpání dýchacích cest

Relativní kontraindikace pro plánovanou tracheostomii - srdeční selhání, zánět v místě tracheostomie, zvětšení štítné žlázy, operace se neprovádí u dětí mladších 1,5 roku.

V případě vážných poranění krční páteře je klasická tracheostomie nahrazena intubací, protože je pro pacienta bezpečnější.

Kde dělají a kolik to stojí?

Ve veřejných institucích se tracheostomie provádí bezplatně, naléhavě nebo podle plánu.

Trubku můžete nainstalovat za poplatek na soukromých klinikách, průměrná cena operace je 22-25 tisíc rublů, výměna a odstranění trubice v krku stojí 1,2-1,8 tisíc rublů.

Operace obnoví normální dýchací proces

Tracheostomie je operace, která obnovuje normální dýchací proces, nejčastěji se provádí z naléhavých důvodů. Po instalaci kanyly se člověk naučí dýchat, mluvit, jíst a správně se starat o hadičku. Tracheostomie se aplikuje dočasně, v některých případech s ní musíte chodit po zbytek života.

Tracheotomie

Články lékařských odborníků

Tracheotomie označuje urgentní, v jiných případech a elektivní chirurgické zákroky prováděné v případě respirační obstrukce hrtanu nebo průdušnice, vedoucí k udušení. Výroba urgentní tracheotomie sleduje hlavní cíl záchrany života pacienta a poté intubační anestezii, zavedení léků do průdušnice a průdušek, odsávání z prostoru výstelky a podkladových částí patologického obsahu atd..

Tracheotomie se dělí na horní a dolní, podle toho, zda je průdušnice řezána nad nebo pod šíji štítné žlázy. Místo otevření průdušnice by mělo být vždy pod místem jejího zúžení, jinak operace nedosáhne cíle. Rovněž se bere v úvahu věk: u dětí je vzdálenost mezi šíji štítné žlázy a hrudní kostí relativně větší než u dospělých, u nichž již bylo dokončeno fyziologické posunutí hrtanu směrem dolů v procesu jeho vývoje; u malých dětí navíc isthmus pokrývá horní kruhy průdušnice a je pevně připojen k fascii ke spodnímu okraji cricoidní chrupavky, což je důvod, proč není možné jej stáhnout dolů a vytvořit horní tracheotomii; proto u dětí dávají přednost spodní tracheotomii a u dospělých - horní, což je technicky pohodlnější. Avšak s výrazným zánětem hrtanu, zejména s angínou hrtanu, abscesy a hlenem hrtanu, perichondritidou, je vhodné provést nižší tracheotomii, čímž se distancuje od ohniska zánětu.

V nouzových případech se tracheotomie provádí s minimálními přípravnými opatřeními, někdy bez nich, bez anestézie, a dokonce iu lůžka pacienta nebo v polních podmínkách pomocí improvizovaných prostředků. Takže jednou musel O. Khilov otevřít průchodnici na přistání pomocí vidličky na stole; výsledek byl úspěšný.

Nejvhodnější je provést tracheotomii „na tubě“, tj. Pomocí intubační průdušnice. Obvykle se taková tracheotomie provádí, když je endotracheální trubice v průdušnici déle než 5-7 dní a pacient nadále potřebuje buď mechanickou ventilaci, nebo může být převeden na spontánní dýchání, což však nelze provést přirozeně. Převedení pacienta na „tracheotomické“ dýchání brání vzniku dekubitů v hrtanu a v případě potřeby umožňuje provedení různých zásahů do hrtanu.

Otevření průdušnice pro zajištění paralaryngeálního dýchání je dvou typů - tracheotomie a tracheostomie. Tracheotomie je omezena na otevření průdušnice (příčné nebo podélné) pro dočasné použití pomocí tracheotomické kanyly nebo endotracheální trubice. Tracheostomie se používá, když je nutné použít díru vytvořenou v průdušnici po dlouhou dobu nebo trvale, například při nadcházející plastické chirurgii hrtanu nebo po její exstirpaci na rakovinu. V druhém případě je ve stěně průdušnice vyříznut otvor o průměru až 10-12 mm a jeho okraje jsou přišity k pokožce. Tudíž je vytvořena tracheostomie pro dlouhodobé užívání. Když pomine potřeba tracheostomie, je plasticky uzavřena kožní chlopní na krmné noze.

U tracheotomie jsou hlavními nástroji skalpel s ostrou špičkou (tracheotomie), dvou nebo třílistý Trussoův dilatátor, sada tracheotomických trubiček různých velikostí (č. 1-7 mm, č. 2-8 mm, č. 3-9 mm, č. 4-10 mm, č. 5-10,75 mm, č. 6-11,75 mm), stejně jako řada pomocných nástrojů (háček s jedním zubem, háky, navíječe, svorky Kocher a Pean atd.).

S plánovanou (konvenční) tracheotomií jsou zajištěna následující přípravná opatření (podle V. K. Suprunova, 1963). V předvečer pacienta jsou předepsány sedativa, v noci - prášky na spaní. 20 minut před operací se provede standardní sedace zavedením atropinu a difenhydraminu. Pacient je obvykle položen na záda s hlavou odhodenou dozadu a pod záda je umístěn váleček na úrovni lopatek. Pokud má pacient potíže s dýcháním v důsledku obstrukce hrtanu, pak tato poloha tuto obtížnost prudce zvyšuje, v takových případech je pacientovi dána specifikovaná poloha bezprostředně před řezem. Po ošetření pokožky alkoholem se provede vertikální škrábanec podél středové čáry s zadní stranou konce skalpelu, čímž se označí čára budoucího řezu.

Anestezie se provádí injekcí anestetického roztoku pod kůži a do hlubších tkání, vedeného polohou hrtanu a průdušnice (20 - 30 ml 0,5 - 1% roztoku novokainu s přídavkem 1 kapky na 1 ml novokainu 1: 1 000 roztoku adrenalinu). Místo injekce a směry injekce anestetického roztoku jsou uvedeny na obr. 353, a.

Technika horní tracheotomie

Chirurg stojí na pravé straně pacienta, asistent na druhé straně, sestra na operačním sále u stolu pro chirurgické nástroje - napravo od asistenta. Chirurg fixuje hrtan prsty I a III a umístí druhý prst do mezery mezi štítnou žlázou a cricoidními chrupavkami. Tím je zajištěna spolehlivá fixace hrtanu a jeho udržení ve střední rovině. Kožní řez je proveden podél předem určené středové čáry; začíná pod výčnělkem štítné chrupavky a pokračuje dolů o 4–6 cm u dospělých a 3–4 cm u dětí. Kůže s podkožní tkání a aponeuróza jsou disekovány; krvácení z tepen a žil se zastaví upnutím pomocí hemostatických svorek a obvazem.

Správná sekvence: nejprve je konec kanyly vložen do tracheálního lumenu ze strany; teprve poté, co konec kanyly vstoupil do průdušnice, je tracheotomická trubice přesunuta do svislé polohy, zatímco kanylová chlopeň je instalována vodorovně.

Při provádění horní tracheotomie je nutné se vyvarovat poranění cricoidní chrupavky, protože může dojít k její chondroperichondritidě s následným výskytem trvalé stenózy. Krvácející cévy, pokud to stav pacienta dovolí, je lepší před otevřením průdušnice obvazovat, jinak by měly zůstat pod svorkami. Nedodržení tohoto pravidla vede ke vstupu krve do průdušnice, což způsobuje kašel, zvýšený nitrohrudní a krevní tlak a zvýšené krvácení.

Dolní tracheotomie

Dolní tracheotomie je komplikovanější operací než horní, protože průdušnice na této úrovni se odchyluje hluboko dozadu a je opletena hustou sítí žilních cév. V 10-12% případů v této oblasti prochází abnormální céva a. thyroidea ima - nejnižší a nejhlubší tepna, jejíž poranění způsobuje těžké a těžké zastavení krvácení.

Kožní řez je proveden od spodního okraje cricoidní chrupavky dolů od středové čáry k jugulární fosse. Po disekci kůže, podkožní tkáně a aponeurózy tupě pronikají do hlubin mezi sternohyoidními svaly, štěpí volnou pojivovou tkáň ležící na průdušnici a obnažují průdušnici.

Řez měkkých tkání předního povrchu krku se provádí tak, aby nedošlo k poranění šíje štítné žlázy a nestálého pyramidového procesu, který z ní vychází. Při horní tracheotomii byste měli vědět, že horní okraj šíje leží na úrovni 1 tracheální chrupavky, méně často - II nebo III. U dětí je umístěn o něco výše, dotýká se cricoidní chrupavky a zakrývá ji. Šíje pokrývá 2–3 horní tracheální prstence, proto je během horní tracheotomie oddělena a tažena tupým hákem dolů. Při provádění této operace s etanem je třeba mít na paměti, že šíje vpředu je pokryta sternohyoidními svaly, nad kterými je umístěna pretracheální dlaha, dále povrchová dlaha cervikální fascie a nakonec kůže. Podél středové linie krku, respektive intervalu mezi středními okraji prsu sublingválních svalů, je šíje na tomto místě pokryta pouze adhezí s fasciálními listy a kůží. Aby se uvolnil isthmus a zatlačil ho dolů, aby se odhalily horní tracheální prstence, pravé a levé sternohyoidní svaly jsou tupě tlačeny od sebe, když je předtím uvolnily z fasciálního lůžka, pak jsou vlákna spojující isthmus s fasciálními vrstvami a kůží disekována. Takto exponované tracheální prstence II a III se disekují zdola nahoru a injektují skalpel čepelí směrem ven, aby nedošlo k poranění zadní stěny průdušnice bez chrupavky (podélná tracheotomie). Při podélném řezu měkkých tkání je možné příčné otevření průdušnice (podélně-příčná tracheotomie podle V.I. Voyachka), prováděné mezi II a III kroužky, zatímco skalpel je vstřikován do mezery mezi nimi, sestávající z husté vláknité tkáně, ze strany, s čepelí nahoru, na hloubka, která vám umožní okamžitě proniknout do tracheální dutiny. Známkou toho je uvolnění vzduchu řezem doprovázené stříkáním hlenu a krve a kašlem. Tato fáze je nesmírně zodpovědná, protože u některých zánětlivých a infekčních onemocnění průdušnice je její sliznice obzvláště snadno exfoliována z perichondria, což může vytvářet falešný dojem penetrace do lumen průdušnice, což má za následek hrubou chybu - zavedení tracheotomické trubice ne do lumen průdušnice, ale mezi jeho stěnou a odlupovanou sliznicí. Při tracheostomii v přední stěně průdušnice asistent táhne průdušnici dopředu pomocí háku a drží ji striktně podél středové čáry a chirurg ji otevírá podélným nebo příčným řezem.

Vlastnosti, obtíže a komplikace tracheotomie

S výraznou stenózou hrtanu, umístěním válečku pod ramena pacienta a nakloněním hlavy dozadu se stenóza prudce zvyšuje až do zadušení. V těchto případech se tracheotomie provádí v sedě: hlava pacienta je odhodena dozadu trochu dozadu a v této poloze ji drží asistent a operační lékař sedí na nízké židli před pacientem. Všechny ostatní akce se provádějí výše popsaným způsobem..

Někdy, když asistent uchopí průdušnici spolu s měkkými tkáněmi, posune ji na stranu, je obtížné průdušnici najít. Situace v těchto případech může být hrozivá, zejména při urgentní tracheotomii. Pokud je tracheální hněv nalezen do 1 minuty a pacient je ve stavu úplné nebo téměř úplné obstrukce dýchacích cest, je okamžitě proveden jeden z následujících chirurgických zákroků:

  1. pitva oblouku cricoidní chrupavky spolu s lig. cricothyroideum;
  2. disekce štítné chrupavky (tyreotomie);
  3. pitva celého hrtanu (laryngotomie) a poté, když se obnoví dýchání a přijmou se nezbytná resuscitační opatření, se provede typická tracheotomie a disekované části hrtanu se zašijí ve vrstvách.

Pokud během tracheotomie není možné obejít ostře zvětšenou štítnou žlázu, pak je její šíje zkřížena mezi dvěma předem aplikovanými hemostatickými svorkami. Takový chirurgický zákrok na průdušnici se nazývá střední nebo střední tracheotomie.

V některých případech, pokud to anatomické změny v hrtanu umožňují, se před tracheotomií provede intubace průdušnice s mechanickou ventilací a po určitém zlepšení stavu pacienta se tracheotomie provede „na trubici“ a poté se tracheotomie v „pohodlných“ podmínkách.

Komplikace během tracheotomie obvykle vznikají buď kvůli její pozdní implementaci (tzv. Tracheotomie na „mrtvole“, tj. Při nástupu nebo hrozící klinické smrti, nebo při akutním kardiovaskulárním selhání). V prvním případě je nutné co nejdříve otevřít průdušnici, zahájit mechanickou ventilaci a resuscitaci, ve druhém případě se současně s naléhavým otevřením průdušnice a podáním kyslíku provádí komplexní terapie k udržení srdeční činnosti. Mezi další komplikace a chyby patří poranění zadní stěny průdušnice, velká céva, oddělení sliznice a zavedení trubice mezi ni a tracheální prstence, což výrazně zvyšuje asfyxii. V prvním případě se nic nepodnikne, protože zavedená kanyla zakrývá lézi, která se spontánně uzavírá procesem hojení. V ostatních případech jsou chyby během operace odstraněny..

Po tracheotomii jsou nejčastějšími komplikacemi subkutánní emfyzém a aspirační pneumonie. Subkutánní emfyzém nastává po těsném sešití okrajů rány kolem kanyly a ten volně přilne k otvoru vytvořenému v průdušnici a vzduch částečně prochází mezi kanylou a okrajem otvoru do tkáně. Emfyzém při nepozorném vyšetření pacienta (vyšetření po tracheotomii se provádí každých 10-15 minut po další hodinu) se může rozšířit na velké povrchy těla (hrudník, břicho, záda), což obecně nemá pro pacienta žádné vážné následky. Současně je šíření emfyzému do mediastina vážnou komplikací, protože způsobuje kompresi velkých cév, plic, srdce.

Subkutánní emfyzém se obvykle objeví bezprostředně po aplikaci obvazu a je rozpoznán otokem kůže na přední stěně krku a charakteristickým krepitem, když je tento otok pociťován. V tomto případě je nutné odstranit obvaz, částečně uvolnit stehy a aplikovat nový obvaz v oslabené formě..

Impozantní komplikací tracheotomie je pneumotorax, ke kterému dochází v důsledku prasknutí parietální nebo viscerální pleury, alveol nebo průdušek. Tato komplikace může nastat při špatně provedené tracheotomii, při které dochází k ventilovému mechanismu - usnadněné vdechování a obtížný výdech. Pneumotorax je akumulace vzduchu v pleurální dutině v důsledku porušení těsnosti plic, průdušnice nebo průdušek. Pokud je během vdechování nasáván vzduch do pleurální dutiny a během výdechu existuje překážka v jeho výstupu (mechanismus zpětného ventilu) v důsledku uzavření defektu, dojde k ventilovému (napjatému, ventilovému) pneumotoraxu. Pneumotorax vyplývající z tracheotomie lze připsat spontánnímu i traumatickému pneumotoraxu. Hlavními příznaky spontánního pneumotoraxu jsou náhlá bolest na hrudi, pocit nedostatku vzduchu v důsledku stlačení plic hromaděním vzduchu v hrudní dutině nebo jeho zhroucením. Někdy se vyskytuje cyanóza, tachykardie, ve vzácných případech je možný pokles krevního tlaku. Při vyšetření je zaznamenáno zpoždění poloviny hrudníku během dýchání. U malých dětí je někdy pozorováno vyklenutí postižené poloviny prsu. Na straně léze není patrný hmatatelný hlasový třes, je určen boxovaný perkusní zvuk, respirační zvuky jsou oslabené nebo nejsou slyšet. Konečná diagnóza se stanoví rentgenovým vyšetřením (odhalí se akumulace plynu v pleurální dutině a podle toho i kolaps plic). Pro anestezii se podává morfin, omnopon; kyslíkovou terapii. S progresivně se zhoršujícím stavem pacienta (nárůst dušnosti, cyanóza, prudký pokles krevního tlaku atd.) Způsobený chlopňovým pneumotoraxem je naléhavě nutné provést pleurální punkci ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie, kterou je nasáván vzduch v pleurální dutině. Tito pacienti jsou evakuováni na oddělení hrudní chirurgie, kde jim je poskytována odborná péče..

Výskyt aspirační pneumonie zabrání zavedení důkladné hemostázy před otevřením průdušnice a předepsáním antibiotik. Vzácné komplikace zahrnují krvácení s rychlou (během několika minut) smrtí z brachiocefalického kmene poškozeného během operace nebo později v důsledku dekubitu z tracheotomické kanyly nebo arrosion stěny cévy v důsledku infekce.

Péče o tracheotomizovaného pacienta při absenci jiného patologického stavu vyžadujícího zvláštní příspěvek není komplikovaná. Pravidelně se provádí čištění vnitřní trubice, do ní se vnášejí proteolytické enzymy ke zkapalnění vysychajícího sliznice a v případě potřeby antibiotika smíchaná s hydrokortisonem, aby se snížil pooperační edém sliznice. V některých případech jsou s bohatým výtokem z průdušnice odsávány tenkým gumovým katétrem. Potřeba výměny vnější trubice je vzácná, zejména v prvních dnech po operaci. Při výměně vnější trubice je pacient umístěn stejným způsobem jako během operace a před zavedením trubice je rána vyšlechtěna háčky a tracheotomický otvor - Trousseauovým dilatátorem. Je třeba mít na paměti, že tracheotomický otvor bez kanyly umístěné v něm má schopnost rychle, během několika minut uzavřít, proto by mělo být odstranění vnější trubice a její nahrazení novou provedeno téměř okamžitě, což je důležité zejména pro dolní tracheotomii, kdy je tracheotomie díra je v hluboké raně.

Po dokončení operace se aplikuje speciální obvaz, do uší chlopně kanyly tracheotomie se navléknou dvě dlouhé gázové spony, které tvoří 4 konce, zavázané kolem krku uzlem s „mašlí“ na boku. Pod klopou jsou zespodu umístěny takzvané kalhotky - několik gázových ubrousků složených dohromady se zářezem uprostřed až do poloviny, do kterého trubice leží. Druhá ubrousek složený do několika vrstev je umístěn pod horními konci této ubrousku. Poté se nad otvor tracheotomické trubice aplikuje gázový obvaz. Poté se přímo pod chlopeň přivede lékařský hadřík s výřezem pro trubici zástěry, aby výtok z ní nenamočil obvaz. "Zástěra" je připevněna ke krku pomocí šňůr připojených k jejím horním koncům stejným způsobem jako kanyla tracheotomie.

Je důležité pečovat o pokožku kolem tracheostomie, která i při adekvátních opatřeních často podléhá maceraci a zánětu. Obvaz by měl být vždy suchý a pokožka by měla být před aplikací obvazu nebo při jeho výměně (v případě pustulárních komplikací) silně namazána zinkovou mastí smíchanou s kortikosteroidy a antibiotiky..

Důležitou věcí v léčbě pacienta s tracheotomií je dekanulace - odstranění tracheotomické kanyly. Dekanulace se provádí s trvalou obnovou průchodnosti hrtanu a průdušnice, která je dána schopností pacienta dýchat po dlouhou dobu a volně s uzavřeným vnějším otvorem trubice nebo při jejím odstranění, stejně jako v přítomnosti zvukového hlasu a odpovídajících údajů laryngoskopického obrazu.

Jak poznamenali V.F. Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) a další, u akutních onemocnění hrtanu a průdušnice lze dekanulaci provést často po několika hodinách nebo dnech, pokud je odstraněna překážka, která způsobila stenózu hrtanu ( cizí těleso nebo zánětlivý edém) s příslušnými terapeutickými opatřeními. Pouze poškození hlubokých tkání hrtanu a průdušnice (prodloužená intubace a přítomnost cizího tělesa, trauma a poškození nosné kostry hrtanu, perichondritida atd.) Zabrání včasné dekanulaci. Jak poznamenal A.I. Kolomiychenko (1958), někdy, častěji u dětí, je dekanulace obtížná kvůli určitým funkčním poruchám (spasmofilie atd.): Dítě bezprostředně po dekanulaci se začne dusit, protestovat proti průchodu vzduchu, který se pro něj stal méně vhodným. Tento nastavovací reflex lze potlačit periodickými dočasnými omezeními dýchání trubicí, po kterých dítě vnímá jeho odstranění s úlevou. U chronicky se vyskytujících procesů, které způsobují trvalé změny v hrtanu (nádory, infiltráty skleromu, papilomatóza, jizevní proces, ochrnutí atd.), Je dekanulace v raných stadiích nemožná a v pozdějších obdobích je vždy víceméně obtížná.

Články O Zánět Hltanu