Hlavní Příznaky

Pravidla pro stanovení očkování BCG u novorozenců

V několika zemích vědci zahájili rozsáhlé testování vakcíny proti tuberkulóze, kterou dostávají všichni novorozenci v Rusku v porodnici. Vědci naznačují, že BCG může lidem pomoci vyrovnat se s koronavirovou infekcí COVID-19.

Komu a kdy se vakcína BCG podává??

Vakcína BCG se podává intradermálně v porodnici na hranici horní a střední třetiny vnějšího povrchu levého ramene. V místě intradermálního podání BCG vakcíny se vyvíjí specifická reakce ve formě papule o průměru 5-10 mm. U novorozenců se normální vakcínová reakce objeví po 4–6 týdnech. U revakcinovaných lidí se lokální reakce vyvíjí za 1-2 týdny..

Jak zjistit, zda byl BCG očkován v nemocnici?

U 90–95% očkovaných v místě očkování by se měla vytvořit povrchová jizva do průměru 10,0 mm. Velikost jizvy se může lišit. Předpokládá se, že pokud je menší než 4 mm, proces očkování je neúčinný a účinek imunity nepřesáhne tři roky. Velikost jizev 5 mm nebo více naznačuje účinnou imunizaci BCG. Velikost do 8–10 mm naznačuje pozitivní výsledek imunizace po dobu až sedmi let.

Značka očkování BCG obvykle přetrvává do dospělosti. V historii novorozence je navíc uvedeno datum očkování, šarže a kontrolní číslo vakcíny, výrobce, datum použitelnosti léčiva (lékařský průkaz).

A pokud se po očkování nevytvořila jizva?

Absence jizvy po očkování naznačuje, že nebyla vytvořena imunita proti tuberkulóze. Přibližně 10% dětí nemá po očkování správnou reakci, což může znamenat, že byl lék podán nesprávně, kvůli čemuž nebyla vytvořena imunita nebo že dítě má vrozenou imunitu proti tuberkulóze. V takovém případě je nutné provést testování přípravku Mantoux a v případě potřeby znovu očkovat proti tuberkulóze.

Kdo je revakcinován?

Revakcinace je předmětem dětí ve věku 7 a 14 let, které mají negativní reakci na test Mantoux. Reakce je považována za negativní při úplné absenci infiltrace, hyperemie nebo v přítomnosti prick reakce (1 mm). Děti infikované tuberkulózními mykobakteriemi, které mají negativní reakci na test Mantoux, nepodléhají revakcinaci.

Interval mezi nastavením testu Mantoux a revakcinací musí být nejméně 3 dny a ne více než 2 týdny.

Prevence tuberkulózy (očkování BCG)

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Tuberkulóza je sociální a lékařský problém, proto se k prevenci tuberkulózy provádí soubor sociálních a lékařských opatření.

Sociální intervence vylučují (nebo minimalizují) sociální rizikové faktory, které přispívají k šíření infekce.

Lékařská preventivní opatření jsou navržena tak, aby snížila riziko infekce u zdravých lidí a omezila šíření infekce tuberkulózy (protiepidemická práce, včasná detekce a léčba pacientů), stejně jako prevence tuberkulózy (očkování, chemoprofylaxe). Implikují dopad na všechny souvislosti epidemického procesu - zdroj mycobacterium tuberculosis, podmínky pro šíření a přenos infekce, náchylnost člověka k patogenům..

Tento přístup vám umožňuje koordinovat různá preventivní opatření a zdůraznit sociální, hygienickou a specifickou prevenci tuberkulózy..

Specifická prevence tuberkulózy je zaměřena na zvýšení odolnosti organismu vůči původci tuberkulózy a je zaměřena na konkrétního jedince vystaveného agresi mykobakterií. Odolnost zdravého člověka proti tuberkulózové infekci lze zvýšit imunizací - očkováním. Dalším způsobem, jak zvýšit imunitu těla proti působení patogenů, je použití chemoterapeutických léků, které mají škodlivý účinek na mykobakterie..

Aby se snížila závažnost problému tuberkulózy, určily mezinárodní zdravotnické úřady detekci případů a imunizaci proti tuberkulóze jako hlavní součásti programu kontroly tuberkulózy. Očkování BCG si získalo uznání v mnoha zemích. Je povinný v 64 zemích světa, oficiálně doporučený ve 118 zemích. Tato vakcína byla podána přibližně 2 miliardám lidí všech věkových skupin a zůstává ve většině zemí hlavní formou prevence tuberkulózy, která brání rozvoji závažných forem onemocnění spojeného s hematogenním rozšířením mykobakterií..

Prevence tuberkulózy: očkování BCG

Hromadné očkování proti tuberkulóze novorozenců se provádí dvěma léky: vakcínou proti tuberkulóze (BCG) a vakcínou proti tuberkulóze pro šetření primární imunizace (BCG-M). Vakcíny BCG a BCG-M jsou živé mykobakterie vakcínového kmene BCG-1, lyofilizované v 1,5% roztoku glutamátu sodného. Vakcína BCG-M je lék s polovičním obsahem BCG mykobakterií v dávce vakcíny, hlavně kvůli usmrceným buňkám.

Živé mykobakterie kmene BCG-1, které se množí ve očkovaném těle, přispívají k rozvoji dlouhodobé specifické imunity proti tuberkulóze. Imunita vyvolaná vakcínou

BCG se tvoří přibližně 6 týdnů po imunizaci. Obranný mechanismus po očkování proti tuberkulóze spočívá v potlačení hematogenního šíření bakterií z místa primární infekce, což snižuje riziko vzniku onemocnění a reaktivaci procesu. Domácí BCG sub-kmen (BCG-1 Rusko), s vysokou imunogenicitou, zaujímá průměrnou pozici z hlediska zbytkové virulence mezi ostatními sub-kmeny. To znamená, že vakcína připravená z domácího kmene má vysoké ochranné vlastnosti a má nízkou reaktogenitu. způsobující ne více než 0,06% postvakcinační lymfadenitidy.

Hlavní teze, kterými jsou kontrolovány vakcínové přípravky BCG a BCG-M

  • Specifická neškodnost. Avirulentní ruský kmen BCG-1. stejně jako ostatní poddruhy má určitou stabilní zbytkovou virulenci dostatečnou k zajištění množení mykobakterií BCG ve očkovaném organismu. Kontrola léčiva pomocí tohoto testu však zajišťuje neustálé sledování nepřítomnosti tendence ke zvýšení virulence kmene a prevence náhodného požití virulentního kmene mykobakterií..
  • Nedostatek cizí mikroflóry. Technologie výroby vakcíny BCG neumožňuje použití konzervačních látek, proto je třeba obzvláště pečlivě sledovat možnost kontaminace drogami.
  • Celkový počet bakterií. Tento test je důležitým ukazatelem standardu přípravku. Nedostatečný počet bakterií může vést k nízkému napětí antituberkulózní imunity a nadměrné množství může vést k nežádoucím postvakcinačním komplikacím..
  • Počet životaschopných bakterií v přípravku (specifická aktivita vakcíny). Snížení počtu životaschopných jedinců v přípravku má za následek porušení poměru počtu živých a usmrcených bakterií, což vede k nedostatečnému ochrannému účinku vakcíny. Zvýšení počtu životaschopných buněk může způsobit zvýšení výskytu komplikací z vakcíny.
  • Rozptyl. Po rozpuštění vypadá vakcína BCG jako hrubá suspenze. Obsah velkého počtu konglomerátů bakterií však může u očkovaných způsobit nadměrnou lokální reakci a lymfadenitidu. Proto by index disperze měl být alespoň 1,5.
  • Tepelná stabilita. Vakcína BCG je docela tepelně stabilní. Při skladování v termostatu po dobu 28 dnů zůstává alespoň 30% životaschopných jedinců BCG. Tento test vám umožní potvrdit, že vakcína si zachová původní životaschopnost, pokud je správně skladována, po celou dobu použitelnosti vyznačenou na štítku..
  • Rozpustnost. Pokud se do ampule přidá rozpouštědlo do 1 minuty, vakcína by se měla rozpustit.
  • Přítomnost vakua. Vakcína je ve vakuu ve vakuu. Podle pokynů k použití drogy musí personál provádějící očkování zkontrolovat neporušenost ampule a stav tablety a musí být schopen ampulku otevřít..

Národní kontrolní orgán - Federální státní ústav vědy Státní výzkumný ústav pro standardizaci a kontrolu léčivých a biologických produktů pojmenovaný po V.I. LOS ANGELES. Tarasevich (FGUN GISK) - kontroluje každou sérii vakcín pro jednotlivé testy, stejně jako selektivně asi 10% série pro všechny testy. Všechno výše uvedené je navrženo tak, aby zajistilo vysokou kvalitu domácích vakcín BCG a BCG-M.

Uvolňovací forma: v ampulích uzavřených ve vakuu, obsahujících 0,5 nebo 1,0 mg přípravku BCG (10 nebo 20 dávek) a 0,5 mg přípravku BCG-M (20 dávek), doplněného rozpouštědlem (0,9% roztok sodíku) chlorid) 1,0 nebo 2,0 ml v ampulce pro vakcínu BCG a 2,0 ml v ampulce pro vakcínu BCG-M. Jedna krabička obsahuje 5 ampulí vakcíny BCG nebo BCG-M a 5 ampulí rozpouštědla (5 sad). Lék by měl být skladován při teplotě nepřesahující 8 o C. Doba použitelnosti vakcín BCG je 2 roky a BCG-M - 1 rok.

Inokulační dávka vakcíny BCG obsahuje 0,05 mg léčiva (500 000 - 1 500 000 životaschopných bakterií) v 0,1 ml rozpouštědla. Dávka vakcíny vakcíny BCG-M obsahuje 0,025 mg léčiva (500 000 - 750 000 životaschopných bakterií).

Očkování BCG: indikace

Primární očkování se provádí u zdravých donosených novorozenců 3. až 7. dne života.

Děti ve věku 7 a 14 let podléhají revakcinaci. negativní reakce na Mantouxův test s 2 TE.

První revakcinace dětí očkovaných při narození se provádí ve věku 7 let (studenti 1. stupně).

Druhá revakcinace dětí se provádí ve věku 14 let (u studentů 9. ročníku a adolescentů středních odborných vzdělávacích institucí v prvním ročníku).

Indikace pro použití vakcín BCG-M:

  • v porodnici den před propuštěním do domu - předčasně narozené děti o hmotnosti 2 000–2500 g s obnovením původní tělesné hmotnosti;
  • na ošetřovatelských odděleních nedonošených novorozenců před propuštěním z nemocnice - děti s hmotností 2300 g nebo více;
  • v dětských poliklinikách - děti, které nebyly v porodnici očkovány pro lékařské kontraindikace a jsou očkovány v souvislosti s odstraněním kontraindikací;
  • na územích s uspokojivou epidemiologickou situací pro tuberkulózu - všichni novorozenci; na územích s výskytem tuberkulózy až 80 na 100 tisíc obyvatel rozhodnutím místních zdravotnických úřadů - všichni novorozenci.

BCG očkování: kontraindikace

Kontraindikace pro očkování BCG a BCG-M u novorozenců:

  • nedonošenost méně než 2 500 g pro BCG a méně než 2 000 g pro BCG-M;
  • akutní nemoci:
    • nitroděložní infekce;
    • hnisavé septické nemoci;
    • hemolytická choroba novorozenců středního a těžkého stupně;
    • těžké léze nervového systému se závažnými neurologickými příznaky;
    • generalizované kožní léze;
  • primární imunodeficience;
  • maligní novotvary;
  • generalizovaná BCG infekce zjištěná u ostatních dětí v rodině;
  • HIV infekce:
    • u dítěte s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
    • matku novorozence, pokud během těhotenství nedostala antiretrovirovou léčbu.

Děti, které byly odebrány z očkování v porodnici, jsou očkovány šetrným očkováním BCG-M 1–6 měsíců po uzdravení. Při předepisování imunosupresiv a radiační terapie se očkování provádí 12 měsíců po ukončení léčby.

Existuje mnoho kontraindikací a omezení revakcinace dětí a dospívajících..

Osoby dočasně osvobozené od očkování by měly být sledovány a očkovány po úplném uzdravení nebo odstranění kontraindikací. V každém jednotlivém případě, který není uveden v tomto seznamu, se imunizace proti tuberkulóze provádí se souhlasem příslušného odborného lékaře..

BCG vakcinační technika

Očkování proti tuberkulóze provádí speciálně vyškolený zdravotnický personál porodnice, ošetřovatelského oddělení pro předčasně narozené děti, dětské kliniky nebo zdravotnicko-porodnického centra.

Novorozenci jsou očkováni ráno ve speciálně určené místnosti poté, co jsou děti vyšetřeny pediatrem. Očkování doma je zakázáno. V polyklinikách provádí výběr dětí, které mají být očkovány, předběžně lékař (zdravotník) s povinnou termometrií v den očkování, s přihlédnutím k lékařským kontraindikacím a údajům o anamnéze, s povinným klinickým vyšetřením krve a moči. Aby se zabránilo kontaminaci, je nepřijatelné kombinovat očkování proti tuberkulóze s jinými parenterálními postupy, včetně odběru krve, ve stejný den. Nedodržení požadavků na očkování zvyšuje riziko postvakcinačních komplikací. Děti, které nebyly očkovány v prvních dnech života, jsou očkovány během prvních dvou měsíců na dětské klinice nebo v jiném preventivním zařízení bez předchozí tuberkulinové diagnostiky. Děti starší než 2 měsíce potřebují před imunizací předběžný test Mantoux s 2 TU. Děti s negativní reakcí na tuberkulin jsou očkovány (při úplné absenci infiltrace, hyperemii nebo při píchnutí do 1 mm). Interval mezi testem Mantoux a imunizací by měl být nejméně 3 dny (v den, kdy se zohlední reakce na test Mantoux), a ne více než 2 týdny. Další profylaktická očkování lze podávat s odstupem nejméně 1 měsíce před nebo po očkování proti tuberkulóze.

Vakcína BCG se používá intradermálně v dávce 0,05 mg v 0,1 ml rozpouštědla, vakcína BCG-M - v dávce 0,025 mg v 0,1 ml rozpouštědla. Ampule s vakcínou jsou před otevřením pečlivě zkontrolovány.

Lék nepodléhá použití v následujících případech:

  • v případě, že na ampulce není štítek nebo jeho nesprávné plnění;
  • když vypršela doba platnosti;
  • v případě prasklin a zářezů na ampulce;
  • když se změní fyzikální vlastnosti (zvrásnění tabletu, změna barvy atd.);
  • v přítomnosti cizích inkluzí nebo nerozbitných vloček ve zředěném přípravku.

Suchá vakcína se ředí bezprostředně před použitím sterilním 0,9% roztokem chloridu sodného připojeným k vakcíně. Rozpouštědlo musí být průhledné, bezbarvé a bez cizích látek. Jelikož je vakcína v ampuli ve vakuu, nejprve po otření hrdla a hlavy ampule alkoholem sklenici a opatrně pinzetou odlomte těsnění (hlavu). Teprve potom můžete pilník odlomit a odlomit hrdlo zabalením řezaného konce do sterilní gázové ubrousky.

Požadované množství 0,9% roztoku chloridu sodného se přenese do ampule s vakcínou pomocí sterilní stříkačky s dlouhou jehlou. Vakcína musí být zcela rozpuštěna do 1 minuty po dvou nebo třech dobách třepání. Srážení nebo tvorba vloček, které se při protřepání nerozbijí, jsou nepřípustné. Naředěná vakcína musí být chráněna před slunečním zářením a denním světlem (černý papírový válec) a spotřebována ihned po rekonstituci. Pro imunizaci se pro každé dítě používá samostatná sterilní jednorázová injekční stříkačka o objemu 1,0 ml s těsně přiléhajícími písty a jemnými jehlami (# 0415). Před každou sadou musí být vakcína 2-3krát důkladně promíchána stříkačkou.

Pro jedno očkování se pomocí sterilní stříkačky odebere 0,2 ml (2 dávky) zředěné vakcíny, poté se 0,1 ml vakcíny uvolní jehlou do vatového tamponu, aby se vytlačil vzduch a píst stříkačky se nastavil na požadovanou stupnici - 0,1 ml. Je nepřijatelné uvolňovat vakcínu do vzduchu nebo do ochranného krytu jehly, protože to vede ke kontaminaci prostředí a rukou zdravotnického personálu živými mykobakteriemi.

Vakcína se podává přísně intradermálně na hranici horní a střední třetiny vnějšího povrchu levého ramene po předběžném ošetření pokožky 70% roztokem ethylalkoholu. Jehla se zasune řezem do povrchové vrstvy kůže. Nejprve se vstřikuje malé množství vakcíny, aby se zajistilo, že jehla je zavedena přesně intradermálně, a poté celá dávka léčiva (pouze 0,1 ml). Zavádění léku pod kůži je nepřijatelné, protože to vytváří studený absces. Při správné injekční technice se vytvoří bělavá papule minimálně 7-8 mm. mizí obvykle po 15-20 minutách. Zavádění obvazu a ošetření jódem a jinými dezinfekčními roztoky v místě vpichu vakcíny je zakázáno.

V vakcinační místnosti je vakcína naředěna a skladována v chladničce (pod zámkem a klíčem). Osoby. nesouvisí s imunizací pomocí BCG a BCG-M, nejsou povoleni do vakcinační místnosti. Po každé injekci se injekční stříkačka s jehlou a bavlněnými tampony namočí do dezinfekčního roztoku (5% roztok chloraminu), poté se centrálně zničí.

Ve výjimečných případech může být naředěná vakcína použita za přísné sterility a ochrany před slunečním zářením a denním světlem po dobu 2 hodin. Nepoužitá vakcína je zničena vařením nebo ponořením do dezinfekčního roztoku (5% roztok chloraminu).

Vakcinace BCG: reakce na podání vakcíny

V místě intradermální injekce vakcín BCG a BCG-M se vyvíjí specifická reakce ve formě infiltrátu o průměru 5-10 mm s malým uzlíkem uprostřed a tvorbou kůry podobné neštovicím. V některých případech je zaznamenán výskyt pustul. Někdy ve středu infiltrátu je malá nekróza s mírným serózním výbojem.

U novorozenců se normální vakcínová reakce objeví po 4–6 týdnech. U revakcinovaných osob se místní vakcinační reakce vyvíjí za 1–2 týdny. Místo reakce by mělo být chráněno před mechanickým podrážděním, zejména při vodních procedurách. Neměli byste aplikovat obvazy nebo zpracovávat reakční místo, které by mělo být varováno rodiči. Reakce prochází reverzním vývojem během 2–3 měsíců, někdy i po delší dobu. U 90-95% očkovaných v místě inokulace se vytvoří povrchová jizva o průměru až 10 mm. Pozorování očkovaných dětí provádějí lékaři a zdravotní sestry ze všeobecné lékařské sítě, kteří by měli 1, 3 a 12 měsíců po imunizaci zkontrolovat očkovací reakci a zaznamenat její velikost a povahu místních změn (papule, puchýře s tvorbou krusty, s výtokem nebo bez něj, jizva, pigmentace atd.).

Očkování BCG: vyhlídky na vytvoření nových vakcín proti tuberkulóze

Klasická vakcína proti tuberkulóze BCG, která se dodnes používá v mnoha zemích, je živým oslabeným kmenem M. bovis. Při podávání BCG je imunitní systém konfrontován s extrémně složitou sadou antigenů, což určuje jeho výhody i nevýhody. Na jedné straně jsou celobuněčné vakcíny velmi často imunogenní a obsahují své vlastní imunostimulační molekuly zabudované do membrán. Velké množství prezentovaných epitopů navíc zajišťuje účinnost léčiva při očkování geneticky heterogenní populace. Na druhou stranu mnoho antigenů takových vakcín soutěží o prezentující buňky a imunodominantní antigeny ne vždy indukují maximální ochranu nebo je jejich exprese přechodná. Kromě toho vždy existuje možnost složité směsi imunosupresivních prvků nebo molekul.

Opačné spektrum problémů vyvstává při používání podjednotkových vakcín. Na jedné straně lze počet antigenů ve vakcíně snížit na omezený soubor molekul důležitých pro indukci ochranné imunity a neustále exprimovaných patogenem. Na druhou stranu jednoduchost struktury proteinových podjednotek často vede ke snížení jejich imunogenicity, což vyžaduje použití silných imunostimulantů nebo adjuvans ve vakcínách, čímž se významně zvyšuje riziko vedlejších účinků očkování. Omezený počet potenciálních epitopů T-buněk určuje potřebu pečlivého testování složek vakcíny na schopnost vyvolat odpověď u heterogenní populace.

V jistém smyslu jsou alternativou k podjednotkovým vakcínám takzvané DNA vakcíny, ve kterých se místo mikrobiálního antigenu používá polynukleotidová sekvence, která ji kóduje. Mezi výhody tohoto typu vakcín patří jejich relativní bezpečnost, jednoduchost a nízké náklady na výrobu a podávání (takzvaná „genetická zbraň“ eliminuje potřebu injekční stříkačky pro očkování), jakož i stabilita v těle. Nevýhody - částečně běžné u podjednotkových vakcín - slabá imunogenicita a omezený počet antigenních determinantů.

Mezi hlavní směry hledání nových celobuněčných vakcín patří nejrozvinutější..

  1. Upravené vakcíny BCG. Mezi nejrůznějšími předpoklady vysvětlujícími neschopnost vakcíny BCG chránit dospělou populaci před tuberkulózou existují tři na základě imunologických údajů:
    • BCG postrádá důležité „ochranné“ antigeny; skutečně, v genomu virulentního M. bovis a v klinických izolátech M. tuberculosis byly identifikovány alespoň dva genové shluky (RD1, RD2), které chybí v BCG;
    • BCG obsahuje „potlačující“ antigeny, které brání rozvoji ochrany; Tak. na modelu myší tuberkulózy zaměstnanci Centrálního vědeckého výzkumného ústavu Ruské akademie lékařských věd v úzké spolupráci se skupinou profesora D. Younga z Royal Medical University (Londýn) bylo prokázáno, že zavedení proteinového genu běžného pro M. tuberculosis a BCG s molekulovou hmotností 19 kDa, který chybí v rychle rostoucích mykobakteriálních kmenech, v M. vaccae nebo M. smegmatis vede k oslabení vakcinační účinnosti těchto mykobakterií;
    • BCG není schopen stimulovat „správnou“ kombinaci subpopulací T-lymfocytů potřebnou k vytvoření ochrany (CD4 + i CD8 + T buňky). Stimulují převážně CD4 + T buňky.
  2. Živé oslabené kmeny M. tuberculosis. Ideologie tohoto přístupu je založena na předpokladu, že. že antigenní složení vakcinačního kmene by mělo co nejvíce odpovídat složení patogenu. Mutant M. tuberculosis kmene H37Rv (mc23026) tedy postrádající gen lysA a. v důsledku toho není schopen růst v nepřítomnosti exogenního zdroje lysinu, v mikrobiálním modelu C57BL / 6 vytváří úroveň ochrany srovnatelnou s BCG.
  3. Živé vakcíny nemykobakteriálního původu. Aktivně se prozkoumává potenciál vektorů, jako jsou viry vakcínie, viry aroA, mutanti Salmonella a některé další.
  4. Přirozeně oslabené mykobakterie. Prozkoumejte možnost použití řady přirozeně oslabených environmentálních mykobakterií, jako jsou M. vaccae, M. microti, M. habana jako terapeutické nebo profylaktické vakcíny.

V souladu s položkami uvedenými v odstavci 1 se vyvíjí strategie vývoje nových vakcín založených na BCG. Nejprve se jedná o pokusy o doplnění genomu BCG o geny M. tuberculosis z oblastí RD1 nebo RD2. V tomto případě je však nutné vzít v úvahu možnost obnovení virulence vakcinačního kmene. Zadruhé je možné odstranit „supresivní“ sekvence z genomu BCG. vytvoření takzvaných knockout kmenů pro tento gen. Za třetí, vyvíjejí způsoby, jak překonat „rigidní“ distribuci antigenů dodávaných vakcínou BCG do určitých buněčných struktur vytvořením rekombinantní vakcíny, která exprimuje geny proteinů - cytolysiny. Zajímavou myšlenku v tomto ohledu provedli K. Demangel et al. (1998) s použitím BCG nabitých dendritických buněk k imunizaci myší proti tuberkulóze.

Vakcíny proti tuberkulóze podjednotky

V současné době je z hlediska vývoje nových podjednotkových vakcín proti tuberkulóze nejslibnější použití secernovaných proteinů mykobakterií (s adjuvans), což dobře souvisí s vyšší účinností živých vakcín ve srovnání se zabitými vakcínami. V těchto pracích byly získány povzbudivé výsledky. Skríninkem imunodominantních epitopů mykobakteriálních proteinů pomocí T buněk od zdravých dárců pozitivních na PPD bylo tedy možné izolovat řadu ochranných antigenů. Kombinace těchto epitopů do polyproteinu umožnila vytvořit velmi slibnou vakcínu, která nyní dosáhla fáze testování na primátech..

DNA vakcíny proti tuberkulóze

Pro genetické nebo polynukleotidové očkování se používá kruhová dvouvláknová DNA bakteriálního plazmidu, ve které je exprese požadovaného (vloženého) genu pod kontrolou silného virového promotoru. Povzbuzující výsledky byly získány při studiu DNA vakcín založených na komplexu Ar85 (tři mykobakteriální proteiny s molekulovou hmotností 30-32 kDa). Pokouší se zvýšit imunogenicitu DNA vakcín kombinací antigenních sekvencí a genů, které modulují imunitní odpověď do jedné molekuly..

Konjugované syntetické vakcíny proti tuberkulóze

Vakcíny tohoto typu jsou založeny na použití syntetických imunogenů (zvyšujících imunitní odpověď) a ochranných antigenů patogenů (včetně mykobakterií). Takové pokusy (relativně úspěšné) již byly učiněny.

Shrneme-li výše uvedené, je třeba poznamenat, že hledání nové vakcíny proti tuberkulóze vedlo k zoufalství pro generace nadšených výzkumníků. Význam problému pro veřejné zdraví a vývoj nových genetických nástrojů zároveň neumožňují odložit jeho řešení na neurčito..

Očkování proti tuberkulóze

Specifická prevence tuberkulózy

Cílem očkování proti tuberkulóze je vytvořit imunitu proti vakcínám na základě zvýšení přirozené odolnosti těla vůči tuberkulózové infekci. V současné době je ve většině zemí světa (118) očkování proti tuberkulóze zavedenou metodou prevence tuberkulózy.

Vakcína BCG je stále hlavním přípravkem vakcíny. Francouzští vědci A. Calmette a Y. Querin (1914) dostali vakcinační kmen, který byl pojmenován po nich (BCQ-bacilles Calmette, Querin). Po dobu 13 let tito vědci dosáhli významného a trvalého snížení virulence MBT prostřednictvím několika po sobě jdoucích pasáží (celkem 230) virulentního kmene hovězího MBT na glycerolových bramborách se žlučí. Různé a četné experimenty na různých zvířatech, když byla jejich infekce BCG vakcínou prováděna různými metodami a dávkami, přesvědčily autory o trvalé avirulenci kmene, který změnili. V roce 1921 aplikovali vědci vakcínu BCG na novorozené dítě narozené v rodině bacilárního pacienta (2 mg vakcíny byly podávány ústy třikrát každý druhý den). Dítě očkování dobře snášelo a zůstalo zdravé pět a půl roku. Autoři prokázali neškodnost a imunogenicitu vakcíny BCG u dětí.

Ve všech zemích pokračovalo studium vakcíny BCG. V SSSR A.I. Togunova (1960) prokázala, že BCG splňuje požadavky na vakcinační kmen: specificitu, alergenicitu, imunogenicitu. Autor zjistil, že kmen BCG má zbytkovou virulenci, dobře se zakořenil v těle zvířete, roste v něm hlavně v lymfatickém systému, omezeně se množí a způsobuje specifickou tkáňovou reakci. Vakcinační kmen roste ve formě L-forem po dobu 7-10 let nebo déle.

V historii očkování BCG byly očkovány stovky milionů lidí. Bylo zjištěno, že avirulence kmene BCG je dědičně fixována. Podmínky kultivace kmene BCG v laboratořích různých zemí však postupem času poněkud změnily jejich inherentní vlastnosti - objevily se různé subkmeny BCG, které se lišily zbytkovou virulencí. V zásadě existuje 8 dílčích kmenů BCG: francouzský, sovětský, dánský, švédský, americký, brazilský, japonský, český. Skandinávské kmeny mají největší reaktivitu - poskytují výrazné lokální očkovací reakce.

Kmen BCG pro SSSR získal z rukou Calmette prof. LOS ANGELES. Tarasevich v roce 1925 a nazval jej BCG-1.

Prvním lékem byla BCG tekutá vakcína, její trvanlivost byla 15 dní, poté se počet živých bacilů v tekuté vakcíně snížil. Domácí vědci v roce 1941 poprvé dostali suchou vakcínu BCG s dlouhou trvanlivostí (E.N. Leshchinskaya, A.M. Vakengut).

Autoři uvádějí, že v BCG vakcíně sušené ve vakuu v 1,5% roztoku glutamátu sodného ze zmrazeného stavu jsou životaschopní jedinci uchováni po dlouhou dobu.

V současné době se suchá domácí vakcína BCG-1 vyrábí ve formě prášku v ampulích o obsahu 1 mg, který obsahuje 8 až 30 milionů životaschopných jedinců. To je 20 dávek, jedna dávka je 0,05 mg. K ampulce suché vakcíny je připojeno rozpouštědlo - ampule s 2 ml fyziologického roztoku. Existuje několik způsobů podání vakcíny BCG: enterální, kožní, intradermální. Ve většině zemí světa se v současnosti používá intradermální metoda očkování, která je nejekonomičtější a nejúčinnější, přičemž lze drogu přesně dávkovat. Vakcína BCG se obvykle dávkuje v miligramech. V CIS se metoda intradermální vakcinace používá od roku 1962, zavádí se jednorázová dávka suché vakcíny v množství 0,05 mg mikrobiálních tělísek zředěných v 0,1 ml fyziologického roztoku. Vakcína se vstřikuje přísně intradermálně do oblasti vnějšího povrchu horní třetiny levého ramene.

V současné době se vakcína BCG-M vyrábí také k očkování předčasně narozených dětí o hmotnosti vyšší než 2 000 g nebo s lékařskými kontraindikacemi v porodnici. Ampule s vakcínou BCG-M obsahuje 0,5 mg suchého přípravku a inokulační dávka je 0,025 mg vakcíny zředěné v 0,1 ml fyziologického roztoku (tj. Poloviční dávka BCG-1). Vakcína BCG by měla být skladována v chladničce při teplotě 0 - +4 o C. Doba použitelnosti je 2 roky od data výroby. Očkování BCG brání rozvoji primární tuberkulózy. Očkování se provádí v porodnici 3. až 4. den života dítěte podle předpisu neonatologa pro všechny zdravé děti. Kontraindikace pro očkování jsou:

- nedonošené (děti vážící méně než 2 000 g);

- vrozené vady s těžkou dekompenzací.

Na konci období lékařského vysazení preventivních očkování se doporučuje zahájit imunizaci dítěte očkováním BCG na dětské klinice.

Revakcinace BCG v Běloruské republice se provádí před školou u dítěte ve věku 6-7 let, jak předepisuje pediatr v poliklinice všem klinicky zdravým dětem, u nichž test Mantoux s 2TE čištěného tuberkulinu přinesl negativní výsledek, což naznačuje absenci infekce.

Kontraindikace revakcinace BCG mohou být trvalé a dočasné.

- komplikace předchozího podání BCG vakcíny;

Dočasné kontraindikace revakcinace BCG zahrnují:

- zhoršení chronických onemocnění.

Imunita nastává přibližně 2 měsíce po podání vakcíny BCG. Po tuto dobu je nutné izolovat očkované osoby žijící v kontaktu s bakteriemi vylučujícími pacienta. Je obzvláště důležité si to pamatovat u novorozenců, protože primární tuberkulóza u malých dětí je závažnější než u starších dětí..

Živé mykobakterie BCG se v těle množí a vedou k rozvoji dlouhodobé specifické imunity. Z.S. Zemskov a N.R. Dorozhkova (1984) ukázala, že dlouhodobá existence imunity vůči štěpu je způsobena vegetací mykobakterií BCG ve formě L-forem. Po zavedení vakcinačního kmene mycobacterium tuberculosis do těla očkovaných se vyvinou humorální (syntéza protilátek) a buněčné reakce (imunitní T-lymfocyty napadají MBT). Centrálním článkem v získané rezistenci na tuberkulózu je specifická imunita T-buněk. Bylo zjištěno, že imunitní lymfocyty vylučují mediátory, které zvyšují nespecifický baktericidní účinek makrofágů.

Imunologická restrukturalizace těla pod vlivem vakcíny BCG je primárně doprovázena objevením pozitivního testu Mantoux. Kromě toho existují další klinické změny, které naznačují reakci těla dítěte v reakci na vakcínu BCG: přechodné zvýšení periferních lymfatických uzlin, mírné zvýšení jater, sleziny, hematologické změny (neutrofilní posun doleva, eozinofilie).

Místní očkovací reakce u očkovaných a revakcinovaných dětí se liší podle načasování jejich výskytu. U očkovaných se lokální očkovací reakce obvykle dostaví za 3-4 týdny, u přeočkovaných se reakce v místě intradermální vakcinace obvykle dostaví dříve - v prvním týdnu po očkování.

Lokální reakce je pozorována u 90-95% očkovaných a naznačuje úspěšné očkování.

Místní reakce je charakterizována prvky specifického zánětu. Na kůži levého ramene se objeví malý růžový infiltrát o průměru 2–12 mm, tvořený epitelioidními buňkami a makrofágy, hustými shluky lymfoidních buněk podél periferie. Mezi epitelioidními buňkami se někdy nacházejí obří Pirogov-Langhansovy buňky. V ostatních případech se kůže nad infiltrátem ztenčí, uprostřed se objeví malá pustule, druhá zaschne a vytvoří se krusty. V některých případech se objeví malé ulcerace ne více než 5-8 mm se serózně-hnisavým výtokem, které se samovolně hojí. Opačný vývoj lokálních změn nastává během 2-4 měsíců, u některých dětí - v delším období. V místě reakce zůstávají povrchové jizvy o velikosti 2 až 10 mm. Vytvořená jizva naznačuje dokončené procesy imunogeneze. Tyto kožní příznaky mohou snadno kontrolovat správnost intradermálního očkování..

Komplikace po očkování a revakcinaci BCG jsou obvykle lokální povahy a jsou relativně vzácné. Míra komplikací nepřesahuje 0,01-0,03%. Komplikace jsou subkutánní studené abscesy, vředy o průměru 10 mm nebo více v místě intradermální injekce vakcíny BCG, lymfadenitida regionálních lymfatických uzlin (axilární, cervikální, supraklavikulární a podklíčkové) se zvýšením uzliny od 15 mm nebo více, keloidní jizvy 10 mm nebo více. U dětí s imunodeficiencí je extrémně vzácné, že existuje generalizovaná BCG infekce. Příčinou komplikací může být porušení techniky intradermálního podání vakcíny, alergie, zvýšená reaktogenita vakcíny, stavy imunodeficience.

Imunita proti tuberkulóze během očkování BCG má tedy následující vlastnosti: je nesterilní, vakcína BCG nutí samotné tělo k aktivnímu rozvoji ochranných funkcí. Imunita u tuberkulózy je však relativní, protože očkování a revakcinace nezabrání nemocem v případě masivní superinfekce v případě těsného kontaktu s vylučujícími bakteriemi. Navrhuje se vytvořit vakcínu ze samostatného klonu DNA buňky T-lymfocytů, která bude schopna reprodukovat specifickou protilátku téměř neomezeně dlouho, což pomůže odmítnout použití živé vakcíny.

Výzkumná skupina WHO shrnula praktické zkušenosti s očkováním BCG ve všech regionech světa a dospěla k závěru, že vakcína BCG je k dispozici a je velmi účinná jako ochranný prostředek proti lidské tuberkulóze, zejména u malých dětí. Po očkování se nevyskytují závažné formy primární tuberkulózy, jako je meningitida, miliární tuberkulóza. Vakcína BCG ovlivnila tak důležité epidemiologické ukazatele, jako je stupeň infekce, nemocnost, úmrtnost, snížení těchto ukazatelů o 80%.

Pokud je však riziko opětovné infekce vysoké, je obtížné očekávat ochranný účinek vakcíny BCG. pravděpodobnost vzniku onemocnění v důsledku exogenní reinfekce je u očkovaných i neočkovaných stejná. To je způsobeno zvláštností imunity, která se vyvinula v době sekundární infekce. V takové situaci je pro prevenci tuberkulózy důležitější chemoprofylaxe a sanitární opatření..

„BCG není vakcína proti koronaviru.“ Může očkování proti tuberkulóze chránit proti Covid-19

Skupina vědců z New York Institute of Technology vydala článek o údajných výhodách vakcíny BCG proti Covid-19. Vědci si všimli, že v zemích, kde se očkuje, stejně jako v Číně a Rusku, je situace s šířením koronavirů a úmrtností odlišná. Například ve Španělsku 124 úmrtí na milion obyvatel a v sousedním Portugalsku - 10, zatímco Portugalsko odmítlo povinné očkování proti tuberkulóze v roce 2017 a ve Španělsku - v roce 1981.

BCG je vakcína vyrobená z kmene oslabeného živého bovinního tuberkulózního bacilu (Mycobacterium bovis). Pro dospělé není příliš účinný, ale dobře chrání před těžkou tuberkulózou u dětí. V zemích s vysokou životní úrovní děti stejně netrpí tuberkulózou, proto BCG odmítly. V zemích, kde není tak příznivá situace, včetně Ruska, kde dítě skutečně existuje riziko nákazy bacilem tuberkulózy, je očkování povinné.

Dmitrij Kuprash říká, že v 80. letech minulého století vědecký výzkum ukázal, že myši a lidé, kteří dostali vakcínu BCG, jsou odolnější vůči celé řadě různých chorob, zejména vůči některým RNA virům a chřipce. V poslední době vědci objevili vrozené lymfoidní buňky, skupinu lymfocytů, které se podílejí na rychlé reakci těla během zánětlivého procesu. Tento jev, nazývaný vrozená imunitní paměť, se teprve nedávno začal zkoumat na molekulární a buněčné úrovni. Dmitry vysvětluje:

- Samotný fakt aktivní imunitní odpovědi na něco si tělo pamatuje a další imunitní odpověď na něco jiného může být účinnější. Možná to vakcína BCG dokáže v případě koronaviru. Musíme však pochopit, že je nepravděpodobné, že by to pomohlo vážně nemocným pacientům. Očkování BCG nemůže poskytnout specifickou ochrannou imunitu proti koronaviru, neexistuje nic molekulárně příbuzného, ​​aby se mohly objevit ochranné protilátky. Ale možná se ukáže, že zvyšuje odolnost těla. Zda to pomůže chránit lékaře, není ve skutečnosti známo. Vedoucí australského testu má úplnou pravdu, když říká, že je možné testovat hypotézu, ale neexistuje žádná záruka. Existuje také takový okamžik: imunitní systém dětí není zcela zralý, je uspořádán jinak než imunitní systém dospělých a může se ukázat, že při očkování podle kalendáře v dětství bude mít BCG ochranný účinek a nepomůže dospělým.

Očkování je bezpečné, horší to rozhodně nebude, ale absolutně není nutné, které bude lepší.

Podle vědce může existovat mnoho vysvětlení, proč se situace vyvíjí v různých zemích. Koronaviry mají výrazný účinek takzvaných superrozmetadel. To je patrné i v nové epidemii.

- Jedna osoba, která nepochopitelnou náhodou nakazila 100 lidí, může dramaticky změnit průběh infekce. Může se stát, že ve Španělsku byli, řekněme, tři takoví lidé, a v Portugalsku - nikdo, což předurčilo vývoj událostí. Turistický tok, metodika testování, metodika výpočtu statistik - může existovat mnoho důvodů, proč se čísla liší. Hypotéza BCG samozřejmě vypadá působivě, ale zatím je nutné se na ni dívat s velkou dávkou skepticismu, - říká Dmitrij Kuprash.

První výsledky výzkumu se podle Dmitrije objeví až za několik měsíců. Pokud se hypotéza ospravedlní, prognóza bude pro Rusko příznivější, ale to není důvod k zrušení izolace. Také byste neměli běžet na kliniku, abyste dostali druhé očkování - tím se ve zdravotnickém zařízení vytvoří další stres a zvýší se pravděpodobnost šíření infekce..

O pandemii koronavirů na telegramu Pravmir @pravmirru: každé ráno - aktuální a spolehlivé informace z médií a blogů. předplatit!

60 let zbytečného očkování.

(autor textu je kandidátem lékařských věd v oblasti transplantace buněk kostní dřeně u pacientů s onkologickými onemocněními)

Téměř celá populace Ruské federace je infikována Mycobacterium tuberculosis, ale jen 0,07% onemocní. Pomáhá očkování? Dnes budu hovořit o účinnosti a bezpečnosti očkování proti tuberkulóze a proč se k tomu používá živá vakcína BCG.

Ještě před zahájením povinného očkování BCG byla podle Ústavu tuberkulózy v roce 1955 míra infekce populace SSSR:

- předškolní věk - 20%

- teenageři 15 - 18 let - 60%

- nad 21 let - 98%

Současně byl vývoj tuberkulózy pozorován pouze u 0,2% infikovaných.

S přihlédnutím k epidemiologické situaci bylo rozhodnuto o povinném očkování novorozenců. Očkování se provádí živým oslabeným kmenem BCG, protože usmrcené mykobakterie nejsou schopné vyvolat imunologickou paměť. „Oslabení“ mykobakterie se provádí jeho opakovanou reprodukcí na živném médiu, v důsledku čehož se snižuje patogenita. Po intradermální injekci se mykobakterie s krví šíří po celém těle a vytvářejí ložiska chronické infekce v periferních lymfatických uzlinách (http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=695), čímž si udržuje intenzivní imunitu po dobu 2 až 7 let (http://www.tubintox.ru/2012/09/BCG.html). To je hlavní rozdíl mezi očkováním BCG a jinými živými vakcínami, které jsou schopné utvářet imunologickou paměť bez tvorby živých enkláv v těle..

Účinnost BCG. Použití této vakcíny v Ruské federaci i na celém světě nezabránilo šíření infekce, což se opakovaně odráží v oficiálním postoji WHO (http://www.who.int/immunization/BCG_8May2008_EN.pdf). Nebrání očkování BCG a rozvoji tuberkulózy, s výjimkou tuberkulózy mozku u dětí. WHO proto doporučuje povinné očkování BCG novorozenců v zemích, kde je tuberkulóza mozku u dětí mladších 5 let zaznamenána častěji než 1 případ na 10 milionů obyvatel (str. 14). V Rusku je tedy tuberkulóza mozku u dětí zaznamenána 4krát méně, než je stanovený limit - pouze 5 případů na 142 milionů zemí (str. 103). Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace nicméně nezruší povinné očkování BCG. Ale na druhou stranu, rodiče mají právo to odmítnout, čím více WHO doporučuje!

Většina rozvinutých zemí v Evropě zrušila univerzální očkování (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=6.). V Německu se od povinného očkování novorozenců od roku 1998 upustilo, protože „neexistují spolehlivé důkazy o účinnosti a pravděpodobnost nežádoucích účinků je vysoká“ (http://edoc.rki.de/documents/rki_ab/reINkOM7MRTuI/PDF/24dPMB.). Ve Finsku byla BCG v roce 2006 opuštěna kvůli propuknutí komplikací. Spojené státy a Nizozemsko BCG nikdy nepoužívaly ve velkém množství. Takto vypadá mapa Evropy, kde se ve vyspělých zemích povinné očkování neprovádí (Německo, Francie, Rakousko, Švýcarsko, Nizozemsko, Norsko, Česká republika atd.):

Výše uvedené země dosáhly příznivé epidemiologické situace vynaložením úsilí na včasné odhalení a účinnou léčbu, jakož i zvýšením sociálních standardů a hygieny. Rusko, které aplikuje povinné očkování, se ocitá ve společnosti nejchudších zemí Evropy - Běloruska, Ukrajiny, Ázerbájdžánu, Bulharska, Rumunska, Moldavska atd. Tyto země si povinné očkování ponechaly kvůli vysoké míře výskytu, nicméně, jak bylo uvedeno výše, toto opatření není efektivní. Obecně se uznává, že výskyt tuberkulózy závisí na socioekonomických ukazatelích (http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbreview2011.pdf). Vizuálně lze snadno vyhodnotit pohledem na tuto mapu světa:

Morbidita a mortalita na tuberkulózu klesala dlouho před vynálezem vakcíny. Tuberkulóza začala mizet z Anglie již v padesátých letech 19. století, kdy chaotické rozrůstání měst skončilo. Zákony v oblasti veřejného zdraví poskytly základ pro lepší hygienu, nové stavební normy a likvidaci chudinských čtvrtí. Ulice byly rozšířeny, kanalizace a ventilace byly izolovány a mrtví byli pohřbeni mimo města. I po vynálezu vakcíny zaznamenaly země, které ve svých vakcinačních programech nikdy nepoužívaly BCG (například USA), stejnou míru poklesu úmrtí na tuberkulózu jako v zemích s povinným očkováním (http://www.whale.to/v /donegan.html).

Pokud tedy dítě žije v prosperující rodině a v moderním bydlení, dostává přiměřenou výživu a je sociálně zabezpečeno, lze od očkování BCG bezpečně upustit, protože riziko komplikací po očkování bude mnohem vyšší než jeho účinnost..

Komplikace očkování BCG. Vysoké riziko BCG bylo poprvé potvrzeno v šedesátých letech minulého století, kdy WHO provedla největší pokus s vakcínami na 375 000 lidech v Indii (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2395884/) s analýzou důsledků po dobu 7,5 roku (http://www.whale.to/v/donegan.html). Výsledkem bylo, že incidence byla vyšší ve skupině očkovaných.

V Rusku bylo v roce 2011 zaregistrováno 23 postvakcinačních komplikací BCG na 100 tisíc dětí. Zdá se to málo, ale to převyšuje výskyt tuberkulózy u dětí asi o 40%! Žvýkám to a vložím do úst: vakcína BCG provokuje tuberkulózu (BCGity) častěji, než se nemoc vyskytuje přirozeně! A nejde o vzteklé anti-vakcíny vynalezené - píše se v oficiální analytické zprávě ministerstva zdravotnictví (http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbreview2011.pdf, s. 112)

Například 60% případů těžké osteoartikulární lokalizace tuberkulózy u dětí je spojeno s aktivací vakcinačního kmene BCG (str. 102), která je v průměru pozorována u 5 novorozenců ze 100 000 očkovaných. To opět naznačuje, že mykobakterie vakcíny pronikají do všech tělesných tkání, včetně kostí..

Komplikace očkování BCG tedy spočívají v aktivaci virulence vakcinačního kmene v těle očkovaného, ​​která je pozorována častěji než u samotné tuberkulózy. Takové dítě bude muset být několik měsíců léčeno komplexem antibiotik. Poté bude po celá léta registrována v ošetřovně tuberkulózy.

1. Všichni jsme infikováni mycobacterium tuberculosis, ale vývoj a výsledek onemocnění závisí na sociálně-ekonomické situaci a na úrovni péče o TBC.

2. BCG vakcína byla vyvinuta před 100 lety a během této doby nezabránila šíření infekce a výskytu tuberkulózy.

3. BCG vakcína pravděpodobně způsobí komplikace než samotná tuberkulóza.

4. Odborníci na tuberkulózu doporučují, aby se bohaté rodiny vzdaly BCG (http://www.tubintox.ru/2012/09/BCG.html).

Doufám, že tato informace pomůže rodičům učinit informované rozhodnutí o očkování svých dětí. V následujících příspěvcích si přečtěte o očkování proti jiným chorobám - budeme analyzovat celý národní očkovací kalendář.

PS: Můj názor sdílí hlavní ruský ftiziatr:

Z rozhovoru s hlavním ruským ftiziologem Petrem Yablonským:

- Mnoho rodičů odmítá BCG z reakce Mantoux. Co si o tom myslíš?

- Toto očkování najednou zachránilo miliony novorozenců před smrtící tuberkulózní meningitidou. Současně stále klesá výskyt tuberkulózy. Existuje mnoho mechanismů, které zabraňují kontaktu novorozenců s pacienty s TBC. Podle statistik našich specialistů i skandinávských vědců navíc poměr výhod a možných komplikací není ve prospěch BCG. Proto bude v první fázi v řadě regionů možné neprovádět revakcinaci dětí, jejichž indikace jsou určeny Mantouxovou reakcí. A pak úplně upustit od tohoto očkování. ““

Články O Zánět Hltanu