Hlavní Tracheitida

Tracheobronchoskopie

Tracheobronchoskopie je chápána jako endoskopická technika pro studium průdušnice a průdušek člověka, respektive jeho sliznice. K provedení tohoto typu diagnostiky je zapotřebí flexibilní endoskop se zabudovaným zdrojem světla, který pomůže vyšetřit orgány zevnitř. Musí být aplikován do lumen průdušnice a průdušek. Tunelem endoskopu je možné procházet kleštěmi do orgánů, aby se z nich volně odstranily cizí tělesa, která se tam mohou dostat během dýchání, a také provést biopsii z patologických oblastí sliznic.

Tracheobronchoskopie může být horní, když je endoskop zaveden ústy a hrtanem, dosahuje průdušek a průdušnice, nebo nižší, pokud jsou nutné chirurgické metody zavedení endoskopu. V tomto případě je vytvořen otvor v krku nebo tracheostomii, kterým v případě ucpání horních dýchacích cest umožňuje průchod vzduchu do průdušnice.

Indikace a kontraindikace postupu

  • Indikace a kontraindikace postupu
  • Provádění výzkumu
  • Výsledky tracheobronchoskopie

Tracheobronchoskopii předepisují častěji než ostatní lékaři pulmonologové, onkologové, ftiziatři, někdy však mohou diagnostiku předepsat i další odborníci. Tracheobronchoskopii můžete podstoupit v kterémkoli pulmonologickém centru nebo oddělení na klinice.

Indikace pro jmenování tohoto postupu jsou detekce a potřeba odstranění různých cizích těles v průduškách, benigní nádory v průdušnici, atelektáza plicního laloku nebo celého orgánu, zúžení průdušnice vrozené povahy, bronchiektázie a její diagnóza, tracheoezofageální píštěl, absces, krvácení do plic a nutnost vyhledávat jejich zdroje, tuberkulóza, parazitární plicní procesy, divertikuly, infekce v plicích, těžký zápal plic, rakovina plic.

Mezi hlavní kontraindikace použití tracheobronchoskopie u pacienta patří lékaři přítomnost kardiovaskulárních onemocnění, například infarktu, mrtvice, těžkých arytmií, exacerbovaného bronchiálního astmatu, akutních infekčních onemocnění, ankylózy temporomandibulárního kloubu, aneuryzmatu aorty a mnoha neuropsychických anomálií.

Jakákoli tracheobronchoskopie může mít po zákroku závažné komplikace, jako je pneumotorax, krvácení, otok hrtanu a bronchospazmus.

Provádění výzkumu

Pro získání nejpřesnějších údajů během tracheobronchoskopie by pacienti měli být vsedě, méně často mohou ležet. Specialista nastříká do ústní dutiny aerosolové anestetikum a provede u pacienta lokální anestezii.

Při diagnostice onemocnění pomocí tracheobronchoskopie u dětí se pro ně používá celková anestézie, protože jinak není možné provést postup.

Po anestezii pacient:

  • ústy je zaveden endoskop;
  • kořen jazyka je tlačen přístrojem pro viditelnost hlasivek;
  • pro jasnou lokalizaci hlasivek je pacient požádán, aby mluvil.

Při jeho určování se konec endoskopu začne ponořovat do oblasti hrtanu. Pacient dýchá hluboce a rovnoměrně, takže glottis je ve stálém rozšířeném stavu. Po hrtanu dosáhne endoskop průdušnice. Při vyšetřování průdušek se hlava pacienta otáčí pokaždé v opačném směru k danému průdušce, například při vyšetření levého průdušek by se měla hlava otáčet doprava a naopak.

Pokud je vyžadováno odstranění hlenu z průdušnice nebo průdušek, použije se aspirátor speciálně navržený pro tento postup a pokud je třeba z těchto orgánů odstranit cizí předměty, použijte kleště. Při vizualizaci jakýchkoli změn na sliznici odborník okamžitě provede biopsii těchto oblastí a odešle je k histologickému vyšetření do laboratoře.

Před diagnostickou manipulací s tracheobronchoskopií se nedoporučuje jíst.

Je velmi zřídka možné provést vyšetření po jídle, což však komplikuje práci lékařů a přináší pacientovi mnoho nepohodlí, protože často dochází k dávivému reflexu, který neumožňuje úplné zahájení vyšetření, v důsledku čehož je nutné pacientovi dodatečně umýt žaludek.

Výsledky tracheobronchoskopie

Celý den po tracheobronchoskopii může pacient pociťovat různá onemocnění. Podráždění sliznice endoskopem může způsobit přetrvávající bolest v krku. Nejčastějšími komplikacemi tracheobronchoskopie jsou mechanické poškození průdušnice nebo bronchiálních stěn endoskopem a krvácení může také nastat, pokud byla během diagnózy provedena biopsie.

  • Proč nemůžete držet dietu sami
  • 21 tipů, jak nekupovat zastaralý produkt
  • Jak udržet zeleninu a ovoce čerstvé: jednoduché triky
  • Jak porazit vaše chutě na cukr: 7 neočekávaných potravin
  • Vědci tvrdí, že mládež lze prodloužit

Pokud je zdravotní stav člověka normální, pak lékař během vyšetření může vidět přes endoskop normální hladkou světle růžovou barvu se žlutavě zabarvenou průdušnicí, s dobře definovaným cévním vzorem a viditelnými tracheálními kroužky a mezerami. Cévní vzorec je také znatelně vizualizován v průduškách. Během období dýchání se pohybují stěny průdušnice a průdušek.

V přítomnosti zánětlivého procesu v průduškách jejich sliznice zčervená, dochází k dobře oddělenému sliznici nebo hnisavému výtoku. Pokud dojde k atrofii, odborník během tracheobronchoskopie vidí zvýšení skládání a ztenčení sliznice a také pozoruje expanzi lumen průdušek.

V přítomnosti zhoubných novotvarů lokalizovaných kolem průdušek se lumen průdušek deformuje, stěna průdušky ztrácí během dýchání pohyblivost a vaskulární vzor úplně nebo částečně zmizí. V přítomnosti cizích těles jsou vizualizovány jako útvary, díky nimž není vidět lumen průdušek.

Je důležité si uvědomit, že pokud jsou během tracheobronchoskopie detekována cizí tělesa, existuje možnost jejich současného odstranění.

  1. Poddubny B.K., Belousova N.V., Ungiadze G.V. - diagnostická a terapeutická endoskopie horních cest dýchacích. - M.: „Praktická medicína“, 2006. - 255 s..

Další čerstvé a relevantní zdravotní informace na našem telegramovém kanálu. Přihlásit se k odběru: https://t.me/foodandhealthru

Specializace: specialista na infekční choroby, gastroenterolog, pulmonolog.

Celková zkušenost: 35 let.

Vzdělání: 1975-1982, 1MMI, san-gig, vyšší kvalifikace, lékař infekčních nemocí.

Vědecký titul: doktor nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd.

Výcvik:

  1. Infekční choroby.
  2. Parazitární nemoci.
  3. Nouzové situace.
  4. HIV.

Tracheobronchoskopie

Tracheobronchoskopie je druh lékařské diagnostiky, která se provádí u onemocnění doprovázených patologickými změnami v průdušnici a průduškách. Studii lze provést u dospělých a dětí. Vyšetření vnitřních stěn průdušnice a stavu průdušek se provádí pomocí speciálních zařízení.

  • Vlastnosti průzkumu
  • Jak se tento typ diagnózy provádí?

Diagnostická opatření se provádějí v lokální anestézii, která může významně snížit bolest. Při dlouhodobém vyšetření lze použít celkovou anestezii, aby pacient nezasahoval do práce lékařů. Po skončení vyšetření se pacienti do 2 hodin zcela uzdraví a mohou kliniku opustit.

Vlastnosti průzkumu

Aby bylo lékařské vyšetření úspěšné, musí být pacient na tuto událost psychicky připraven. Pacient by měl vědět, že to není nejpříjemnější lékařský zákrok, a může jej odmítnout, pokud jsou pocity nesnesitelné.

Instrumentální vyšetření je doprovázeno nepříjemnými pocity a u netrénovaných lidí vyvolává strach. Během procedury může být pacient nervózní, namáhat krční svaly, zasahovat do průchodu zařízení do průdušnice.

Tracheobronchoskopie se provádí v sedě. Pacient může lhát, pokud mu druhá poloha těla přináší velké nepohodlí. U různých příznaků lze trubici diagnostického nástroje zavést ústy nebo provést řez v průdušnici. Volba metody závisí na lékaři. Pouze on může rozhodnout, zda je pro důkladné vyšetření nejlepší horní nebo dolní tracheobronchoskopie. Dolní bronchoskopie se provádí, pokud existují:

  • zúžení hrtanu;
  • ulcerace jeho stěn;
  • různé krvácení z plic;
  • věk do 7 let.

Tyto diagnostické metody se již dlouho používají v lékařské praxi a byly plně vyvinuty v důsledku dlouhodobého používání. Procedura vyžaduje kontakt pacienta s lékařem a plnou důvěru pacienta v pracující zdravotnický personál.

Během zavádění trubice ústy dává lékař různé příkazy a pacient je musí navzdory pocitu nepohodlí dodržovat správně. To umožňuje ošetřujícímu personálu zajistit, aby se trubice pohybovala správným směrem. Pokud je pohyb nástroje narušen nebo dojde ke kolizi s překážkou, je postup zahájen znovu..

Zavádění trubice řezem je mnohem rychlejší a nevyžaduje aktivní interakci mezi lékařem a pacientem. Správně vložený nástroj umožňuje prohlédnout celou průdušnici a začátek průdušek hlubokým dechem.

Jak se tento typ diagnózy provádí?

Lékař předepíše vyšetření v případech, kdy má důvodné podezření, že dochází ke zúžení lumenu v dýchacím systému. To může být způsobeno:

  • cizí těla;
  • různé novotvary;
  • granulomy.

Průzkumu lze přiřadit:

  • terapeut;
  • otolaryngolog;
  • chirurg;
  • phthisiatrician.

Diagnostika se provádí pomocí speciálně vytvořeného léku, který byl vynalezen na počátku minulého století a vylepšen moderními výrobci zdravotnického vybavení. Zařízení se skládá z osvětlovacího zařízení, trubic a potřebného vybavení. Bronchoskop vypadá jako trubice vybavená speciálními zařízeními pro lékařské vyšetření..

Během posledních 8 hodin nesmíte jíst před zákrokem. To vám umožní provést vyšetření bez výskytu zvracení, které se objeví během tlaku trubice na kořen jazyka..

Před tracheobronchoskopií je předepsáno vyšetření kardiovaskulárního systému a rentgenové vyšetření orgánů hrudní dutiny. Diagnostiku nelze provést, pokud je pacient ve vážném stavu nebo má v anamnéze:

  • srdeční selhání;
  • aneuryzma aorty;
  • ateroskleróza;
  • výrazně vysoký krevní tlak.

Tracheobronchoskopie vyžaduje, aby pacient vzal lékařská opatření vážně. Procedura končí úspěšně, pokud je prováděna v souladu se všemi pravidly a pacient se nesnaží vzdorovat personálu. Vypracovaná technika a osobní zkušenosti pomáhají lékaři provádět to bez poškození zdraví. Mechanické poškození hrtanu a průdušnice, které se objevilo po zavedení trubice a přispělo ke vzniku hyperemie, rychle zmizelo. Po ukončení procedury má pacient příležitost zjistit přesnou diagnózu a obdržet správnou včasnou léčbu.

Umístění tracheostomie

Pod pojmem „tracheostomie“ se operační chirurgií rozumí chirurgický zákrok vložením speciální trubice do průdušnice. K zajištění dýchání pacienta je nutná tracheostomie. Postup se provádí plánovaně nebo v nouzi. V nemocnici Yusupov se provádí operace u pacienta s rakovinou.

Na onkologické klinice se tracheostomie provádí jako předoperační příprava nebo paliativní chirurgie u neoperovatelných pacientů. Všechny složité případy uložení tracheostomie u nádorů ORL jsou projednávány na zasedání odborné rady za účasti profesorů a lékařů nejvyšší kategorie. Lékaři kolektivně rozhodují o metodě tracheostomie a péči o pacienta.

Příčiny respiračního selhání

U pacientů s novotvary hlavy a krku se mohou dýchací poruchy vyvinout z následujících důvodů:

  • stenóza průdušnice a hrtanu s nádorem štítné žlázy, hrtanu nebo hltanu;
  • zúžení hrtanu v důsledku otoku jeho stěn během radiační terapie rakoviny hrtanu a hrtanu;
  • zúžení lumenu hrtanu během nádorových procesů umístěných mimo orgán a během operace na krku, po které se vyvíjí ochrnutí dolních hrtanových nervů;
  • otok hltanu po chirurgických zákrocích v oblasti orofaryngu a kořene jazyka.

U bronchiálního astmatu je nutná tracheostomie pro opakované odstranění sekrece bronchiálních lumenů. Někdy se pro mechanickou ventilaci u pacientů s bronchiálním astmatem (basy) používá tracheostomie. Pokud se při použití intubační anestézie neprovádí intubace přirozenými dýchacími cestami, provede se tracheostomie. Tracheostomie mrtvice se používá k odstranění sekretů z bronchiálního stromu.

Indikace

Hlavní indikace pro tracheostomii jsou:

  • akutní stenóza hrtanu způsobená vniknutím cizích těles, chemickými a tepelnými popáleninami, se zhoubnými novotvary, záškrtem, falešnou zádí, epiglotitidou, oboustrannou paralýzou hlasivek;
  • zhoršená drenážní funkce tracheobronchiálního stromu u pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku, cévní mozkovou příhodou, mozkovým nádorem, zhoršenou kostrou hrudníku, masivní pneumonií a také u pacientů v kómatu se zhoršeným kašlem a hltanovými reflexy, reflexy nebo dlouhodobým astmatickým stavem;
  • bulbární poliomyelitida, poranění míchy v krční páteři, polyradikuloneuritida a neuroinfekce (vzteklina, botulismus, tetanus) a těžká myasthenia gravis.

Účelem tracheostomie je zlepšit stav pacienta nebo předcházet možným komplikacím.

Druhy tracheostomie

Existují následující typy tracheostomie:

  • konikotomie (minitracheostomie);
  • kónická krikotomie;
  • perkutánní (punkce);
  • tracheostomie (standardní technika);
  • perkutánní dilatovaná tracheostomie.

V závislosti na provedené disekci vzhledem k šíji štítné žlázy se rozlišuje horní, střední a dolní tracheostomie. Při horní tracheostomii je několik průdušnicových prstenů vyříznuto nad šíji. Operace se obvykle provádí u dospělých. Střední tracheostomie se provádí otevřením průdušnice pod šíji. Dělá se to, pokud je v šíji novotvar, který neumožňuje provedení jiných typů operací. Dolní tracheostomie zahrnuje řezání tracheálního prstence pod šíji štítné žlázy. Tento postup se častěji provádí u dětí..

Technika provádění

Umístění tracheostomie se provádí pomocí soupravy nástrojů pro tracheostomii. Zahrnuje obecnou chirurgickou soupravu (skalpely, háčky, pinzety, hemostatické svorky) a speciální nástroje (ostrý jednozubý Chassenyakův háček, tupý jednolistý háček Kocher ve tvaru L, tracheální dilatátor Trusso a kanyly tracheostomie).

Tracheostomie se provádí v lokální anestezii nebo endobronchiální anestézii. Při poskytování nouzové pomoci lze operaci provést bez anestézie. Při provádění horní tracheostomie se striktně podél středové čáry provede vertikální řez dlouhý 6-7 cm. Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie krku jsou vyříznuty ze středu chrupavky štítné žlázy. Při provádění příčné tracheostomie se provede řez na úrovni cricoidní chrupavky.

Poté chirurg rozřezá bílou linii krku, intra-cervikální fascii. Šíje štítné žlázy ji odděluje od průdušnice a tlačí ji dolů. Poté hrtan zafixuje háčkem s jedním zubem a rozřezá chrupavku hrtanu. Poté se do průdušnice vloží trubice a zkontroluje se její průchodnost. Fascia je pevně sešita kolem trubice a řídce sešita do kůže. Operační sestra fixuje hadičku kolem krku obvazem. Při provádění dolní tracheostomie jsou fáze operace stejné. Rozdíl mezi tímto typem operace od předchozí je místo řezu. Provádí se mezi čtvrtým a pátým chrupavkovým prstencem průdušnice..

Zvláštním typem tracheostomie je tracheocentéza - perkutánní punkce tracheostomie. Vyrábí se silnou chirurgickou jehlou podél středové linie krku pod štítnou chrupavkou. Anesteziolog provádí perkutánní mikrotracheostomii u lůžka pacienta. Procedura nevyžaduje přesun pacienta na operační sál.

Perkutánní tracheostomie má oproti tradiční technice následující výhody:

  • jednoduchá technika provedení;
  • provádí se v lokální anestézii;
  • není doprovázeno poškozením cév;
  • nízké riziko vzniku infekčních komplikací;
  • minimální výskyt stenózy po zákroku.

Malý a čistý otvor po rozšířené tracheostomii je uzavřen méně hrubou jizvou. Při provádění tracheostomie se protokol operace zaznamená do zvláštního deníku..

Účinky

Včasné komplikace se mohou objevit po tracheostomii:

  • krvácející;
  • podkožní emfyzém;
  • erozivní tracheitida s tvorbou krust, které ucpávají lumen tracheostomické trubice během kašle;
  • tracheoezofageální píštěl;
  • tracheostomická infekce;
  • ponoření průdušnice do rány.

Mezi pozdní komplikace tracheostomie patří zúžení hrtanu, změny hlasu, zúžení a dekubity hrtanu, velké zjizvení kůže v oblasti stomie. Při dlouhodobém tlaku na stěny hrtanu může dojít k ischemické nekróze. V místě tlaku v manžetě se může tvořit tracheitida.

Tracheostomická péče

Péče o tracheostomii zahrnuje odstranění hlenu z tuby a ujištění se, že pokožka je v dobrém stavu. Procedura se provádí 2-3krát denně. K tomu sestra připravuje:

  • roztok furacilinu 1: 5 000;
  • zinková mast nebo pasta Lassar;
  • 2 a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného;
  • sterilní rostlinný olej nebo vazelína;
  • sterilní bavlněné kuličky a gázové ubrousky;
  • sterilní tracheobronchiální katétr, kleště, špachtle a nůžky;
  • 2 koxae ve tvaru ledviny;
  • Janetina stříkačka nebo elektrické sání.

Aby nedošlo k ucpání trubice v krku hlenem po operaci, každé 2 až 3 hodiny se do ní nalijí 2-3 kapky 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného nebo sterilního oleje. Kanyla je vyjmuta z tuby 2 - 3krát denně, očištěna, ošetřena, namazána olejem a znovu vložena do vnější tuby. Pokud pacient s dýchací trubicí v krku nemůže dobře vyčistit hrdlo, pak se obsah průdušnice pravidelně odsává. V případě, že se do tracheostomie dostane cizí těleso, je odstraněno. Aby se zabránilo maceraci kůže kolem tracheostomie, je kůže ošetřena bez odstranění trubice. Pacientům podstupujícím tracheostomii je personál yusupovské nemocnice poskytován s péčí a krmením.

Odstranění tracheostomie (tracheostomická trubice) se provádí po zablokování horních dýchacích cest. Po vyjmutí kanyly se tracheostomie ve většině případů uzavře. Po laryngektomii (odstranění průdušnice) zůstane tracheostomická trubice po zbytek vašeho života.

Někdy je tracheostomie chirurgicky uzavřena. Kde lze provést operaci uzavření tracheostomie? Tento postup provádějí lékaři nemocnice Yusupov. Nechte si poradit telefonicky. Kontaktní centrum funguje nepřetržitě 7 dní v týdnu.

Tracheostomie: indikace, proveditelnost a rizika, průběh a technika

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát lékařských věd, patolog, učitel katedry Pat. anatomie a patologická fyziologie, pro Operation.Info ©

Dýchání je jedním z nejdůležitějších procesů podporujících život, při jehož provádění musí vzduch procházet nosní dutinou, hrtanem a průdušnicí, avšak pokud je narušena průchodnost horních cest dýchacích, může dojít k jejímu zhoršení a následnému znemožnění dýchání. Akutní překážky se vyskytují z různých důvodů a lékař má někdy k dispozici několik minut, během nichž se musí správně rozhodnout a začít jednat..

Tracheostomie se provádí za účelem obnovení proudění vzduchu do průdušnice, je klasifikována jako operace zachraňující život a nejčastěji se provádí urgentně v případě akutního zablokování dýchacích cest. Operace spočívá v otevření lumen průdušnice a umístění speciální trubice (kanyly), kterou proudí vzduch.

Tracheostomickou operaci lze provést jak ambulantně (ze zdravotních důvodů), tak v nemocnici - urgentně nebo podle plánu. Jedná se o komplexní postup, který s sebou nese vysoké riziko komplikací a zdaleka není vždy úspěšný ani při bezvadné chirurgické technice vzhledem k počáteční závažnosti stavu pacienta..

Při pohledu na vysoké riziko se stále provádí otevření průdušnice, protože jde o život člověka. Celková anestézie je považována za nejlepší metodu anestezie, ale pokud to není možné, použije se lokální anestézie. Nedostatečná úleva od bolesti může vést ke špatným výsledkům, i když v případě nouze může chirurg obětovat pacientovy city, aby mu zachránil život. Existují případy, kdy byla tracheostomie provedena vůbec bez anestezie, ale zároveň bylo možné dýchat a vrátit pacienta k životu.

Tracheostomii by měl provádět odborník, který má dovednosti v této manipulaci a má k dispozici všechny potřebné nástroje. Pokud takové podmínky neexistují (například na veřejném místě, na ulici), provede lékař konikotomii a po dodání pacienta do nemocnice bude tracheostomie provedena v bezpečnějším prostředí..

Video: Tracheostomie - lékařská animace

Indikace a kontraindikace pro tracheostomii

Důvodem pro provedení tracheostomie je porušení dýchání, při kterém vzduch nemůže vstoupit do průdušnice přes nad ní ležící úseky. Dýchací potíže mohou být bleskové, když se asfyxie během několika sekund zvýší, akutní, pokud jde o minuty. Subakutní obstrukce dýchacích cest se vytváří během několika hodin a chronická obstrukce trvá dlouho, za den, měsíce a dokonce roky.

K obstrukci dýchacích cest a asfyxii dochází, když:

  • Vniknutí cizích těles - nejčastěji provokuje křeč hrtanových vazů nebo vytváří mechanickou překážku ve vzduchu;
  • Zranění, poranění krčních orgánů;
  • Infekce a zánětlivé změny - záškrt, pravá a nepravá záď, chřipka, černý kašel, spalničky, tuberkulóza, sklerom, laryngitida nespecifické etiologie atd.;
  • Laryngeální novotvary;
  • Alergické reakce (Quinckeho edém) - na léky, kousnutí hmyzem, domácí alergeny atd.;
  • Zúžení lumenu hrtanu po chemických popáleninách (kyselina sírová, kyselina dusičná);
  • Těžké traumatické poranění mozku;
  • Intoxikace různými jedy, léky, toxickými látkami.

Všechny výše uvedené stavy jsou považovány za indikace pro tracheostomii, která bude v závislosti na konkrétním důvodu urgentní, urgentní nebo plánovaná, prováděná ve stacionárním prostředí u pacientů s chronickými respiračními poruchami.

U dětí jsou nejčastějšími důvody vyžadujícími tracheotomii cizí tělesa, která blokují hrtan nebo průdušnici, alergické reakce a akutní zánětlivé procesy - záď na pozadí virové infekce, záškrtu. Malé děti jsou více ohroženy zadušením kvůli omezenosti systému vedení vzduchu, proto je třeba pečlivě sledovat jakýkoli zánět v hrtanu a podšívce..

U dospělých se cizí tělesa a těžká poranění mohou stát důvodem k otevření průdušnice; ve stáří jsou pravděpodobné nádory, které ucpávají dýchací cesty, stejně jako chronická plicní patologie, což naznačuje prodlouženou umělou ventilaci.

První pomoc při udušení mimo nemocnici je konikotomie, tj. Pitva vazu mezi štítnou žlázou a cricoidní chrupavkou. Tento postup je technicky jednodušší a bezpečnější, ale nemůže poskytnout dlouhodobý účinek, proto se po převozu do nemocnice provádí tracheostomie..

Mnohým se zdá, že pitvat průdušnici pro přístup vzduchu není tak obtížné, stačí oběť správně položit a vyzbrojit se řezným předmětem. Blízkost umístění velkých cév, štítné žlázy a nervů však činí manipulaci docela nebezpečnou, pokud neexistují náležité zkušenosti. Pouze chirurg se schopnostmi konikotomie a tracheostomie může provést správný řez bez poškození životně důležitých struktur.

Zvláště bych chtěl varovat rodiče, kteří odmítají hospitalizaci s dětmi, u nichž byla diagnostikována krupice. Jsou popsány případy a nejsou ojedinělé, když dítě zemřelo bez pomoci kvalifikované pomoci v nouzi, a zejména zoufalí rodiče sami provedli konikotomii. V takových případech může nadměrné sebevědomí nebo naděje na uzdravení bez pomoci lékařů stát život malého pacienta..

Nouzová tracheostomie je indikována pro cizí tělesa, rychle rostoucí edém se stenózou, laryngeální křeč, ucpání lumenu fibrinózními filmy v záškrtu. Chronická obstrukce, která se vyvíjí během měsíců nebo dokonce několika let, se tvoří v důsledku perichondritidy hrtanu (zánět chrupavky), rostoucího maligního nebo benigního nádoru, zúžení jizvy po popáleninách nebo úrazech.

Ve skutečnosti neexistují žádné kontraindikace pro operaci tracheostomie. Nebude to provedeno pacientovi v agonálním stavu kvůli nevhodnosti, všichni ostatní pacienti budou tracheostomii, bez ohledu na věk, současnou patologii, příčinu, která způsobila asfyxii.

Technika a podmínky pro tracheostomii

Tracheostomie je operace, při které je v průdušnici vytvořen otvor, do kterého je umístěna speciální trubice nebo kanyla, která umožňuje průchod vzduchu do dýchacích cest. Tracheotomie - manipulace, při které se disekuje tracheální stěna, toto je počáteční fáze operace tracheostomie.

Tracheální lanceta se provádí pomocí tracheostomických nástrojů, které lze nalézt na jakémkoli operačním sále. Na rozdíl od konikotomie, ke které je často nutné se uchýlit mimo nemocnici a pomocí improvizovaných prostředků, je pitva průdušnice kuchyňským nožem a umístění toho, co přijde pod ruku, plné nebezpečných komplikací a smrti pacienta, proto je lepší ji svěřit odborníkům na operačním sále. kde jsou k dispozici příslušné nástroje.

Sada pro tracheostomii zahrnuje svorky pro zastavení krve, skalpel, tracheální dilatátory, kanyly různých velikostí, rukavice a obvazy, dva typy nůžek, háčky, pinzety, jehly a držáky jehel, kyslíkový polštář, aspirátor. Je jasné, že takové množství nástrojů nemůže být u lékaře na veřejném místě, ale jsou jimi vybaveny jednotky intenzivní péče, operační sály, záchranné týmy..

V závislosti na úseku průdušnice, ve kterém probíhá tracheotomie, může být horní, střední a dolní. Horní se nejčastěji používá u dospělých, dolní je možné v dětství kvůli vyššímu umístění štítné žlázy, střední je nejnebezpečnější s komplikacemi, ale je vybrán, když je technicky nemožné implementovat první dva typy. Ve směru řezu tkání krku a průdušnice může být tracheostomie příčná, podélná, ve tvaru písmene U.

Operace tracheostomie nebo tracheotomie vyžaduje celkovou anestezii, ale v nouzových případech postačuje lokální anestézie roztokem novokainu, který se injektuje do měkkých tkání krku. Pro zvýšení účinku lokální anestézie se navíc podávají intravenózní sedativa.

Zákrok prováděný bez anestezie drasticky snižuje pravděpodobnost příznivého výsledku zákroku a je prakticky nemožný. U dětí se tracheostomie vždy provádí v celkové anestezii. Doba operace je asi 20 - 30 minut.

Příprava na operaci se provádí pouze v případě plánované léčby, s chronickými a subakutními formami obstrukce dýchacích cest, v případě asfyxie na to prostě není čas. Při přípravě na tracheostomii lze předepsat následující:

  1. Obecné klinické analýzy moči a krve;
  2. Rentgenový snímek plic;
  3. Koagulogram.

Chirurg bezpochyby vyhodnotí seznam užívaných léků, zejména to platí pro antikoagulancia (warfarin), aspirin, antiagregační látky. Jsou zrušeny asi týden před plánovanou plánovanou tracheostomií, aby se zabránilo krvácení.

Fáze tracheostomické chirurgie, bez ohledu na úroveň jejího výkonu, zahrnují:

  • Umístění pacienta do správné polohy;
  • Pitva měkkých tkání krku a průdušnice;
  • Zavedení tracheostomické kanyly do dýchacích cest;
  • Posílení dýchacích cest a sešití kůže.

Bez ohledu na variantu operace je pacient položen na záda, pod lopatky je umístěn váleček, hlava by měla být odhodena dozadu, aby byl zajištěn lepší přístup k průdušnici a zabráněno poranění dalších orgánů. Potíže nastávají při poranění krční páteře, kdy je zakázán jakýkoli pohyb, a ještě více házení hlavou dozadu. V takových případech bude tracheostomie upřednostňovat standardní intubaci jako bezpečnější..

Poté, co je pacient ponořen do anestézie, chirurg zpracuje operační pole obvyklým způsobem, omezí jej sterilními ubrousky a zahájí řez měkkých tkání nahoru nebo dolů, v závislosti na zvolené manipulační technice..

horní tracheostomický řez

Horní tracheostomie se provádí řezem kůže a podkožní vrstvy od chrupavky štítné žlázy směrem dolů po dobu 4–6 cm. Svaly krku jsou taženy od sebe tupými háčky po stranách, šíje štítné žlázy se nachází nad cricoidní chrupavkou hrtanu, která je zatažena směrem dolů. Hrtan, který se může křečovitě stahovat, je zajištěn ostrým háčkem.

Po dosažení povrchu průdušnice chirurg vezme skalpel s čepelí nahoru, opatrně prořízne třetí (někdy i IV) chrupavku průdušnice a jedná velmi opatrně, protože poblíž procházejí velké vitální kmeny. Když proud vzduchu zvenčí vstupuje do průdušnice, dýchání se na krátkou dobu zastaví (apnoe), po kterém následuje aktivní impuls kašle, po kterém se do průdušnice vloží dilatátor. Otvorem se zavede tracheostomická kanyla požadované velikosti. Na konci manipulace je expandér odstraněn a kožní rána je sešita.

Při dolní tracheostomii začíná řez od zářezu hrudní kosti, jde svisle nahoru do středové čáry krku, jeho délka je asi 6-8 cm, poté se rozříznou spodní tkáně, fascie krku, krční žilní oblouk se zatáhne dolů hákem, aby nedošlo k jeho poškození skalpelem, hluboká fascie se rozřízne, a svaly jsou zataženy do stran. Vlákno před průdušnicí je odsunuto, cévy jsou podvázány, štítná žláza je posunuta nahoru. Poté, co chirurg získal přístup k 4-5 chrupavčitým prstencům, chirurg je rozřezal a nasměroval skalpel nahoru od hrudní kosti, aby se nedotkl velkých cév..

Po poskytnutí přístupu k průdušnici se chirurg ujistí, že je také otevřena sliznice, jinak bude kanyla zavedena do submukózy, což je nebezpečná komplikace.

Technika provádění horní a dolní tracheostomie se liší pouze v počáteční fázi - ve směru řezu měkkých tkání. První možnost se běžněji používá u dospělých, nižší tracheostomie u dětí.

Klasická tracheostomie se provádí na operačním sále a přináší velká rizika. Podle některých zpráv tedy nejméně jedna třetina pacientů čelí po operaci komplikacím. Aby se snížila pravděpodobnost komplikací a usnadnila chirurgická technika, byla navržena operace perkutánní tracheostomie (punkční dilatace).

Perkutánní tracheostomie má několik výhod:

  1. Lze provést mimo operační sál u lůžka pacienta;
  2. Vyžaduje méně času než otevřená tracheostomie;
  3. Menší chirurgické trauma, takže riziko krvácení a infekce je nižší;
  4. Dobrý kosmetický výsledek.

Dilatovaná tracheostomie se snadněji reprodukuje než klasická chirurgická metoda, ale vysoké náklady na manipulační soupravy se často stávají překážkou jejího širokého použití..

Punkční tracheostomii lze provést pomocí dilatátorů různých velikostí, postupně zavádět do průdušnice nebo pomocí speciální svorky s vodítkem (metoda Griegs).

Technika perkutánní tracheostomie:

  • Pacient je umístěn na zádech s hlavou odhodenou dozadu, pod lopatkami - válečkem;
  • Ošetření místa vpichu antiseptiky;
  • Vodorovný řez měkkých tkání, které jsou zatlačeny do stran tupými háčky a odhalují tracheální prstence;
  • Zavedení punkční jehly mezi chrupavkové kroužky I a II nebo II a III, umístění ohebného vodiče do jehly;
  • Zavedení dilatátorů podél vodiče, dokud se nevytvoří otvor požadovaného průměru;
  • Vložení tracheostomické trubice s dilatátorem do průdušnice, odstranění dilatátoru a zafixování trubice.

V případě použití dilatačních kleští chirurg nejprve provede kontrolní punkci pod kontrolou bronchoskopie, poté zavede silnou jehlu s kanylou, která zůstane v lumen průdušnice. Kanylou je do průdušnice vložen vodicí drát. Dále se skalpelem provede měkký řez v měkkých tkáních a otvor pro tracheostomii se rozšíří svorkou.

Pokud má chirurg dostatečné zkušenosti s prováděním punkční tracheostomie, může to udělat nejen s hlavou pacienta odhodenou dozadu. V některých případech (například poranění krku) jsou pohyby hlavy zakázány, ale dýchání je narušeno a vyžaduje urgentní tracheostomii. V takových situacích přijde na pomoc zkušený chirurg, který je schopen provést operaci v obtížných podmínkách..

Po instalaci tracheostomické trubice je nutné ji bezpečně zafixovat, protože v prvních dnech existuje vysoká pravděpodobnost jejího výstupu ze stále neformovaného stomie. Kromě toho je velmi důležité, aby se velikost trubice a otvor v průdušnici shodovaly, jinak je možné krvácení, prasknutí průdušnice a nesprávné umístění trubice vzhledem ke stěně průdušnice..

Jak vidíte, jakákoli tracheostomická technika, ať už otevřená nebo perkutánní, je poměrně komplikovaná a vyžaduje odpovídající dovednosti, dostupnost nástrojů, sterilní podmínky a anestezii, proto je doma a bez účasti zkušeného chirurga vyloučena.

Tracheostomie je velmi závažná operace, komplikace s ní nejsou neobvyklé. Pravděpodobnost jejich výskytu závisí na čase, který uplynul po manipulaci, a na kvalifikaci chirurga. Při otevřené operaci se vyskytují ve 30-40% případů, u punkční tracheostomie je toto číslo výrazně nižší - asi 3%. Mezi nejčastější nežádoucí účinky tracheostomie patří:

  1. Krvácení při poranění tepen krku, vzduchová embolie při otevírání žil;
  2. Infekce (pravděpodobnost otevřené operace je až 40%);
  3. Poškození zadní stěny průdušnice, jícnu;
  4. Výsledkem je krev vstupující do průdušek a aspirační pneumonie;
  5. Podkožní emfyzém, umístění tracheostomie v submukózní vrstvě;
  6. Silné jizvy na kůži krku, zúžení průdušnice.

Docela často jsou komplikace způsobeny porušením operační techniky. Možná nesprávná instalace trubice, její posunutí nebo ztráta, zablokování, nekonzistence mezi průměry trubice a řezem průdušnice - pokud je otvor příliš velký, vyvine se subkutánní emfyzém a trubice se bude pohybovat nebo vypadávat, pokud bude otvor v průdušnici nedostatečný, existuje riziko nekrózy chrupavky.

Video: provedení tracheostomie v nemocnici

Video: nouzová tracheostomie

Pooperační období a prognóza

Tracheostomická trubice může poskytnout dýchací proces po dlouhou dobu, proto v pooperačním období musí pacient vědět, jak s ním správně zacházet. Nejprve by měl být vnější otvor udržován čistý, obvazy by měly být včas vyměněny a stomie by měla být ošetřena mýdlem a vodou. Je dobré, když je vzduch v místnosti, kde se pacient nachází, čistý a vlhký..

Před odchodem ven je lepší chránit otvor pro tracheostomii šátkem, aby se zabránilo vniknutí prachu a nečistot do průdušnice. Dýchání ve vodě, prášky na šnorchlování, domácí chemikálie mohou být nebezpečné.

V případě tracheostomie jsou možné určité potíže s řečí, které obvykle stačí k překonání za několik dní. Při rozhovoru musí být tracheostomický otvor uzavřen.

Prognóza tracheostomie je vždy vážná. Nesouvisí to jen se složitostí postupu a nutností přizpůsobit se existenci díry v průdušnici, ale také s počátečním onemocněním, které může mít chronické následky..

Ve všech případech, kdy se náhle zhorší stav pacienta se superponovanou tracheostomií, trubka vypadla nebo byla vytlačena, existují známky zánětu v dýchacích cestách, horečka, jakékoli změny v místě řezu kůže nebo zhoršení dýchání, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.

Co je to tracheostomický postup?

Tracheostomie - Toto slovo pochází z řeckého stoma, což znamená „průchod“ nebo „díra“. Tracheostomie je typ chirurgického zákroku, který se provádí disekcí přední stěny průdušnice. Dále se do otvoru zavedou kanyly nebo se vytvoří speciální otvor nazývaný stoma.

DŮLEŽITÉ VĚDĚT! Věštkyně Baba Nina: „Peníze si vždycky najdeš, když si je položíš pod polštář...“ Přečíst více >>

  1. Podstata otázky
  2. Jak se postup provádí?
  3. Jakou péči potřebuje pacient??
  4. Riziko komplikací

Podstata otázky

Co je to tracheostomie? To se provádí za účelem zajištění normálního dýchání pacienta nebo provádění endotracheálních a endobronchiálních diagnostických a terapeutických manipulací.

Jaké jsou indikace pro tracheostomii? Indikace pro tracheostomii mohou být:

  1. Případy, kdy je pacient vystaven riziku udušení. Například se stenózou hrtanu, ke které může dojít při angioedému nebo akutních typech stenózující laryngotracheobronchitidy.
  2. Těžká poranění obličeje. Jako příklady lze uvést zlomeniny cricoidní chrupavky nebo výskyt cizího tělesa.
  3. Někdy je nutná tracheostomie, když je nutná anestézie.
  4. U resuscitačních opatření může být nutná tracheostomie.
  5. Po provedení různých typů operací, jako jsou operace na mozku, srdci, průdušnici, jícnu. A také pro poranění páteře, obrnu, tetanus a jiné patologické stavy, kdy pacient potřebuje pomoc k zajištění průchodnosti dýchacích cest.
  6. Umět provádět umělou ventilaci.

Druhy tracheostomie a nezbytné nástroje pro výkon. Co je tracheotomie: technika postupu. Tracheostomie může být několika typů. Obvykle je nouzová a hladká. Který z nich provést, lékař rozhodne v závislosti na indikacích.

Jaký je rozdíl mezi tracheotomií a tracheostomií? Operace tracheotomie - disekce průdušnice k zajištění rychlého přístupu vzduchu do plic, odstranění cizích předmětů.

Tracheostomie - zavedení vnějšího otvoru na průdušnici. Tam je horní tracheostomie, když je řez proveden nad šíji štítné žlázy pro přístup k průdušnici, a dolní tracheostomie, když je řez proveden pod touto anatomickou formací. Horní tracheostomie se provádí u dospělých, dolní tracheostomie u dětí.

V klinické praxi přímé laryngoskopie se používá horní tracheobronchoskopie a endotracheální intubace. Provádějí se v celkové anestezii, takže nouzová tracheotomie je méně častá..

Jak se postup provádí?

Pro tracheostomii se obvykle používají následující typy nástrojů:

  • skalpel;
  • chirurgické nůžky;
  • akutní tracheostomický háček (hrdlo);
  • naviják tracheostomie atd..

Jaký je rozdíl mezi tracheotomií a tracheostomií? Operace tracheotomie - disekce průdušnice k zajištění rychlého přístupu vzduchu do plic, odstranění cizích předmětů.

Tracheostomie - zavedení vnějšího otvoru na průdušnici. Tam je horní tracheostomie, když je řez proveden nad šíji štítné žlázy pro přístup k průdušnici, a dolní tracheostomie, když je řez proveden pod touto anatomickou formací. Horní tracheostomie se provádí u dospělých, dolní tracheostomie u dětí.

V klinické praxi přímé laryngoskopie se používá horní tracheobronchoskopie a endotracheální intubace. Provádějí se v celkové anestezii, takže nouzová tracheotomie je méně častá..

Jak se postup provádí?

Pro tracheostomii se obvykle používají následující typy nástrojů:

  • skalpel;
  • chirurgické nůžky;
  • akutní tracheostomický háček (hrdlo);
  • naviják tracheostomie atd..

Jak se aplikuje tracheostomie? Existuje poměrně málo typů kanyl pro použití při tracheostomii. Jsou vyrobeny z plastu, gumy, kovu, gumy a dalších materiálů. Nejoblíbenější jsou však kanyly Luer vyrobené z kovu. Tyto kanyly se skládají z vnější trubice a trubice, kterou lze volně zavádět a vyjímat, a také z pohyblivého štítu. Populární jsou také kanyly s podobným mechanismem, které jsou vyrobeny z tvrdého plastu nebo termoplastu..

Co je technika tracheostomie? Při chirurgickém zákroku, jako je tracheostomie, existuje poměrně málo typů kanyl. Používané typy kanyly tracheostomie jsou několika typů:

  • rovný a zkrácený. Používá se k odsávání sekretů z průdušnice;
  • pružný a protáhlý. Jejich nastavení se používá, když je nutné eliminovat tracheální stenózu v hrudi;
  • kanyly s nafukovacími manžetami. Tyto kanyly se používají k vytvoření těsnění mezi trubicí a tracheální stěnou. Procedura se provádí pomocí tohoto typu kanyly s umělou ventilací.

Pokud je nutné zvolit typ kanyly pro tracheostomii, je třeba vzít v úvahu takové faktory jako:

  • pohlaví pacienta;
  • věkové charakteristiky pacienta;
  • velikost průdušnice;
  • důvod a účel tracheostomie.

Operace se obvykle provádí na připraveném operačním sále; k tomuto účelu se, pokud je to možné, používá intubační typ anestézie. Pacient musí ležet na zádech a v oblasti lopatek, přesněji pod nimi, je umístěn váleček. Stěna průdušnice je členitá těsně nad nebo těsně pod šípem štítné žlázy, v závislosti na typu postupu tracheotomie (horní nebo dolní).

Typicky se horní tracheotomie provádí u dospělých a dolní tracheotomie u dětí..

Jak se provádí horní a dolní tracheotomie? Jak již bylo uvedeno, horní typ tracheostomie se nejčastěji provádí u dospělých. K tomu je trochu stažen isthmus štítné žlázy a poté je otevřena průdušnice. To se provádí podélným středovým řezem na úrovni 2-3-4 chrupavek..

Aby se zabránilo pravděpodobné pooperační stenóze hrtanu nebo souvisejícímu dalšímu celoživotnímu nošení kanyly, musí být první chrupavka chráněna před možným zraněním.

Ve vzácných případech chirurgové vytvoří díru ve tvaru kulatého okna.

Dolní typ tracheotomie se obvykle používá pro operace prováděné u dětí. V tomto případě je šíje štítné žlázy vytáhnuta mírně vzhůru a průdušnice je disekována na úrovni, kde jsou umístěny 3 a 4 chrupavky.

Některé případy vyžadují, aby chirurg provedl střední tracheotomii, ve které bude průnik s šípem štítné žlázy.
Po tracheotomickém chování je do otvoru vložen tracheotomický dilatátor. Poté, co se ujistíte, že je průsvit průdušnice otevřený, se zavede kanyla požadované velikosti, přičemž chlopeň musí být nejdříve držena v sagitální rovině a poté přenesena do čelní. Rána na kůži musí být mírně zúžena pomocí několika stehů a kanyla musí být upevněna na krku pomocí speciálních stužek.

Tyto typy postupů jsou klasické a lze je použít k vytvoření nestabilní tracheostomie. Bude fungovat, pouze když je do průdušnice vložena kanyla..

Trvalá tracheostomie, která může fungovat bez kanyly, se provádí jinak. Za tímto účelem vytvořte okraje rány na kůži s okraji rány na průdušnici a sešijte je.

V chirurgické praxi najdete také jiné typy tracheostomie. Například mikrotracheostomie perkutánní punkce. Jedná se o poměrně zvláštní druh postupu. Má také jiné jméno - tracheocentéza. Při tomto postupu se do průdušnice vloží tenká trubice s propíchnutím, které se provede na přední stěně průdušnice (na krku), aby se nainstalovaly potřebné léky a aby bylo možné odsát sekreci..

Dalším typem tracheostomie je konikotomie. Tento postup se provádí, pokud není čas nebo podmínky pro jiné typy podobných operací, nebo pokud k tomu existují indikace. Konikotomie je nejrychlejší a nejjednodušší chirurgická metoda k poskytnutí nezbytné pomoci pacientovi..

Jakou péči potřebuje pacient??

Pacient, dospělý nebo dítě, které podstoupilo tracheotomii, vyžaduje náležitou péči. Spočívá v kontrole lumen trubice a sledování stavu kůže, která je v blízkosti kanyly..

Duše musí být při vyjímání několikrát denně čištěna. To lze provést pomocí gázového obvazu: vloží se do trubice a pohybuje se jedním nebo druhým směrem. Poté se zkumavka vaří a vrací se zpět na své místo, to znamená zpět do kanyly v průdušnici. Oblast kůže vedle kanyly je třeba otřít alkoholem a namazat olejem nebo tukem. Pod trubičku se obvykle umístí ubrousek složený do několika vrstev.

Kanyla nesmí být zcela odstraněna dříve než 5 nebo dokonce 7 dní po tracheotomii, jinak by se otvor mohl zúžit a bez použití speciálního dilatátoru již nebude možné ji rozšířit..

V chirurgické praxi najdete také jiné typy tracheostomie. Například mikrotracheostomie perkutánní punkce. Jedná se o poměrně zvláštní druh postupu. Má také jiné jméno - tracheocentéza. Při tomto postupu se do průdušnice vloží tenká trubice s propíchnutím, které se provede na přední stěně průdušnice (na krku), aby se nainstalovaly potřebné léky a aby bylo možné odsát sekreci..

Dalším typem tracheostomie je konikotomie. Tento postup se provádí, pokud není čas nebo podmínky pro jiné typy podobných operací, nebo pokud k tomu existují indikace. Konikotomie je nejrychlejší a nejjednodušší chirurgická metoda k poskytnutí nezbytné pomoci pacientovi..

Jakou péči potřebuje pacient??

Pacient, dospělý nebo dítě, které podstoupilo tracheotomii, vyžaduje náležitou péči. Spočívá v kontrole lumen trubice a sledování stavu kůže, která je v blízkosti kanyly..

Duše musí být při vyjímání několikrát denně čištěna. To lze provést pomocí gázového obvazu: vloží se do trubice a pohybuje se jedním nebo druhým směrem. Poté se zkumavka vaří a vrací se zpět na své místo, to znamená zpět do kanyly v průdušnici. Oblast kůže vedle kanyly je třeba otřít alkoholem a namazat olejem nebo tukem. Pod trubičku se obvykle umístí ubrousek složený do několika vrstev.

Kanyla nesmí být úplně odstraněna dříve než 5 nebo dokonce 7 dní po tracheotomii, jinak by se otvor mohl zúžit a bez použití speciálního dilatátoru již nebude možné ji rozšířit..

Riziko komplikací

Jaké jsou komplikace tracheostomie? Stejně jako u jiných operací může být obtížné provést tracheostomii. Co se může stát? Potíže nastávají při vytváření tracheostomie nebo zavedení kanyly.

Pokud je tracheostomická trubice vložena zhruba a rychle, pak může být takový postup často doprovázen tak nepříjemnými následky, jako jsou:

  • poranění měkkých tkání;
  • prasknutí stěn průdušnice;
  • silné krvácení;
  • může dojít k deformaci tracheálních stěn a dokonce ke stenóze.

Když pooperační období již probíhá, dochází také ke komplikacím. Vyskytují se u 10–15% pacientů a obvykle k nim dochází při nouzové tracheostomii. Pak se mohou vyvinout časné nebo pozdní komplikace. Komplikace obvykle nastává, když je kanyla zablokovaná nebo když průdušnice neodpovídá velikosti a umístění kanyly. Může to být ve špatné poloze. Z tohoto důvodu se mohou vyvinout komplikace, jako je tracheomalacie a nekróza tracheální stěny s tvorbou tracheoezofageální píštěle, krvácení, hojně roste granulace, hnisání, rány, emfyzém měkkých tkání a mediastina, atelektáza plic, aspirační pneumonie atd..

Články O Zánět Hltanu