Hlavní Sputum

Doporučení pro zápal plic

O aktuálních změnách v COP se dozvíte, když se stanete účastníkem programu vyvinutého společně se Sberbank-AST CJSC. Studentům, kteří úspěšně zvládli program, jsou vydávány certifikáty stanovené formy.

Tento program byl vyvinut společně se ZAO Sberbank-AST. Studentům, kteří úspěšně zvládli program, jsou vydávány certifikáty stanovené formy.

Dopis Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 6. března 2020 N 30-4 / I2-2702 O algoritmu poskytování lékařské péče dospělé populaci s pneumonií získanou v komunitě

Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace předkládá k použití při své práci algoritmus pro poskytování pomoci dospělé populaci s pneumonií získanou v komunitě, který byl vyvinut společně s hlavním odborným lékařem na volné noze Ministerstva zdravotnictví Ruské federace S.N. Avdeev.

Žádáme vás, abyste na tento algoritmus upozornili lékařské organizace jednotlivých subjektů Ruské federace poskytujících lékařskou péči dospělé populaci a aby v souladu s algoritmem zorganizovali školení zdravotnických pracovníků o poskytování lékařské péče dospělé populaci s pneumonií získanou v komunitě..

Podat zprávu o opatřeních přijatých ministerstvu zdravotnictví Ruské federace do 20. března 2020.

Dodatek: uvedeno na 13 l. v 1 kopii.

V.V. Uyba

Algoritmus pro poskytování lékařské péče dospělé populaci s pneumonií získanou v komunitě

Pneumonie - skupina akutních infekčních (hlavně bakteriálních) onemocnění, odlišných v etiologii, patogenezi, morfologických charakteristikách, charakterizovaných fokálními lézemi dýchacích částí plic s povinnou přítomností intraalveolárního výpotku.

Nejdůležitějším klinicky důležitým principem je rozdělit pneumonii na komunitní pneumonii (CAP) a nozokomiální pneumonii (NP)..

Komunitní pneumonie se považuje za vývoj mimo nemocnici nebo diagnostikovanou během prvních 48 hodin po hospitalizaci.

CAP u pacientů s těžkou imunosupresí, včetně pacientů s HIV infekcí, vrozených imunodeficitů, léčených chemoterapií a / nebo imunosupresivními léky, příjemců dárcovských orgánových a tkáňových transplantací se liší od běžné populace z hlediska etiologie, povahy průběhu a prognózy a nejsou v rámci tohoto metodického dopisu považováni.

Těžká CAP je speciální forma onemocnění charakterizovaného rozvojem respiračního selhání (DN) a / nebo známkami sepse a orgánové dysfunkce. Tito pacienti vyžadují urgentní hospitalizaci na oddělení anesteziologie a intenzivní péče (OAR).

K identifikaci osob, které potřebují nouzové přijetí do OAR, se používají kritéria American Thoracic Society / American Society for Infectious Diseases (ATS / IDSA).

V případě hospitalizace je prognosticky důležité zahájit léčbu antibiotiky (ABT) okamžitě, nejpozději 4 hodiny po stanovení diagnózy. Pokud dojde k rozvoji závažné CAP, měla by být tato doba zkrácena na 1 hodinu..

Podezření lékaře na zápal plic by mělo nastat, když:

1. Pacient má akutní horečku (tělesná teplota 38 ° C a vyšší) bez známek infekce horních cest dýchacích, včetně:

- v kombinaci se stížnostmi na kašel;

- BH 20 / min a vyšší;

- a / nebo pokud se při dýchání objeví bolest na hrudi.

Nebo u pacientů s akutní respirační virovou infekcí, kteří mají zvýšenou teplotu nepřiměřenou závažnosti ARVI (tělesná teplota vyšší než 37,5 ° C), přetrvávající déle než 3 dny, s kašlem se sputem, lokálními změnami fyzikálních údajů nad plicními poli (viz. níže), bolest na hrudi při dýchání, příznaky intoxikace (snížená nebo nechutenství, zvýšená únava a pocení).

Všichni tito pacienti by měli podstoupit rentgenové vyšetření hrudníku (nikoli fluorografii!), Stejně jako kompletní krevní obraz a biochemický krevní test (včetně hladiny CPV, kreatininu a močoviny).

Přítomnost v obecném krevním testu - leukocytóza> 10 x 109 / l naznačuje vysokou pravděpodobnost bakteriální infekce a leukopenie 20 x 109 / l jsou prognosticky nepříznivé příznaky.

Fyzické příznaky zápalu plic:

- zkrácení (tlumení) perkusního tónu přes postiženou oblast plic;

- lokálně auskultované bronchiální dýchání;

- zvýšená bronchofonie a hlasový třes;

- místní zvučný jemný bublající rales / crepitus.

U řady pacientů (například u starších osob) se objektivní příznaky pneumonie mohou lišit od typických projevů onemocnění nebo mohou zcela chybět.

Rentgenový snímek VP:

Diagnóza CAP téměř vždy zahrnuje detekci infiltračních změn v plicích.

Při potvrzování diagnózy pneumonie je třeba určit závažnost pneumonie:

Mírný průběh pneumonie - pacienti mohou být léčeni ambulantně nebo na lůžkových všeobecných odděleních (terapeutických, plicních),

Těžká pneumonie - pacienti jsou léčeni pouze v nemocnici, je nutná urgentní hospitalizace v OAR.

Poznámka: Nejdůležitější věcí je určit přítomnost orgánové dysfunkce (respirační, kardiovaskulární, renální nebo jaterní, mozkové selhání), při které by měl být pacient okamžitě hospitalizován v OAR.

K určení stupně výběru místa ošetření je nutné použít stupnici CURB-65.

Stupnice CURB-65 zahrnuje analýzu 5 funkcí:

1) porucha vědomí v důsledku pneumonie,

2) zvýšení hladiny močovinového dusíku> 7 mmol / l,

3) tachypnoe 30 / min,

4) pokles systolického krevního tlaku 60 mm Hg.,

5) věk pacienta je 65 let.

Přítomnost každého znaménka se odhaduje na 1 bod, celková částka se může pohybovat od 0 do 5 bodů, riziko úmrtí se zvyšuje s rostoucím počtem bodů.

Skupina I (mírný průběh, úmrtnost 1,5%) 0-1 body: Ambulantní léčba;

Skupina II (mírný průběh, úmrtnost 9,2%) 2 body: Hospitalizace (přednost) nebo ambulantní léčba s denním dohledem;

Skupina III (těžký průběh, úmrtnost 22%)> 3 body: Naléhavá hospitalizace.

U všech hospitalizovaných pacientů je vyžadováno posouzení závažnosti CAP podle následujících kritérií 1:

"Velká" kritéria: Vyjádřený DN vyžadující mechanické větrání Septický šok (potřeba zavedení vazopresorů)
„Malá“ kritéria: NPV 30 / min PaO2 / FiO2 250 Multilobarová infiltrace Zhoršené vědomí Uremie (reziduální močovinový dusík 2 20 mg / dL) Leukopenie (leukocyty 60 let,

- RR> 24 / min, účast pomocných svalů na dýchání

- Nasycení kyslíkem 25,0 x 109 / l), hematokrit 50% během následujících 2 dnů,

- přítomnost souběžných onemocnění: CHOPN, maligní novotvary, diabetes mellitus, CKD, městnavé srdeční selhání, alkoholismus, drogová závislost, cirhóza jater, těžká podváha, cerebrovaskulární onemocnění.

Poznámka: pro mírnou pneumonii, ale v následujících situacích:

1) neúčinnost zahájení antibiotické léčby,

2) nemožnost přiměřené péče a plnění všech lékařských předpisů doma,

Pacient může být také přijat do nemocnice.

Počítačová tomografie se doporučuje u všech pacientů s těžkou CAP.

Indikace pro počítačovou tomografii jsou také:

1) žádné změny v plicích na rentgenogramu s vysokou klinickou pravděpodobností pneumonie,

2) detekce atypických radiologických změn u pacienta s podezřením na zápal plic (obstrukční atelektáza, plicní infarkt v důsledku plicní embolie, plicní absces atd.),

3) opakující se infiltrační změny ve stejném laloku plic (segmentu) jako v předchozí epizodě onemocnění nebo s prodlouženým průběhem pneumonie (> 4 týdny).

Antibakteriální terapie CAP ambulantně

(Federální klinické pokyny pro pneumonii získanou komunitou, 2019)

Ambulantně mohou být pacienti s nezávažnou pneumonií léčeni bez nutnosti hospitalizace.

Výběr AB léků je založen na následujících rizikových faktorech:

1. Užívání systémových antibiotik po dobu 3 měsíců (2 dny)

2. Chronická onemocnění (CHOPN; srdeční selhání; diabetes mellitus; chronické onemocnění ledvin; cirhóza jater; alkoholismus), drogová závislost, nutriční nedostatky

3. Nedávná hospitalizace (125 za minutu,

- NPV 30 za minutu,

- SpO2 (ve vzduchu) 39,50 ° C nebo 2 dny)

2. Chronická onemocnění (CHOPN; srdeční selhání; diabetes mellitus; chronické onemocnění ledvin; cirhóza jater; alkoholismus), drogová závislost, nutriční nedostatky

3. Nedávná hospitalizace (50% výchozí hodnoty)

- Přesvědčivá pozitivní klinická dynamika (snížení závažnosti nebo úplná regrese příznaků a známek pneumonie)

Poznámka: v případě hospitalizace pacienta s podezřením na virovou pneumonii nebo chřipku by měl léčebný režim zahrnovat antivirotika v souladu s pokyny vypracovanými Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace.

Při přijetí pacienta na terapeutické oddělení je nutné provést obecnou analýzu sputa a bakterioskopii pro CD, kultivaci sputa, EKG, pokud je indikováno - ECHO-KG, ultrazvuk OBP, ledviny, ultrazvuk žil dolních končetin

Hodnocení stavu pacienta se provádí: 1. den každé 3 hodiny, poté - 2krát denně se sledují následující ukazatele:

Pokud se stav pacienta zhorší, sestra oddělení okamžitě zavolá praktického lékaře.

Podmínky pro přivolání praktického lékaře jsou následující:

- tělesná teplota 38 ° C,

- krevní tlak 95/65 mm Hg.,

- jakékoli narušení vědomí.

Terapeut poté, co obdržel hovor od ošetřovatelské sestry, vyhodnotí stav pacienta, předepíše nebo upraví léčbu a v případě potřeby zavolá anesteziologa-resuscitátora.

Indikace pro zavolání týmu OAR:

- tělesná teplota 35,5 nebo 40 ° C,

- Srdeční frekvence> 125 tepů za minutu,

- saturace kyslíkem 90% (u těhotných žen 92%),

- NPV> 30 za minutu,

- jakékoli narušení vědomí.

Po přijetí hovoru dorazí anesteziolog-resuscitátor na oddělení a přijme opatření k obnovení životně důležitých funkcí. Pokud je to uvedeno, je pacient přijat na oddělení AR.

Když je pacient přijat na OAR, volba režimu antibiotické terapie závisí na přítomnosti následujících rizikových faktorů pro infekci P. aeruginosa:

- dlouhodobá léčba systémovým GCS,

- nedávný příjem systémové AB (zejména několik kurzů)

Při přechodu na OAR jsou důležité včasné převody na mechanickou ventilaci a použití ochranných režimů ventilace. Oprava léčby se provádí po dohodě s resuscitátorem.

Protokol údržby ARC

SekcePoznámky
MonitorováníEKG, srdeční frekvence, dechová frekvence, krevní tlak, SpO2, termometrieHodinově
Laboratorní vyšetřeníKompletní krevní obraz (hemoglobin, hematokrit, erytrocyty, leukocyty, krevní destičky)Denně 4krát denně (arteriální krev alespoň jednou denně)
Kyselinová rovnováha a arteriální krevní plyny, glykémieDenně
Biochemický krevní test (celkový protein, albumin, kreatinin, močovina, celkový bilirubin, ACT, ALT),1krát za 3 dny 1krát týdně
koagulogram (fibrinogen, trombinový čas, APTT, MHO, protrombinový index)
CRB
Mikroskopie výtoku z dýchacích cest s Gramovým barvením
Mikrobiologická analýza (kultura) krve, sekrece dýchacích cest (sputum, tracheální aspirát) se stanovením citlivosti na antibiotika
Rychlé testy na pneumokokovou a legionelální antigenurii
Objektivní vyšetřovací metodyRTG hrudníku / CT hrudníku1krát za dva dny (s těžkým průběhem a / nebo přítomností
Echokardiografiepneumotorax - denně)
Triplexní skenování žil dolních končetin1krát 7 dní 1krát, pak podle indikací
Ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin a břišních orgánů1krát, pak - podle pokynů
Antimikrobiální terapie1. Pacienti bez rizikových faktorů pro infekci P. aeruginosa:
- Ceftriaxon, cefotaxim, cefepim, ceftarolin,
ertapenem IV + azithromycin nebo klarithromycin IV nebo
Moxifloxacin, levofloxacin IV + ceftriaxon, cefotaxim IV
2. Pacienti s rizikovými faktory pro infekci P. aeruginosa:
- Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem / cilastatin i.v. + ciprofloxacin nebo levofloxacin i.v. nebo
- Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem / cilastatin IV + generace aminoglykosidů II-III * IV + azithromycin nebo klarithromycin IV nebo
- Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem / cilastatin IV + generace aminoglykosidů II-III * IV + moxifloxacin nebo levofloxacin IV
Respirační terapie (postupné)1. Vdechování kyslíku pomocí jednoduché obličejové masky nebo masky se zásobníkem k dosažení SpOP2> 90% (> 95% u těhotných žen)Kritéria adekvátnosti respirační terapie: PaO2> 55 mm Hg. SpOP2> 90% (> 95% pro těhotné ženy)
2. Neinvazivní ventilace přes obličejovou masku s SpOP2 1 000 ml denně
ADav. 70 mmHg Umění. Srdeční frekvence 90 za minutu SvO2> 70%S hypoalbuminemií méně než 20 g / l - infuze 20% roztoku albuminu po dobu 2 hodin + 120 mg furosemidu na konci infuze
Nutriční terapieTrubkové krmení se vzorcem „energie + vláknina“ nejméně 1 000 ml denně V případě nemožnosti enterální výživy - parenterální podání „3 v 1“ 1 500 ml denněVčasná enterální výživa V případě hemoragické povahy výtoku ze žaludeční sondy je povinná esofagogastroskopie
Adjuvantní terapiePrevence hluboké žilní trombózyKompresní úplety Nízkomolekulární hepariny
Prevence poškození trávicího stresuOmeprazol i.v. 80 mg denně, pokud existuje vysoké riziko, esomeprazol 40-80 mg denně nebo pantoprazol 40-80 mg i.v.
Hydrokortizon 300 mg / s - pro refrakterní septický šok
Další ošetřeníPokud refrakterní hypoxémie přetrvává, zvažte použití:S odporovou hypoxemií - 10-40 ppm
Manévr „otevření“ alveol (dodatek č. 3),Vysoké riziko barotraumy (pneumotorax)!
Pozice Pron (minimálně 6-8 hodin),
Okysličení extrakorporální membrány
Kombinovaná ventilace plic (mechanická ventilace + vysokofrekvenční)
Vysokofrekvenční oscilační ventilace

1 Je možné vzít v úvahu další kritéria - hypoglykemie (u pacientů bez diabetes mellitus), hyponatrémie, nevysvětlitelná metabolická acidóza / zvýšené hladiny laktátu, cirhóza, asplenie, předávkování / náhlé ukončení příjmu alkoholu u závislých pacientů.

2 Zbytkový dusík močoviny = močovina, mmol / l.

Přehled dokumentů

Ministerstvo zdravotnictví stanovilo postup poskytování pomoci dospělé populaci s pneumonií získanou v komunitě. Příznaky nemoci jsou uvedeny.

Komunitně získaná pneumonie, stručně o hlavní věci. Co je důležité, aby odborník věděl. Na základě materiálů kongresu „Člověk a medicína“ a III. Summitu pulmonolu

V poslední době bylo zaznamenáno stále více případů virové komunitní pneumonie. Laboratorní markery (C-reaktivní protein, prokalcitonin) mohou pomoci diagnostikovat onemocnění a určit jeho prognózu. Při výběru antibakteriálního léčiva stopa

V poslední době bylo zaznamenáno stále více případů virové komunitní pneumonie. Laboratorní markery (C-reaktivní protein, prokalcitonin) mohou pomoci diagnostikovat toto onemocnění a určit jeho prognózu. Při výběru antimikrobiálního léčiva je třeba vzít v úvahu údaje o rezistenci na antibiotika, přítomnost doprovodných onemocnění, předchozí antibiotickou léčbu. Účinným opatřením k prevenci komunitní pneumonie je očkování proti pneumokokům a chřipce.

V dubnu 2019 se v Moskvě konal XXVI Ruský národní kongres „Člověk a medicína“ a III. Summit pulmonologů. Jako klíčové téma kongresu a summitu byl vybrán problém pneumonie získávané v komunitě, přístupy k farmakoterapii v podmínkách rostoucí rezistence na antibiotika..

Komunitně získaná pneumonie je akutní onemocnění, které vzniklo v nemocnici mimo nemocnici a je doprovázeno příznaky infekce dolních dýchacích cest (horečka, kašel, tvorba sputa, případně hnisavé, bolest na hrudi, dušnost) a radiologické příznaky „čerstvých“ fokálně infiltračních změn v plicích při absenci diagnostické alternativy.

Komunitně získaná pneumonie je hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti na světě a v Ruské federaci a je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace a úmrtnosti dospělých, zejména starších osob..

Etiologie komunitní pneumonie

Globálně je Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) hlavním původcem komunitní pneumonie bez ohledu na věk a souběžnou patologii. V poslední době však bylo hlášeno stále více případů pneumonie způsobené respiračními viry. Chřipkové viry, rinoviry a koronaviry tvoří 50% všech virových příčin pneumonie získané v komunitě. Problémy diagnostiky a terapie pacientů s virovou komunitní pneumonií se staly tématem otevřených diskusí na kongresu „Člověk a medicína“.

Předpokládá se, že virová příčina je zodpovědná za 7–36% případů komunitní pneumonie [1, 2]. Podle jedné nedávné studie tedy mezi všemi hospitalizovanými dospělými pacienty s pneumonií získanou v komunitě mělo 9% rhinovirus, 6% mělo virus chřipky a 5% mělo S. pneumoniae [1]. Systematický přehled a metaanalýza z roku 2017 ukázaly, že v evropských zemích byly viry diagnostikovány přibližně u 22% pacientů hospitalizovaných s radiograficky potvrzenou komunitně získanou pneumonií [3].

Je pozoruhodné, že viry jsou častěji detekovány u pacientů s těžkou pneumonií nebo komplikovaným průběhem onemocnění (například syndrom akutní tísně) [4, 5]. Kromě toho jsou detekována sezónní ohniska virové pneumonie u malých dětí a starších osob způsobená virem chřipky a respiračním syncyciálním virem [6]. V posledních letech byly zaznamenány případy rozvoje komunitní pneumonie způsobené metapneumovirem, koronavirem a bocavirem (tyto viry jsou také zodpovědné za rozvoj závažného akutního respiračního selhání).

Kromě virové etiologie komunitní pneumonie je skutečnou výzvou pro kliniky i léčba pacientů s pneumokokovou infekcí rezistentní na více léčiv..

Problém rezistence patogenů pneumonie na antibakteriální léky

V roce 2017 byl publikován systematický přehled o prevalenci, mechanismech vývoje a klinických důsledcích rezistence S. pneumoniae na antibiotika [7]. Je třeba poznamenat, že rezistence na peniciliny je způsobena genetickými strukturálními změnami v proteinech vázajících penicilin. Odolnost vůči makrolidům se pohybuje od 20% do 40%. Hlavními mechanismy rezistence jsou změny v ribozomálním cílovém účinku, změny v transportu antibiotika a modifikace samotného antibiotika. Přibližně 22% izolátů S. pneumoniae bylo rezistentních na klindamycin, přičemž hlavním mechanismem necitlivosti byla změna cíle účinku. Ukázalo se, že rezistence na fluorochinolony je nízká, ale existuje tendence zvyšovat její frekvenci. Hlavními mechanismy rezistence jsou akumulace mutací v bakteriálním genomu, zvýšení clearance antibiotik z bakteriálních buněk nebo získání genů kódujících plazmid. Ukazuje se také zvýšení rezistence pneumokoků na tetracykliny. Rezistence je způsobena dvěma geny, které chrání ribozomy.

Rostoucí odolnost S. pneumoniae vůči makrolidům je pozoruhodná. Jak je uvedeno výše, rezistence na makrolidy je způsobena několika mechanismy. V Severní Americe je nejběžnějším mechanismem aktivní clearance antibiotik z bakteriálních buněk, což vede k nízké úrovni rezistence na makrolidy. V Evropě je nejběžnějším mechanismem změna cíle působení (metylace ribozomu), která je spojena s vysokou úrovní rezistence. Je pozoruhodné, že v Rusku může být odpor způsoben oběma mechanismy. stejně jako mutace v 23S rRNA a ribozomálních proteinech L4.

V roce 2018 byly prezentovány výsledky studie citlivosti izolátů S. pneumoniae (n = 279) a Haemophilus influenzae (H. influenzae) (n = 279) shromážděných v Rusku v letech 2014–2016. [8]. Ukázalo se, že citlivost na perorální peniciliny a makrolidy byla u S. pneumoniae nízká. Citlivost byla 100% na fluorochinolony a ≥ 92,8% na amoxicilin, amoxicilin / klavulanát a ceftriaxon. Izoláty H. influenzae měly sníženou citlivost na ampicilin, cefaclor a klarithromycin.

Dochází tedy ke zvýšení rezistence pneumokoků na různé antibakteriální léky, což určuje potřebu hledat nové účinné molekuly a racionální používání dostupných antibiotik..

Rizikové faktory pro antibiotika rezistentní patogeny komunitní pneumonie

Rizikovými faktory pro komunitní pneumonii způsobenou gramnegativními bakteriemi, včetně Pseudomonas, jsou předchozí antibiotická léčba, nedávné hospitalizace, imunosupresivní léčba, plicní komorbidní stavy (např. Plicní fibróza, bronchiektázie, časté exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (COPD) vyžadující glukokortikoidy / nebo antibiotika), potenciální aspirace, přítomnost komorbidních onemocnění (například alkoholismus, diabetes mellitus). Výsledky mezinárodní prospektivní studie 3193 pacientů přijatých do nemocnice s pneumonií získanou v komunitě ukázaly, že Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) se vyskytl u 4,2% pacientů. Navíc izoláty Pseudomonas měly rezistenci na léky téměř v polovině případů. Byly identifikovány nezávislé rizikové faktory pro infekci P. aeruginosa. Mezi ně patřila anamnéza infekce / kolonizace Pseudomonas (poměr šancí (OR) 16), tracheostomie (OR 6), bronchiektázie (OR 3), potřeba respirační a vazopresivní podpory (OR 2) a velmi závažná CHOPN (OR 3) [ devět].

Mezi rizikové faktory pro zápal plic způsobený Staphylococcus aureus rezistentním na methicilin patří pozdní stádium selhání ledvin, kontaktní sport, injekční užívání drog, přeplněný život, pohlaví muž-muž, anamnéza nedávné chřipky, antimikrobiální léčba (zejména fluorochinolony) za poslední 3 měsíce, nekrotizující nebo kazeózní pneumonie, přítomnost empyému.

Rizikovými faktory pro pneumonii rezistentní na léky způsobenou bakterií S. pneumoniae jsou věk> 65 let, užívání betalaktamových antibiotik, makrolidů nebo fluorochinolonů za posledních 3–6 měsíců, alkoholismus, komorbidita, imunosupresivní stavy nebo léčba. Je pozoruhodné, že nedávná léčba nebo opakované cykly beta-laktamů, makrolidů a fluorochinolonů jsou rizikovým faktorem pro rezistenci na pneumokoky vůči stejným skupinám antibiotik [9]. Proto je třeba těmto pacientům předepisovat alternativní antibakteriální léky..

Kontroverzní aspekty diagnostiky komunitní pneumonie

Diagnóza komunitní pneumonie je založena na klinickém obrazu onemocnění (přítomnost kašle, sputa, bolesti na hrudi, horečce) a rentgenových datech, obvykle rentgenových (rentgenových) orgánech hrudníku. V současné době je ultrazvuk (ultrazvuk) plic považován za alternativu k radiografii (radiografii). Podle metaanalýzy z roku 2017, která zahrnovala 12 studií (1515 dospělých pacientů), byla senzitivita ultrazvuku v diagnostice pneumonie 88%, specificita 86% [10].

Přímé vyšetření pacienta je důležitou součástí diagnostiky, ale méně specifické a citlivé než rentgenové vyšetření. Je pozoruhodné, že příznaky a výsledky fyzikálního vyšetření mohou u starších pacientů chybět nebo se měnit. Všichni pacienti by také měli podstoupit pulzní oxymetrii k diagnostice hypoxémie.

V rámci kongresu „Člověk a medicína“ se konala škola praktických lékařů v pneumologii, na které byla v interaktivním formátu projednána laboratorní diagnostika pneumonie..

Mikrobiologické vyšetření může identifikovat původce pneumonie, ale rutinní testy často dávají falešně negativní výsledek. Mezinárodní doporučení, včetně doporučení Americké infekční společnosti a Americké hrudní společnosti, uvádějí potřebu hledat antigen v moči pro S. pneumoniae a Legionella pneumophila (L. pneumophila) u pacientů s komunitní pneumonií. Nedávná studie však naznačuje, že z 1 941 pacientů zahrnutých do analýzy bylo pouze 4% pozitivních na S. pneumoniae a 2% pozitivních na L. pneumophila. Podle vícerozměrné analýzy nebyly identifikovány žádné prediktory pozitivního testu na S. pneumoniae. U L. pneumophila byla hyponatrémie, horečka a průjem významně spojeny s pozitivním testem na antigen [11].

Jeden laboratorní test, který je mezi lékaři kontroverzní, je zánětlivý marker prokalcitonin. Zastánci definice prokalcitoninu argumentují racionálnějším předepisováním antibiotické léčby. Výsledky systematického přehledu 14 randomizovaných klinických studií naznačují, že použití vysoce citlivého indikátoru prokalcitoninu je spojeno se snížením frekvence předepisování antibiotik a se zkrácením délky léčby [12]..

Výsledky některých klinických studií však tuto skutečnost zpochybňují. Podle údajů z randomizované kontrolované studie tedy bylo prokázáno, že antibiotická léčba předepsaná na základě hladiny prokalcitoninu není spojena s poklesem dnů užívání antibiotik a s nižším výskytem nežádoucích účinků [13].

Dalším markerem zánětu, který se doporučuje stanovit u pneumonie získané v komunitě, je C-reaktivní protein. Ukázalo se, že tento marker má z praktického hlediska největší hodnotu v případě nejisté diagnózy (absence jasného rentgenového obrazu u pacientů s charakteristickou anamnézou, stížnosti a údaje o přímém vyšetření, důkazy ve prospěch plicní konsolidace). Pokud je koncentrace C-reaktivního proteinu ≥ 100 mg / l - jeho specificita při potvrzování diagnózy přesahuje 90%, pokud indikátor nepřesahuje 20 mg / l - je diagnóza komunitní pneumonie nepravděpodobná [14].

Antibiotická terapie pro komunitní pneumonii

Na kongresu „Člověk a medicína“ a na III. Summitu pulmonologů byly podrobně diskutovány principy racionální antibiotické terapie u pacientů s pneumonií. Je důležité zdůraznit, že při výběru léčby je třeba se řídit údaji o místní rezistenci, přítomnosti doprovodných onemocnění, indikací v anamnéze alergických reakcí a přítomností antibiotické léčby během předchozích 3 měsíců.

Amoxicilin by měl být vybrán jako ambulantní léčba nezávažné komunitní pneumonie u pacientů bez doprovodných onemocnění, kteří neužívali antibiotika v posledních 3 měsících; makrolid (azithromycin, klarithromycin) je považován za alternativu. Pokud mluvíme o pacientech se souběžnými onemocněními a / nebo s anamnézou antibiotické léčby během posledních 3 měsíců, je lékem volby amoxicilin / klavulanát, alternativním lékem je respirační fluorochinolon nebo cefalosporin 3. generace [15].

Kliničtí lékaři by si měli být vědomi toho, že v oblastech s vysokou (> 25%) hladinou makrolidové rezistence na S. pneumoniae by měl být zvážen respirační chinolon; pro známou nebo suspektní etiologii mykoplazmy v oblastech s vysokou (> 25%) úrovní rezistence M. pneumoniae na makrolidy je třeba zvážit použití respiračního chinolonu nebo doxycyklinu.

Parenterální antibiotika při ambulantní léčbě pneumonie nemají oproti perorálním antibiotikům žádné prokázané výhody, jsou spojena se zvýšeným výskytem postinjekčních komplikací a vyššími náklady na podání [15]..

Při léčbě nezávažné komunitní pneumonie v nemocnici u pacientů bez souběžných onemocnění, kteří v posledních 3 měsících nedostávali antibiotika, je třeba upřednostňovat amoxicilin / klavulanát IV, IM nebo ampicilin IV, IM, alternativou je levofloxacin nebo moxifloxacin v /v. U pacientů s mírnou pneumonií se souběžnými onemocněními a / nebo kteří v posledních 3 měsících užívali antimikrobiální léky si vyberte mezi amoxicilinem / klavulanátem IV, IM nebo 3. generací cefalosporinu (cefotaxim, ceftriaxon) IV, IV m nebo respirační fluorochinolon (levofloxacin, moxifloxacin) i / v nebo ertapenem i / v, i / m [15].

Jaká je optimální doba trvání antibiotické terapie pro komunitní pneumonii? Na tuto otázku nebyla obdržena jasná odpověď. Předpokládá se, že délka léčby závisí na věku, souběžných onemocněních, komplikacích atd. Rozhodnutí o ukončení léčby by mělo být založeno na klinických datech (trvalé snížení tělesné teploty ≤ 37,2 ° C po dobu nejméně 48 hodin; absence syndromu intoxikace; respirační frekvence

Yu.V. Evsyutina, kandidát lékařských věd

FSBI NMITsPM Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva

Komunitně získaná pneumonie, stručně o hlavní věci. Co je důležité, aby odborník věděl. Na základě materiálů kongresu „Člověk a medicína“ a III. Summitu pulmonologů / Yu. V. Evsyutin
K citaci: Ošetřující lékař č. 11/2019; Čísla stránek v čísle: 56-59
Štítky: dýchací cesty, infekce, prevence, očkování

Komunitní pneumonie. Pokyny klinické praxe pro antibiotickou terapii

* Dopadový faktor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Vyšší atestační komise.

Přečtěte si v novém čísle

MMA pojmenovaná po I.M. Sečenov

B non-hospital pneumonia (CAP) - akutní infekční zánět alveol, který se vyskytuje mimo nemocnici a projevuje se klinickými a (nebo) radiologickými příznaky nesouvisejícími s jinými příčinami

Dominantní patogeny CAP

- Streptococcus pneumoniae

Klasifikace EP

  • Pneumonie u pacientů bez doprovodné patologie
  • Zápal plic na pozadí závažných somatických onemocnění
  • Aspirační pneumonie.

Klinické příznaky zápalu plic

- respirační příznaky (kašel, dušnost, bolest na hrudi, krepitus, bronchiální dýchání, tupost bicích),

- příznaky intoxikace (horečka, zimnice, bolesti hlavy, mozkové příznaky atd.),

- dekompenzace doprovodné patologie (CHOPN, srdeční selhání, diabetes mellitus atd.).

Další diagnostické příznaky

- laboratorní (neutrofilní leukocytóza nebo leukopenie),

- radiografické (plicní infiltrát, pleurální výpotek),

- bakterioskopie sputa s Gramovým barvením,

- sérologická diagnostika (protilátky proti mykoplazmě a chlamydiím).

Gramovo barvení sputa je důležitým vodítkem pro výběr počátečního antibiotika, s přihlédnutím k „gramopříslušnosti“ mikroorganismů. Bakterioskopie a kultivace sputa obsahující dostatečný počet neutrofilů v nemocničním prostředí by měly být považovány za zvláště vhodné. Negativní výsledek Gramova barvení sputa nemusí vždy znamenat nepřítomnost mikroorganismů ve sputu a může být způsoben jejich nedostatečným počtem (méně než 104). Pokud je v jednom zorném poli nalezeno asi 10 mikroorganismů, znamená to, že jejich počet je alespoň 105 a blíží se diagnostickému titru.

Sérologická diagnostika může být důležitá při ověřování atypických mikroorganismů (obvykle retrospektivních) na základě hladiny protilátek IgG a IgM po 2–3 týdnech.

Znění diagnózy pneumonie by mělo odrážet:

- Nosologická forma (získaná komunitou nebo nozokomiální),

- etiologická varianta CAP (orientační nebo ověřená),

- základní patologie (charakter, aktivita),

- lokalizace a prevalence plicního zánětu (podle rentgenových dat),

- přítomnost komplikací (plicních a mimopulmonálních),

- fáze onemocnění (vysoké, rozlišení),

- proud (normální, přetrvávající).

Dělat klíčová rozhodnutí v řízení pacienta s CAP

- Určení místa ošetření (ambulantní nebo lůžkový),

- výběr počátečního antibakteriálního léčiva (AP),

- hodnocení účinnosti AP za 48-72 hodin a rozhodnutí o další taktice léčby,

- trvání antibiotické terapie (AT),

- rozhodování o přechodu z parenterálního na orální podávání AP,

- potřeba a indikace pro symptomatickou terapii.

V mírných případech lze léčbu provádět ambulantně. Indikace pro hospitalizaci jsou:

- věk nad 65 let,

- přítomnost závažné doprovodné patologie (CHOPN, srdeční selhání, diabetes mellitus, stavy imunodeficience atd.),

- nemožnost adekvátní péče a plnění lékařských předpisů doma,

- preference nemocničního ošetření pacientem nebo jeho rodinnými příslušníky,

- přítomnost jednoho z kritérií pro závažný průběh pneumonie,

- neúčinnost antibiotické terapie do 72 hodin.

Antibakteriální léky předepsané pro pneumonii získanou v komunitě

- chráněné peniciliny (amoxicilin / kyselina klavulanová, ampicilin / sulbaktam),

- makrolidy (erythromycin, klarithromycin, spiramycin, midecamycin atd.),

- cefalosporiny generací I-III,

- fluorochinolony (ciprofloxacin, moxifloxacin),

- linkosaminy (klindamycin, linkomycin).

Požadavky na AP předepsané pro léčbu pneumonie

- Aktivita proti hlavním patogenům pneumonie,

- optimální koncentrace v plicní tkáni a alveolárních makrofázích,

- dobrá biologická dostupnost AP při perorálním podání,

- nedostatek klinicky významné interakce s jinými léky,

- dlouhý poločas,

- minimální odolnost mikroorganismů,

- relativně nízká toxicita a bezpečnost,

- dostupnost léku v různých dávkových formách.

Doba trvání AT

Trvání AT u komunitní pneumonie je určováno různými faktory, včetně odpovědi na terapii, závažnosti pneumonie, přítomnosti komplikací a povahy patogenu (etiologická varianta). V případě nekomplikované pneumonie způsobené S. pneumoniae, H. Influenzae, by trvání AT nemělo zpravidla překročit 7-10 dní. U pneumonie způsobené intracelulárními patogeny (Legionella, Mycoplasma), stejně jako u pacientů s komplikacemi (absces), může léčba trvat až 21 dní. Rentgenové rozlišení pneumonie, normalizace ESR nastává později než zmizení příznaků intoxikace a respiračních příznaků.

Aby se zajistil větší komfort léčby a snížily se náklady na léčbu, pokud se klinický účinek objeví během 48-72 hodin, je možné přejít z parenterálního na perorální podání AP. Požadavky na přechod z parenterálního na orální způsob podávání antibiotik:

- přítomnost antibiotika v orální a parenterální formě,

- účinek parenterálně podávaného antibiotika,

- stabilní stav pacienta,

- možnost brát drogy uvnitř,

- absence střevní patologie,

- vysoká biologická dostupnost perorálního antibiotika.

Zvláštní situace při léčbě pacientů s pneumonií

- přítomnost souběžné patologie (játra, ledviny atd.),

- přecitlivělost na různé antibakteriální léky,

- zápal plic způsobený tzv atypické patogeny,

- těžký zápal plic s neznámým patogenem,

- vleklá pneumonie,

- žádný účinek z počátečního AP.

Při výběru AP pro léčbu pneumonie u těhotných žen došlo k chybnému předepisování fluorochinolonů, klindamycinu, metronidazolu. Kromě toho je třeba opatrně používat aminoglykosidy, vankomycin, imipenem..

Přítomnost souběžné patologie s funkčními poruchami ledvin a jater vytváří potíže při provádění AT, což může vést k chybám při výběru AP, jeho dávkování, způsobech podávání, trvání AT atd. V tomto případě je chybné jmenování potenciálně nefrotoxického AP (aminoglykosidy, karbapenemy) bez úpravy dávky u pacientů se současným selháním ledvin. V takových situacích je také nebezpečné kombinovat AP s nefrotoxickými vlastnostmi (aminoglykosidy a cefalosporiny, s výjimkou cefoperazonu). Pokud má pacient selhání ledvin, měla by být upřednostněna volba AP s převážně extrarenálním vylučováním léčiva žlučí nebo metabolizací v játrech (cefoperazon, makrolidy, klindamycin, pefloxacin). Zejména je třeba zvážit přítomnost souběžné, často mnohočetné patologie s funkčními poruchami orgánů a systémů u starších a senilních pacientů. Jedním z faktorů ovlivňujících výběr AP by mělo být snížení rychlosti glomerulární filtrace související s věkem a vysoký výskyt nefroangiosklerózy u starších osob. Přítomnost patologie z gastrointestinálního traktu (zejména poruchy absorpce ve střevě) omezuje možnost předepisování AP uvnitř a provádění postupné terapie. U pacientů užívajících různé léky na souběžnou patologii (teofyliny, srdeční glykosidy, kličková diuretika, vápenaté soli atd.) Mohou nastat další obtíže při výběru AP a hodnocení rizika vedlejších nežádoucích účinků. V takových situacích by měla být upřednostňována AP s minimálními lékovými interakcemi..

Pokud je spolehlivě prokázána přecitlivělost na penicilin, neměly by být předepisovány jiné β-laktamové AP (cefalosporiny, karbopenemy). Alternativní AP mohou být fluorochinolony, makrolidy. Reakce jiného původu (vaskulární, vegetativní atd.) Však lze často považovat za „alergii na antibiotika“, v souvislosti s níž je třeba kriticky vyhodnotit indikace pacientů s takovou „intolerancí“ a pečlivěji analyzovat stávající situaci. Současně jsou intradermální testy AP nebezpečné, protože existuje stejné nebezpečí závažných anafylaktických reakcí.

Pneumonie způsobená L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (tzv. Atypická pneumonie) má řadu epidemiologických a klinických příznaků, které způsobují nejen diagnostické obtíže, ale také AT této etiologické varianty pneumonie. Funkce SARS jsou následující:

- hlavní patogeny - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

- intracelulární lokalizace patogenů,

- časté extrapulmonální příznaky,

- zvláštní epidemiologické situace,

- Příznaky ARVI na počátku onemocnění (Mycoplasma),

- neschopnost identifikovat patogeny ve sputu,

- specifické sérologické údaje,

- neúčinnost b-laktamových antibiotik,

- účinnost makrolidů, tetracyklinů, fluorochinolonů.

Závažnost zápalu plic. Hlavní problémy komunitní pneumonie těžkého průběhu:

- dekompenzace doprovodné patologie,

- častá léčba na jednotkách intenzivní péče a jednotkách intenzivní péče,

- horší prognóza ve srovnání s mírnější pneumonií,

- vysoká úmrtnost, zejména u hospitalizovaných pacientů,

- vysoké náklady na léčbu.

Základní principy léčby komunitní pneumonie těžkého průběhu:

- ověření závažnosti zápalu plic,

- povinná ústavní léčba,

- nejrychlejší start AT,

- jmenování antibakteriálního léčiva (léků), které maximálně pokrývá pravděpodobné původce pneumonie,

- povinný předpis léku (léků) intravenózně,

- účelnost kombinované antibiotické terapie,

- pečlivé sledování stavu pacienta,

- včasná změna léku (léků) při absenci účinku,

- použití stupňovitého AT,

- adekvátní symptomatická a podpůrná léčba.

Problémy s rozhodováním o volbě AP u pacientů s těžkou pneumonií jsou zřejmé, zejména proto, že léčba těžké pneumonie by měla začít co nejdříve. Měli byste se zaměřit na nejčastější původce těžké pneumonie, kterými jsou S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. Současně patogeny, jako je Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, obvykle nevedou k závažnému průběhu onemocnění. V podmínkách empirické AT těžké pneumonie by měl předepsaný AP pokrývat všechny pravděpodobné etiologicky významné původce onemocnění. Pokud je v případě komunitní pneumonie mírného průběhu možné omezit se na monoterapii - jmenování aminopenicilinů (včetně chráněných) nebo makrolidů, pak je u těžké pneumonie oprávněná kombinovaná AT. Téměř všechny klinické pokyny pro léčbu těžké pneumonie zahrnují cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon) v kombinaci s parenterálně podávanými makrolidy (erythromycin, klarithromycin) nebo podávání chráněných penicilinů (amoxicilin / kyselina klavulanová) v kombinaci s makrolidy. Realizace kombinace b-laktamových antibiotik s makrolidy v léčbě těžké pneumonie je způsobena pravděpodobností legionella pneumonia a obtížemi jejího etiologického ověření. Pokud jsou kombinované protilátky předepisovány s cefalosporiny třetí generace v kombinaci s makrolidy, je úmrtnost v komunitní pneumonii (zejména u starších pacientů) nižší ve srovnání s monoterapií cefalosporiny třetí generace. K dnešnímu dni existuje řada studií naznačujících klinickou a bakteriologickou účinnost respiračních fluorochinolonů (levofloxacin, moxifloxacin) v monoterapii při léčbě těžké pneumonie, srovnatelná s výsledky kombinované antibakteriální léčby cefalosporiny nebo chráněnými peniciliny v kombinaci s makrolidy..

Přetrvávající pneumonie s pomalým rozlišením

Faktory určující prodloužené rentgenové rozlišení pneumonie:

- věk nad 50 let,

- přítomnost souběžné patologie (CHOPN, diabetes mellitus, alkoholismus, nádory atd.),

- povaha patogenu (legionella, chlamydie).

Nedostatečný účinek od počátečního AP. Obecně přijímaná lhůta pro posouzení účinnosti AP je 48-72 hodin od okamžiku jejího jmenování. Kritériem účinnosti AP je obvykle pokles nebo normalizace tělesné teploty pacienta, pokles známek intoxikace. V případech, kdy horečka od samého začátku onemocnění není vyjádřena nebo vůbec chybí, je třeba se zaměřit na další příznaky intoxikace (bolest hlavy, anorexie, mozkové příznaky atd.), Jakož i na absenci progrese onemocnění během léčby. Pokračování AT, navzdory své neúčinnosti, oddaluje jmenování jiného, ​​adekvátnějšího AP, podporuje progresi plicního zánětu, komplikace, prodlužuje dobu léčby, zvyšuje riziko vedlejších (toxických) účinků AT a rozvoj rezistence na antibiotika.

V případech neúčinnosti počátečního AP mohou nastat potíže při výběru jiného antibiotika. Při absenci údajů z mikrobiologického výzkumu zůstává princip volby AP stejný - tj. orientace na klinickou situaci s přihlédnutím k neúčinnosti počátečního AP, která by do jisté míry měla být dalším vodítkem pro volbu druhého AP. Nepřítomnost účinku b-laktamových AP (peniciliny, cefalosporiny) u pacienta s komunitně získanou pneumonií naznačuje legionel nebo mykoplazmatickou pneumonii (samozřejmě s přihlédnutím k dalším známkám), což činí jmenování makrolidů (erythromycin, spiramycin, klarithromycin atd.) Nebo fluorochinolony (pefloxacin, levofloxacin).

Taktika léčby u pacientů s prodlouženou pneumonií je uvedena na obrázku 1.

Postava: 1. Taktika pro prodloužené rentgenové rozlišení pneumonie

Hlavní důvody neúčinnosti počátečního AP mohou být následující:

- chybná diagnóza pneumonie a přítomnost jiného onemocnění,

- nedostatečný počáteční AP,

- těžký zápal plic,

- přítomnost nediagnostikovaných komplikací,

- nedostatečná dávka, způsob podání AP.

Jedním z důvodů neúčinnosti léčby pneumonie mohou být neadekvátní dávky AP, které nevytvářejí koncentraci v krvi nezbytnou pro eradikaci odpovídajícího patogenu. Chyby při výběru optimální dávky mohou souviset s nesprávným stanovením jednorázové dávky a nesprávným režimem dávkování (nedostatečná frekvence podávání). Vzhledem k přítomnosti tzv postantibiotický účinek (schopnost léčiva potlačovat růst mikroorganismů i při poklesu hladiny AP v krvi pod MIC) při předepisování těchto léků (tetracykliny, fluorochinolony, aminoglykosidy) je důležitá dostatečná jednotlivá dávka a intervaly mezi injekcemi mohou být delší. Na druhé straně AP-b-laktam (peniciliny, cefalosporiny 1. a 2. generace), s výjimkou karbapenemů, postantibiotický účinek prakticky postrádají, a proto je pro jejich optimální působení mnohem důležitější dlouhodobé udržování BMD v krvi, tj. častější (bez mezer) podávání léků.

Odolnost proti antibiotikům. Racionální AT pneumonie vyžaduje zohlednění rizika rezistence některých mikroorganismů na antibiotika, například rezistence S. pneumoniae na penicilin. Mezi rizikové faktory rezistence na peniciliny S. pneumoniae patří: věk pacientů mladších 7 let a více než 60 let, přítomnost závažných somatických onemocnění, častá a dlouhodobá léčba antibiotiky a život v pečovatelských domech. Při vysokém riziku rezistence na penicilin u S. pneumoniae může být podávání makrolidů také neúčinné, protože je možná zkřížená rezistence na makrolidy. Rezistence S. pneumoniae na penicilin a makrolidy zároveň nekoreluje s rezistencí na respirační fluorochinolony, což v takových situacích činí výběr respiračních fluorochinolonů (levofloxacin, moxifloxacin) racionálním a rozumným. Dalším problémem rezistence na antibiotika je produkce b-laktamázy H. influenzae, která je obvykle pozorována u pacientů s CHOPN, kteří často dostávají AP kvůli častým exacerbacím onemocnění. S ohledem na to je při vývoji pneumonie na pozadí CHOPN oprávněné jmenovat chráněné peniciliny (amoxicilin / klavulanát, ampicilin / sulbaktam). Ty jsou neúčinné proti S. pneumoniae rezistentní na penicilin, protože mechanismy rezistence na penicilin u S. pneumoniae a H. influenzae jsou odlišné (snížená afinita proteinů vázajících penicilin). Zároveň mohou „chráněné“ peniciliny zůstat aktivní proti stafylokokům rezistentním na penicilin, které produkují beta-laktamázu. Proto je v situacích s vysokou pravděpodobností stafylokokové komunitní pneumonie (po chřipce, chronické intoxikaci alkoholem) jmenování penicilinů chráněných inhibitory oprávněné. Je iracionální předepisovat kotrimoxazol nebo tetracyklin jako počáteční AP u komunitní pneumonie kvůli vysoké úrovni rezistence hlavních patogenů pneumonie na tyto AP.

Situace, které nevyžadují pokračování AT nebo změnu AP

- udržování suchého kašle,

- přítomnost pískání krepitantů,

- zachování infiltrace s jasnou pozitivní dynamikou podle rentgenových dat,

- zvýšené ESR (s normalizací počtu leukocytů a krevního obrazu).

Články O Zánět Hltanu