Hlavní Zánět hrtanu

Pneumonie bez uvedení původce (J18)

Vyloučeno:

  • plicní absces s pneumonií (J85.1)
  • intersticiální plicní onemocnění vyvolané léky (J70.2 - J70.4)
  • zápal plic:
    • aspirace:
      • NOS (J69.0)
      • s anestezií:
        • během porodu a porodu (O74.0)
        • během těhotenství (O29.0)
        • v šestinedělí (O89.0)
    • novorozenec (P24.9)
    • vdechováním pevných a kapalných látek (J69.--)
    • vrozené (P23.9)
    • intersticiální NOS (J84.9)
    • mastné (J69.1)
    • běžná vsunutá reklama (J84.1)
  • pneumonitida způsobená vnějšími činiteli (J67 - J70)

Hledat v MKB-10

Indexy ICD-10

Vnější příčiny poranění - Pojmy v této části nejsou lékařskými diagnózami, ale popisem okolností, za nichž k události došlo (Třída XX. Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti. Kódy sloupců V01-Y98).

Léky a chemikálie - Tabulka léků a chemikálií, které způsobily otravu nebo jiné nežádoucí účinky.

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) přijata jako jediný normativní dokument, který bere v úvahu výskyt, důvody populačních odvolání k lékařským institucím všech oddělení a příčiny úmrtí..

ICD-10 byl zaveden do praxe zdravotní péče v celé Ruské federaci v roce 1999 usnesením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27. května 1997, č. 170

WHO plánuje novou revizi (ICD-11) na rok 2022.

Zkratky a symboly v Mezinárodní klasifikaci nemocí, revize 10

NOS - žádná další vysvětlení.

NCDR - nezařazeno jinde.

† - kód základního onemocnění. Hlavní kód v systému dvojitého kódování obsahuje informace o hlavní generalizované nemoci.

* - volitelný kód. Další kód v systému dvojitého kódování obsahuje informace o projevech hlavního generalizovaného onemocnění v samostatném orgánu nebo oblasti těla.

Pneumonie blíže neurčená

Nadpis ICD-10: J18.9

Obsah

  • 1 Definice a obecné informace
  • 2 Etiologie a patogeneze
  • 3 Klinické projevy
  • 4 Pneumonie NS: Diagnóza
  • 5 Diferenciální diagnostika
  • 6 Pneumonie NS: Léčba
  • 7 Prevence
  • 8 Ostatní
  • 9 Zdroje (odkazy)
  • 10 Další čtení (doporučeno)
  • 11 Aktivní složky

Definice a pozadí [Upravit]

Atypická pneumonie

Atypická pneumonie je termín používaný k označení infekčního onemocnění způsobeného koronavirem a postupujícího s epidemiologickými a klinickými a laboratorními příznaky respirační virové infekce, v některých případech s rozvojem akutního respiračního selhání, s vysokou (pro skupinu respiračních virových infekcí) úmrtností.

Epidemiologie

Zdrojem infekce je nemocný člověk a největší nebezpečí představují pacienti v počátečním (akutním) období onemocnění. Zároveň není vyloučena možnost prodloužené izolace viru během pozdního zotavení..

Předpoklady o přenosu viru ze zvířat na člověka jsou stále považovány za neprokázané (i když jsou známé choroby koronavirů u domácích zvířat, a podle některých odborníků jsou to kmeny koronavirů živočišného původu, které jsou základem vzniku zvláště virulentního kmene lidského viru) a latentní přeprava koronavirů.

Byl prokázán přenos infekce vzduchem. Předpokládá se možnost přenosu viru vodou a kontaktními cestami s fekálně-orálním mechanismem infekce. V květnu 2003 bylo diagnostikováno 8046 případů onemocnění, 682 lidí zemřelo. Navíc většina registrovaných pacientů s „atypickou pneumonií“ jsou lidé ve věku 25-70 let. Bylo zaznamenáno několik případů onemocnění u dětí do 15 let..

"SARS" je registrován ve 28 zemích. Všechny dosavadní případy se týkají jihovýchodní Asie, včetně zemí jako Čína, Vietnam, Hongkong, Singapur. Pacienti s „atypickou pneumonií“ jsou nyní identifikováni v mnoha zemích: Austrálie, Anglie, Irsko, Rumunsko, Slovinsko, Německo, Izrael, Brunej, Thajsko, Tchaj-wan a Japonsko. Cestující z jihovýchodní Asie onemocní.

Otázka délky izolace viru a možnosti relapsu nebo reinfekce nebyla spolehlivě studována..

Nepochybně skutečnost, že dlouhodobá izolace viru po předchozím onemocnění, stejně jako možnost asymptomatického přenosu virů, může významně komplikovat chování a konečnou účinnost antiepidemiologických

Virus zůstává životaschopný ve vnějším prostředí po dobu nejméně 24 hodin (při pokojové teplotě).

Je známo, že koronaviry jsou citlivé na tuková rozpouštědla. Vystavení etheru chloroformu významně snižuje infekčnost těchto virů. Při teplotě 56 ° C tyto viry odumírají během 10-15 minut, při 37 ° C jejich infekčnost přetrvává několik dní a při 4 ° C několik měsíců. Bylo zjištěno, že v přítomnosti etheru a trypsinu ztrácejí koronaviry schopnost indukovat hemaglutinaci.

Etiologie a patogeneze [Upravit]

16. dubna 2003 WHO oznámila, že etiologickým agensem „SARS“ je nový virus klasifikovaný jako koronavirus, který však není totožný se žádným známým kmenem viru. Předcházela tomu podrobná studie virového spektra u pacientů v různých stádiích infekce: v akutním období, v období časné a pozdní rekonvalescence i v případech úmrtí. Koronaviry byly detekovány u více než 50% pacientů. Významná část izolátů byla kultivována a izolována v čisté kultuře. U pacientů s atypickou pneumonií a detekovanými koronaviry bylo zjištěno zvýšení obsahu specifických protilátek. Infekce opic izolovaným patogenem způsobila klinický obraz charakteristický pro „atypickou pneumonii“.

Rod coronavirus kombinuje velké obalené jednovláknové RNA viry, které způsobují rozšířená onemocnění u lidí a zvířat..

Koronaviry mají největší genom ze všech virů obsahujících RNA a často v nich byla detekována rekombinace. V současné době byly dešifrovány kompletní sekvence genomů některých koronavirů - jejich velikost RNA se pohybuje od 27 000 do 32 000 párů bází..

V Číně byly údaje získány ze studie několika izolátů viru SARS. Porovnání sekvencí těchto izolátů s údaji poskytnutými americkými a kanadskými vědci naznačuje, že virus může rychle mutovat..

Podle vědců se virus „atypické pneumonie“ v nukleotidových sekvencích liší o 50–60% od tří známých skupin koronavirů, ale nepochybně se jedná o typickou variaci mezi stávajícími skupinami II a III koronavirů..

Porovnání úplných genomů koronavirů neodhalilo genom, který je nejblíže viru SARS, i když největší počet shodných linií je pozorován mezi tímto virem a bovinním koronavirem typu II.

Koronaviry, které způsobují onemocnění zvířat, jsou také citlivé na mutace. Je tedy známo, že ptačí intestinální koronavirus, který má podobnou strukturu jako virus „SARS“, může u zvířat způsobit těžkou pneumonii. A v 80. letech. prasečí intestinální koronavirus neočekávaně mutoval a způsobil respirační onemocnění zvířat.

Je známo, že takzvané hovězí viry se zpravidla také stávají viry malých hlodavců a koček žijících s kravami nebo vedle nich, proto hypotéza o kočičí povaze původce „SARS“ není bezdůvodná.

Mnoho otázek vývoje koronavirové infekce ještě nebylo studováno. Současně jsou některé patogenetické mechanismy vývoje příznaků onemocnění společné pro skupinu patogenů ARVI. Bylo tedy prokázáno, že patogen selektivně ovlivňuje epiteliální buňky horních cest dýchacích, kde se množí. Současně jsou zaznamenány univerzální příznaky zánětu sliznic dýchacích cest. Fáze aktivní virové replikace je doprovázena smrtí epiteliálních buněk. Tato patogenetická vlastnost je základem katarálního syndromu i intoxikace, která je typická pro průběh ARVI.

Dalším rysem koronavirové infekce, ke které dochází při těžkém akutním respiračním syndromu, je hyperimunitní reakce těla, ke které dochází ve druhém týdnu onemocnění: humorální a buněčné faktory imunitní odpovědi ničí alveoly, následované uvolňováním cytokinů a faktorů nekrózy nádorů. Těžké poškození plicní tkáně, jako je bronchiolitida, vede k rozvoji plicního edému, který může být u některých pacientů smrtelný. Je třeba poznamenat, že ve vývoji onemocnění a jeho výsledcích hraje důležitou roli virově-bakteriální asociace, které jsou jistě přítomny ve vývoji závažného průběhu a komplikací většiny akutních respiračních virových infekcí..

Klinické projevy [Upravit]

Inkubační doba je obvykle 2-7 dní, ale v některých případech může dosáhnout 10 dnů. Nástup onemocnění je nejčastěji akutní a je charakterizován vysokou teplotou (nad 38 ° C), doprovázenou zimnicí, bolestmi svalů, bolestmi těla, bolestmi hlavy a suchým kašlem. Pacienti se obávají slabosti, malátnosti, ucpání nosu, dušnosti. Vyrážka, neurologické nebo gastrointestinální příznaky obvykle chybí, ale v některých případech je v počátečním období onemocnění zaznamenán průjem.

Nástup koronavirové infekce, tj. „Atypická pneumonie“ se klinicky neliší od nástupu mnoha respiračních virových infekcí, což nepochybně komplikuje včasnou diagnostiku tohoto onemocnění.

Další průběh infekce je v drtivé většině případů příznivý - 6. – 7. Den od nástupu onemocnění je pozorováno zlepšení stavu pacientů: závažnost příznaků intoxikace a katarálních jevů klesá.

V 10–20% případů se však ve druhém týdnu onemocnění (někdy po 3 dnech) tvoří závažnější forma „atypické pneumonie“. U pacientů se objeví syndrom akutní dechové tísně, akutní respirační selhání - bronchiolitida, pneumonie a plicní edém se známkami rostoucího respiračního selhání: tachypnoe, cyanóza, tachykardie a další příznaky, které vyžadují okamžitý převod pacientů na mechanickou ventilaci.

Úmrtnost je v takových případech vysoká a může být spojena s přítomností pacientů, kromě „atypické pneumonie“, dalších nemocí.

Typické rentgenové změny v plicích lze zaznamenat již 3–4 dny po objevení se prvních příznaků onemocnění, v některých případech však mohou rentgenové změny během prvního týdne a dokonce i celého onemocnění chybět. S rozvojem závažného průběhu „atypické pneumonie“ u většiny pacientů jsou pozorovány bilaterální změny ve formě intersticiálních infiltrátů. Tyto infiltráty poskytují na rentgenových snímcích konkrétní obraz plic, skvrnitý skvrnami. V budoucnu se infiltráty mohou sloučit.

Bylo navrženo, že mutované formy viru jsou schopné způsobit závažnější průběh onemocnění. Pacienti měli vyšší pravděpodobnost průjmu v počátečních stádiích onemocnění, 2krát více pacientů potřebovalo intenzivní terapii a byli méně náchylní ke komplexní léčbě antivirotiky. Vyšší výskyt průjmů u této skupiny pacientů současně naznačuje, že tento virus může ovlivnit nejen horní dýchací cesty, ale také gastrointestinální trakt..

Věk pacientů nad 40 let je prognosticky považován za nepříznivý, pokud existuje vysoká pravděpodobnost vzniku závažné formy onemocnění.

V klinické analýze krve lze zaznamenat mírnou lymfopenii a trombocytopenii. V biochemických studiích - mírné zvýšení aktivity jaterních enzymů.

Nespecifikovaná pneumonie: Diagnóza [Upravit]

V počátečním období nemá klinický obraz onemocnění žádné patognomické příznaky, což komplikuje diferenciální diagnostiku s jinými respiračními virovými onemocněními.

S přihlédnutím ke složitosti diferencované diagnózy „atypické pneumonie“ na počátku onemocnění byla vyvinuta klinická a epidemiologická kritéria pro identifikaci případů, které vzbuzují podezření na toto onemocnění, as pravděpodobnou předpokládanou diagnózou tohoto onemocnění. Respirační onemocnění neznámé etiologie a splňující následující kritéria by měla být označována jako „podezření na případy“:

• zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C a přítomnost jednoho nebo více klinických příznaků onemocnění dýchacích cest (kašel, rychlé nebo namáhavé dýchání, hypoxie);

• cestovat do 10 dnů před nástupem onemocnění do oblastí s výrazným výskytem „atypické pneumonie“ nebo komunikace s pacienty podezřelými z tohoto onemocnění;

• při identifikaci „domnělé“ diagnózy je třeba vzít v úvahu taková kritéria jako:

- potvrzení pneumonie na rentgenovém záření nebo přítomnost syndromu dechové tísně;

- nálezy pitvy v souladu se syndromem respirační tísně bez identifikovatelné příčiny.

Laboratorní diagnostika koronavirové pneumonie je primárně založena na detekci genetického materiálu viru nebo protilátek proti němu.

PCR dokáže detekovat genetický materiál (RNA) koronaviru (SARS-CORONAVIRUS, SARS-COV) v různých vzorcích (krev, sputum, výkaly nebo tkáňové biopsie) ve velmi rané fázi onemocnění. Stávající systémy PCR však nemají dostatečnou citlivost. Moderní testovací systém je sada reagencií pro provádění PCR pro detekci RNA koronaviru, která způsobuje „atypickou pneumonii“. Jako předmět pro diagnostiku lze použít jakýkoli biologický materiál - krev, sputum, výkaly, moč, šmouhy ze sliznice nosohltanu. Doba studie není delší než 4 hodiny a pozitivních výsledků lze dosáhnout ne 2 týdny po infekci, jako v případě protilátek, ale téměř okamžitě poté, co virus vstoupí do tkání dýchacích cest. Byla vyvinuta metoda pro stanovení protilátek proti viru SARS (SARS-COV). Během infekčního procesu se objevují a kvantitativně mění různé typy protilátek (IgM a IgG), které nemusí být detekovány v časném období onemocnění. IgG se obvykle zaznamenává v období rekonvalescence (3 týdny po nástupu onemocnění). Metoda ELISA (ELISA) enzymaticky značených protilátek - detekce směsi IgM a IgG v séru pacientů poskytuje spolehlivé pozitivní výsledky do 21 dnů po nástupu onemocnění. Imunofluorescenční metoda detekuje IgM v séru pacientů do 10. dne onemocnění.

Ve všech metodách pro stanovení specifických protilátek proti viru SARS jsou výsledky považovány za spolehlivé se čtyřnásobným zvýšením jejich titru, které je pozorováno po 21 dnech od nástupu onemocnění a později, tj. studie dynamiky obsahu protilátek jsou spíše retrospektivní, což nepochybně snižuje význam výzkumu pro praktické lékaře.

Virologické studie umožňují růst viru na buněčných kulturách, a proto jsou poměrně pracné a drahé. Krev, výkaly, sputum se používají jako materiál pro virologický výzkum. Negativní výsledek růstu viru v jedné studii zároveň nevylučuje přítomnost „atypické pneumonie“ u pacienta. Je třeba poznamenat, že u pacientů s „atypickou pneumonií“ je spolu s koronaviry možné detekovat další viry, které mohou způsobit SARS.

Diferenciální diagnostika [Upravit]

Nespecifikovaná pneumonie: léčba [Upravit]

V současné době neexistují žádné účinné léky pro boj s „atypickou pneumonií“ (koronavirovou infekcí) ve všech fázích infekčního procesu.

Navzdory skutečnosti, že při hodnocení účinnosti antivirotik existují protichůdné názory a neexistují žádná oficiální doporučení pro léčbu SARS, lékaři v ohniscích onemocnění nejčastěji používají ribavirin jako hlavní antivirotikum.

Jako lék proti viru SARS jsme použili krevní plazmu pacientů, kteří úspěšně přežili infekci..

Antivirová léčba koronavirové infekce se provádí interferonovými přípravky a nukleosidovými analogy; zásadně se neliší od léčby jiných respiračních virových infekcí. Zdá se, že užívání interferonu a jiných léků této skupiny, zejména v prvních 3 dnech onemocnění, by mělo snížit závažnost onemocnění. Nukleosidové analogy - léky ze skupiny ribavirinů - zvyšují účinek antivirové léčby.

Detoxikační léčba zahrnuje intravenózní podání glukózy, krystaloidů, derivátů polyvinylpyrrolidonu (gemodez-N) v kombinaci s draselnými přípravky a vitamíny, objem podání se může při adekvátní diuréze pohybovat od 800 do 1 200 ml / den. Desenzibilizující léčba primárně zahrnuje jmenování glukokortikoidů, které mají nejen silný protizánětlivý účinek, ale také mohou snížit hladinu hyperimunitních reakcí. Léky jsou předepisovány parenterálně, jako součást krystaloidních roztoků, včetně glukózy, prednisonu v dávkách 180-300 mg / den.

WHO doporučuje zahrnout několik antibakteriálních léků od prvních dnů onemocnění do léčebných režimů, aby se zabránilo hrozbě bakteriální infekce. Přednost se dává širokospektrálním antibiotikům: cefalosporiny, fluorochinolony a tetracykliny.

Když se objeví příznaky rozvoje plicního edému, musí být pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče, kde je intenzivní léčba prováděna pomocí mechanické ventilace..

Symptomatická léčba zahrnuje léky zaměřené na snížení horečky, snížení kašle, zmírnění bolesti hlavy atd..

Prevence [upravit]

Spolu s obvyklými hygienickými opatřeními, jako je mytí rukou, časté větrání místnosti a používání masek při práci s osobami postiženými SARS, je bezpodmínečně nutné nosit brýle, dva páry rukavic a dva pláště nebo speciální protimorové obleky, jako při práci v ohnisku vysoce nakažlivých (zejména nebezpečné) infekce. Při péči o pacienta je nutné dodržovat ochranná opatření proti možné infekci a ošetřovat ruce dezinfekčními prostředky.

V případě „atypické pneumonie“ nebo podezření na ni se provádí komplex protiepidemických, dezinfekčních a hygienicko-hygienických opatření, včetně následujících opatření.

Pacienti a osoby s podezřením na atypickou pneumonii jakéhokoli věku jsou povinně hospitalizováni v nemocnici s infekčními chorobami v krabicích. Evakuace pacientů (podezřelých) se provádí zvláštním lékařským transportem, který podléhá povinné dezinfekci.

Okamžité zavedení karantény po dobu 10 dnů ve vztahu ke kontaktním osobám. Provádění aktuální a konečné dezinfekce. Ošetřující personál musí nosit respirátory nebo čtyřvrstvé masky. Je nutné pravidelně ventilovat prostory, dezinfikovat vzduch UFO a chemickými prostředky (při konečné dezinfekci), které pomáhají snižovat množství patogenu ve vzduchu. Po každém kontaktu s pacientem je personál povinen si dvakrát umýt ruce teplou vodou a mýdlem a v případě kontaminace sputem, slinami a jinými sekrety musí dezinfikovat kožní antiseptikum v souladu s pokyny pro jeho použití..

Nebyla vyvinuta žádná vakcína proti koronaviru.

V případě příznaků nemoci u osob cestujících a vracejících se ze zemí jihovýchodní Asie byste měli okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Jiné [upravit]

Nemocniční pneumonie

Synonyma: nozokomiální pneumonie, nemocniční pneumonie

Nozokomiální pneumonie je pneumonie, která se u pacienta vyvíjí nejdříve 48 hodin po hospitalizaci za předpokladu, že byly vyloučeny infekce, které byly v době přijetí do nemocnice v inkubační době. Zvláštním typem nozokomiální pneumonie je pneumonie spojená s ventilátorem (VAP), která se vyvíjí u pacientů na umělé plicní ventilaci (ALV)..

Etiologie a patogeneze

Spektrum bakteriálních a plísňových patogenů pneumonie spojené s nemocničními ventilátory závisí do určité míry na profilu nemocnice, kde se pacient nachází..

Kromě toho respirační viry tvoří až 20% případů. Viry způsobují onemocnění samy o sobě nebo častěji ve formě virově-bakteriální asociace, v 7% případů - ve formě asociace hub Candida s viry nebo viry a bakteriemi. Mezi viry chřipky A, B dominují viry.

Mezi nemocničními pneumoniemi spojenými s ventilátorem je časná a pozdní pneumonie. Jejich etiologie je odlišná. Pneumonie, které se vyvinou během prvních 72 hodin po intubaci, mají obvykle stejnou etiologii jako komunitní pneumonie u pacientů stejného věku. To je způsobeno skutečností, že mikroaspirace obsahu orofaryngu má v jejich patogenezi primární význam. S pozdním VAP převládají v etiologii patogeny, jako je Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, jakož i S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida atd., protože pozdní VAP jsou způsobeny nemocniční mikroflórou kolonizující dýchací přístroj.

U humorálních imunodeficiencí je pneumonie častěji způsobena S. pneumoniae, stejně jako stafylokoky a enterobakteriemi, v neutropenii - gramnegativními enterobakteriemi a houbami.

Klinický obraz

Klasickými klinickými projevy pneumonie jsou dušnost, kašel, horečka, příznaky intoxikace (slabost, zhoršený celkový stav dítěte atd.). U pneumonie způsobené atypickými patogeny (např. C. trachomatis) se horečka obvykle nevyskytuje; tělesná teplota je buď subfebrilní nebo normální. Kromě toho je pozorována bronchiální obstrukce, která pro pneumonii obecně není charakteristická. Diagnostiku pneumonie je tedy třeba předpokládat, pokud se u dítěte objeví kašel a / nebo dušnost (s dechovou frekvencí vyšší než 60 za minutu u dětí do 3 měsíců, více než 50 za minutu u dětí do jednoho roku, více než 40 za minutu u dětí do 5 let ), zejména v kombinaci se zatažením vyhovujících míst na hrudi a s horečkou nad 38 ° C po dobu 3 dnů nebo déle nebo bez horečky.

Odpovídající perkusní a auskultační změny v plicích, a to: zkrácení perkusního zvuku, oslabení nebo naopak vzhled bronchiálního dýchání, krepitus nebo malé bublající rales, jsou stanoveny pouze v 50-70% případů. Během fyzické prohlídky je pozornost věnována identifikaci následujících znaků:

• zkrácení (ztlumení) perkusního zvuku přes postiženou oblast (oblasti) plic;

• místní bronchiální dýchání, zvučný jemný bublající rales nebo inspirační krepitus při auskultaci;

• u starších dětí a dospívajících - zvýšená bronchofonie a hlasový třes.

Klinické projevy nemocniční pneumonie jsou stejné jako u komunitní pneumonie. Diagnózu nozokomiální pneumonie je tedy třeba předpokládat, pokud má dítě v nemocnici kašel a / nebo dušnost (s počtem respiračních pohybů více než 60 za minutu u dětí do 3 měsíců, více než 50 za minutu u dětí do 1 roku, více než 40 u dětí do 5 let za minutu), zejména v kombinaci se zatažením vyhovujících míst na hrudi a s horečkou vyšší než 38 ° C po dobu 3 dnů nebo více nebo bez horečky.

U VAP (pneumonie spojená s ventilátorem) je třeba vzít v úvahu, že dítě je na mechanické ventilaci, proto není charakteristická ani dušnost, kašel ani fyzické změny. Pneumonie je doprovázena výrazným porušením celkového stavu pacienta: dítě je neklidné nebo naopak „nabité“, snížená chuť k jídlu, u dětí prvních měsíců života, regurgitace, někdy zvracení, plynatost, rozrušení stolice, spojují se a zvyšují příznaky kardiovaskulárního selhání, poruch centrálního nervového systému a vylučovací funkce ledvin, někdy dochází k neléčitelné hypertermii nebo naopak progresivní hypotermii.

Pro nemocniční pneumonii je v nepříznivých případech charakteristický fulminantní průběh, kdy pneumonie během 3–5 dnů vede k úmrtí v důsledku respiračního, kardiovaskulárního a multiorgánového selhání, jakož i v důsledku vývoje infekčně toxického šoku. DIC se často připojuje k syndromu, doprovázenému krvácením, včetně z plic.

Diagnostika

a) Laboratorní diagnostika

U všech pacientů s podezřením na zápal plic by měla být provedena analýza periferní krve. Leukocytóza více než 1012 x 109 / l a bodný posun o více než 10% naznačují vysokou pravděpodobnost bakteriální pneumonie. Se stanovenou diagnózou pneumonie se za nepříznivé prognostické příznaky považuje leukopenie méně než 3x10 9 / l nebo leukocytóza více než 25x10 9 / l..

Biochemický krevní test a studie acidobazického stavu krve jsou standardní metody vyšetřování dětí a dospívajících s těžkou pneumonií, kteří potřebují hospitalizaci. Stanovte aktivitu jaterních enzymů, hladinu kreatininu a močoviny, elektrolyty. Etiologická diagnóza se provádí hlavně u těžkých pneumonií. Provádí se krevní kultura, která je pozitivní v 10–40% případů. Mikrobiologické vyšetření sputa v pediatrii se příliš nepoužívá kvůli technickým obtížím sběru sputa v prvních 7-10 letech života. Ale v případě bronchoskopie se používá mikrobiologické vyšetření. Jako materiál pro to slouží aspiráty z nosohltanu, tracheostomie a endotracheální trubice. Kromě toho se k identifikaci patogenu provádí punkce pleurální dutiny a výsev punktátu pleurálního obsahu.

K určení etiologie onemocnění se také používají sérologické metody výzkumu. Zvýšení titrů specifických protilátek ve spárovaných séru odebraných v akutním období a v období rekonvalescence může naznačovat mykoplazmatickou nebo chlamydiální etiologii pneumonie. Za spolehlivé metody je také považována detekce antigenů latexovou aglutinací, protiimunoelektroforézou, ELISA, PCR atd..

b) Instrumentální metody

„Zlatým standardem“ pro diagnostiku pneumonie je rentgenové vyšetření hrudních orgánů, které je považováno za vysoce informativní a specifickou diagnostickou metodu (specificita metody je 92%). Při analýze rentgenových snímků se vyhodnocují následující ukazatele:

• velikost infiltrace plic a její prevalence;

• přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku;

• přítomnost nebo absence destrukce plicního parenchymu.

S jasnou pozitivní dynamikou klinických projevů komunitní pneumonie není potřeba kontrolní rentgenografie. Rentgenové vyšetření v dynamice v akutním období onemocnění se provádí pouze v případě, že dojde k progresi příznaků poškození plic nebo pokud se objeví známky destrukce a / nebo postižení pleury v zánětlivém procesu. V případě komplikovaného průběhu pneumonie se před propuštěním pacienta z nemocnice provádí povinná rentgenová kontrola.

U nemocniční pneumonie je třeba si uvědomit, že pokud se rentgenové vyšetření provádí 48 hodin před smrtí, pak v 15-30% případů může dojít k negativnímu výsledku. Diagnóza je stanovena pouze klinicky na základě závažného respiračního selhání, oslabeného dýchání; často může dojít ke krátkodobému zvýšení teploty.

Rentgenové vyšetření v dynamice s nemocniční pneumonií v akutním období onemocnění se provádí s progresí příznaků poškození plic nebo když se objeví známky destrukce a / nebo postižení pleury v zánětlivém procesu. S jasnou pozitivní dynamikou klinických projevů pneumonie se po propuštění z nemocnice provádí kontrolní rentgenografie.

CT se v případě potřeby používá při provádění diferenciální diagnostiky, protože CT má při detekci ložisek infiltrace v dolních a horních lalocích plic dvakrát vyšší citlivost ve srovnání s obyčejnou radiografií.

Fibrobronchoskopie a další invazivní techniky se používají k získání materiálu pro mikrobiologické vyšetření u pacientů s těžkou imunosupresí a při diferenciální diagnostice.

Hlavní metodou léčby pneumonie je okamžitě zahájená antibiotická léčba, která je předepsána empiricky. Indikací pro nahrazení antibiotik je absence klinického účinku do 36-72 hodin, stejně jako vznik nežádoucích účinků předepsaných léků. Kritéria pro nedostatek účinku: udržování tělesné teploty vyšší než 38 ° C a / nebo zhoršení stavu dítěte a / nebo zvýšení změn v plicích nebo pleurální dutině; s chlamydiovou a pneumocystisovou pneumonií - zvýšení dušnosti a hypoxémie.

Antibiotická léčba nemocniční pneumonie

Volba antibiotické léčby nozokomiální pneumonie je významně ovlivněna skutečností, že toto onemocnění je charakterizováno fulminantním průběhem s častými úmrtími. Proto je u těžké nemocniční pneumonie a VAP absolutně oprávněný princip deeskalace výběru léků..

U mírné a relativně závažné nemocniční pneumonie začíná léčba léky, které jsou nejvhodnější pro spektrum účinku: v terapeutickém oddělení můžete předepsat amoxicilin + kyselina klavulanová ústy, pokud to stav pacienta dovolí, nebo IV. U těžké pneumonie je indikováno jmenování cefalosporinů III (cefotaxim, ceftriaxon) nebo IV generace (cefepim) nebo tikarcilin + kyselina klavulanová. Pokud existuje podezření na nezávažnou stafylokokovou nemocniční pneumonii, může být oxacilin předepsán jako monoterapie nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Pokud je však podezření na těžkou stafylokokovou pneumonii, zvláště destruktivní, nebo již byla taková diagnóza stanovena, je linezolid nebo vankomycin předepisován v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy.

Předčasně narozené děti ve druhém stadiu kojení a nemocní s nemocniční pneumonií, s podezřením na pneumonii způsobenou pneumocystou (která je charakterizována subakutním průběhem, bilaterálním poškozením plic, malým ohniskem infiltračních změn v plicích, těžkou hypoxemií), sulfamethoxazol / trimethoprim je předepsán souběžně s antibiotiky. Při dobře zavedené diagnóze nemocniční pneumonie způsobené pneumocystis se léčba provádí jedním sulfamethoxazolem / trimethoprimem po dobu nejméně 3 týdnů.

Onkohematologickým pacientům (v případech, kdy onemocnění začíná akutně, se zvýšením teploty a výskytem dušnosti a často kašle) jsou předepsány cefalosporiny třetí generace s antipseudomonálním účinkem. Alternativní terapií jsou karbapenemy (imipenem / cilastatin, meropenem) nebo tikarcilin + kyselina klavulanová. Pokud máte podezření na stafylokokovou nemocniční pneumonii, zejména při nepřítomnosti kašle, při dušnosti, hrozbě destrukce plic s tvorbou bullae a / nebo pleurálním empyémem, je v závislosti na závažnosti onemocnění předepsán linezolid nebo vankomycin buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy..

Plísňová nemocniční pneumonie u pacientů s hematologickým karcinomem je obvykle způsobena Aspergillus spp. Proto je kromě rentgenografie plic indikováno CT plic u onkohematologických pacientů s dušností. Při stanovení diagnózy nemocniční pneumonie způsobené Aspergillus spp. Je amfotericin B předepisován ve zvyšujících se dávkách. Délka kurzu je minimálně 3 týdny. Terapie je zpravidla delší.

U pacientů na chirurgii nebo popáleninách je nemocniční pneumonie pravděpodobněji způsobena Ps. aeruginosa, druhé nejčastější jsou K. pneumoniae a E. coli, Acenetobacter spp. a další. S. aureus et epidermidis jsou zřídka detekovány, někdy jsou také nalezeny anaeroby, které jsou častěji spojovány s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae a E. coli. Proto je výběr antibiotik přibližně stejný jako u pacientů s hematologickým karcinomem s nemocniční pneumonií. Předepište cefalosporiny generace III s antipseudomonálním účinkem (ceftazidim) a generace IV (cefepim) v kombinaci s aminoglykosidy. Alternativní terapií je léčba karbapenemy (imipenem / cilastatin, meropenem) nebo tikarcilin + kyselina klavulanová, buď samostatně, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Pokud máte podezření na stafylokokovou pneumonii získanou v nemocnici, je linezolid nebo vankomycin předepisován buď v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Při anaerobní etiologii pneumonie je indikován metronidazol.

Zvláštnosti vývoje pneumonie získané v nemocnici u pacientů na jednotce intenzivní péče vyžadují předepisování stejného spektra antibiotik jako u pacientů s chirurgickým výkonem a popáleninami. S pozdním VAP je etiologie pneumonie získané v nemocnici přesně stejná. Proto by měla být antibiotická léčba stejná jako u pacientů na chirurgickém a popáleninovém oddělení..


Zápal plic v pečovatelských domech

Synonyma: pneumonie u obyvatel pečovatelských domů

Podle podmínek výskytu pneumonie u obyvatel pečovatelských domů by mělo být považováno za získané v komunitě, ale spektrum patogenů (a jejich profil rezistence na antibiotika) je přibližuje nozokomiální pneumonii.

Pneumonie, která se vyvíjí u starých lidí v domovech s pečovatelskou službou a internátech, je nejčastěji způsobena pneumokoky, Haemophilus influenzae, moraxella a legionella.

Nejběžnějším etiologickým agens aspirační pneumonie u starších pacientů jsou non-klostridiální obligátní orální anaeroby, které vstupují do dýchacích cest ze žaludku během regurgitace. Nejčastěji jsou kombinovány s různými gramnegativními mikroflóry.

Zdroje (odkazy) [upravit]

Infekční choroby. Kurz přednášek [Elektronický zdroj] / vyd. V A. Luchsheva, S.N. Zharova - M.: GEOTAR-Media, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429372.html

Pediatrie [Elektronický zdroj]: Národní vedení. Krátké vydání / ed. A. A. Baranova. - M.: GEOTAR-Media, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434093.html

Antibakteriální léčiva v klinické praxi [Elektronický zdroj] / Ed. S.N. Kozlova, R.S. Kozlova - M.: GEOTAR-Media, 2010.

Průvodce po gerontologii a geriatrii. Ve 4 svazcích. Svazek 2. Úvod do klinické geriatrie [Elektronický zdroj] / Ed. V.N. Yarygin, A.S. Melentieva - M.: GEOTAR-Media, 2010.

J18 Pneumonie bez uvedení původce

Pneumonie - zánět plicních sklípků se zpravidla vyvíjí v důsledku infekce. Onemocnění začíná zánětem jednotlivých alveol, které jsou naplněny bílými krvinkami a tekutinou. Výsledkem je obtížná výměna plynů v plicích. Obvykle je postižena pouze jedna plíce, ale v závažných případech je možná oboustranná pneumonie.

Zánět plic se může šířit z alveol do pohrudnice (dvouvrstvá membrána, která odděluje plíce od stěny), což způsobuje zánět pohrudnice. Akumulace tekutiny začíná mezi dvěma vrstvami pohrudnice, která stlačuje plíce a ztěžuje dýchání. Patogeny, které způsobují zánět, se mohou dostat do krevního řečiště, což vede k život ohrožující otravě krve. U rizikových oslabených lidí - kojenců, starších osob a lidí s imunodeficiencí - může zánět postihovat plíce tak silně, že je možné, že dojde k selhání dýchání, což je potenciálně smrtelný stav.

Příčinou vývoje onemocnění u dospělých pacientů je v zásadě bakteriální infekce, obvykle bakterie druhu Streptococcus pneumoniae. Tato forma zápalu plic je často komplikací po virové infekci horních cest dýchacích. Viry chřipky, viry neštovic, Haemophilus influenzae a Mycoplasma pneumoniae mohou také způsobit onemocnění.

Bakterie Legionella pneumophila (nacházející se v klimatizačních systémech) způsobují tzv. Legionářská nemoc, která může být doprovázena poškozením jater a ledvin.

Pacienti v nemocnicích s jinými nemocemi, zejména u dětí a starších osob, jsou často postiženi bakteriální pneumonií způsobenou Staphylococcus aureus, jakož i bakteriemi Klebsiella a Pseudomonas.

V některých případech způsobují zápal plic jiné mikroorganismy, jako jsou houby a prvoky. Tyto infekce jsou obvykle vzácné a mírné u lidí v normálním fyzickém stavu, ale jsou běžné a téměř smrtelné u pacientů se sníženou imunitou. Například Pneumocystis carinii může žít ve zdravých plicích, aniž by způsoboval onemocnění, ale u pacientů s AIDS tyto mikroby vedou k těžkému zápalu plic..

Existuje vzácná forma onemocnění zvaná aspirační pneumonie. Je to způsobeno vstupem zvratků do dýchacích cest. Vyskytuje se u lidí s nepřítomným reflexem kašle, který se vyvíjí při těžké intoxikaci, předávkování drogami nebo poranění hlavy.

Mezi rizikové faktory patří kouření, alkoholismus a špatná strava. Na pohlaví, genetice nezáleží. Riziková skupina zahrnuje kojence, seniory, pacienty s těžkými a chronickými chorobami, jako je diabetes mellitus, a také s imunodeficiencí v důsledku závažných onemocnění, jako je AIDS. Ke kompromisu imunitního systému dochází také u imunosupresiv a chemoterapie.

Některé formy pneumonie se staly velmi obtížně léčitelnými kvůli zvýšené odolnosti bakterií, které způsobují onemocnění vůči většině antibiotik.

Bakteriální pneumonie má obvykle rychlý nástup a závažné příznaky se objeví během několika hodin. Charakteristické jsou následující příznaky:

  • kašel s hnědým nebo krvavým sputem;
  • bolest na hrudi, která se zhoršuje během inhalace;
  • klidová dušnost;
  • vysoká horečka, delirium a zmatenost.

Nebakteriální forma onemocnění nedává takové specifické příznaky a její projevy se vyvíjejí postupně. Pacient může pociťovat celkovou nevolnost několik dní, poté teplota stoupne a chuť k jídlu zmizí. Kašel a dušnost mohou být jedinými respiračními příznaky..

U malých dětí a starších osob jsou příznaky jakékoli formy zápalu plic méně výrazné. U kojenců se nejprve objeví zvracení a horečka, což může způsobit zmatek. Starší lidé nemají respirační příznaky, ale může dojít k vážné záměně.

Pokud má lékař podezření na zápal plic, měla by být diagnóza potvrzena fluorografií, která ukáže stupeň infekce plic. K identifikaci patogenního mikroorganismu se odebírají a zkoumají vzorky sputa. K objasnění diagnózy se také provádějí krevní testy..

Pokud je pacient v dobrém fyzickém stavu a má pouze mírný zápal plic, je možná domácí léčba. Aby se snížila teplota a zmírnila bolest na hrudi, používají se analgetika. Pokud je příčinou bakteriální infekce, lékaři předepisují antibiotika. U houbové infekce, která způsobuje zápal plic, jsou předepsány antifungální léky. V případě mírné virové formy onemocnění se neprovádí žádná specifická terapie.

Léčba v nemocnici je nezbytná u pacientů s těžkou bakteriální a plísňovou pneumonií, stejně jako u kojenců, starších osob a lidí s imunodeficiencí. Ve všech těchto případech zůstává farmakoterapie stejná jako v případě ambulantní léčby. Těžká pneumonie způsobená lidským virem herpes simplex, stejným patogenem, který způsobuje plané neštovice, lze léčit orálním nebo intravenózním acyklovirem.

Pokud je hladina kyslíku v krvi nízká nebo pokud začíná těžká dušnost, léčba kyslíkem se provádí pomocí obličejové masky. Ve výjimečných případech je nutné připojení k ventilátoru na jednotce intenzivní péče. Když je pacient v nemocnici, může být provedena pravidelná fyzioterapie hrudníku, aby se hlen ztenčil a usnadnilo vykašlávání.

Mladí lidé v dobré fyzické kondici se obvykle úplně uzdraví z jakékoli formy zápalu plic za 2–3 týdny a bez nevratného poškození plicní tkáně. Zlepšení bakteriální pneumonie začíná v prvních hodinách po zahájení léčby antibiotiky. Některé závažné formy zápalu plic, jako je legionářská nemoc, však mohou být smrtelné, zejména u lidí se oslabeným imunitním systémem..

Kompletní lékařská reference / Per. z angličtiny. E. Makhiyanova a I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s..

Pneumonie u dospělých (komunitní pneumonie)

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2013

obecná informace

Stručný popis

Definice:
Komunitně získaná pneumonie je akutní infekční onemocnění, které vzniklo mimo nemocniční zařízení a je doprovázeno příznaky infekce dolních dýchacích cest (horečka, kašel, tvorba sputa, případně hnisavé, bolest na hrudi, dušnost) a radiologické důkazy o „čerstvých“ fokálních infiltračních změnách v plicích bez zjevného výskytu diagnostická alternativa. [1-3].

Název protokolu: Pneumonie u dospělých

Kód protokolu:

Kód (-) s ICD-10:
J13 - Pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae
J14 - Haemophilus influenzae pneumonie
J15 - Bakteriální pneumonie nezařazená jinde
J16 - Zápal plic způsobený jinými infekčními agens, nikoli
klasifikováno jinde
J18 - Pneumonie bez uvedení původce

Zkratky použité v protokolu:
HR - srdeční frekvence
BP - krevní tlak
CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc
ICU - Oddělení resuscitace a intenzivní péče
CMV - cytomegalovirus
CAP - komunitní pneumonie
GCS - glukokortikosteroidy

Datum vývoje protokolu: duben 2013.

Kategorie pacientů: hospitalizovaní a ambulantní dospělí pacienti s diagnostikovanou pneumonií.

Uživatelé protokolu: pulmonologové, terapeuti, praktičtí lékaři.

Žádné prohlášení o střetu zájmů: Žádné.

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

Klasifikace

Klinická klasifikace:
Klasifikace je založena na podmínkách vývoje onemocnění a na imunologickém stavu pacienta..
Rozlišovat:
1. Pneumonie získaná v komunitě (získaná mimo nemocnici, synonyma: domácí. Ambulantní)
2. Nozokomiální pneumonie
3. (získané v lékařském zařízení, synonyma: nemocnice, nozokomiální)
4. Aspirační pneumonie
5. Pneumonie u osob s těžkou imunodeficiencí
6. (vrozená imunodeficience, HIV infekce, iatrogenní imunosuprese) a objasnění lokalizace a přítomnosti komplikací

Kritéria závažnosti průběhu pneumonie:
1. Mírný průběh - nevyjádřené příznaky intoxikace, subfebrilní tělesná teplota, žádné respirační selhání a hemodynamické poruchy, plicní infiltrace v 1 segmentu, leukocyty 9,0-10,0 x 109 / l, žádná doprovodná onemocnění.
2. Mírná závažnost kurzu: středně výrazné příznaky intoxikace, zvýšení tělesné teploty až o 38 ° C, plicní infiltrát během 1–2 segmentů, NPV až 22 / min, srdeční frekvence až 100 tepů / min, žádné komplikace.
3. Těžká pneumonie: závažný stav pacienta, závažné příznaky intoxikace, tělesná teplota> 38,0 ° C, respirační selhání II-III. Stupně, hemodynamické poruchy (krevní tlak 10,7 mmol / l, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, sepse, selhání jiných orgánů a systémy, poruchy vědomí, exacerbace doprovodných onemocnění).

Diagnostika

Indikace pro hospitalizaci:
Údaje o fyzickém vyšetření:
1. Dýchací frekvence ≥ 30 / min.
2. Diastolický krevní tlak ≤ 60 mm Hg. Svatý.
3. Systolický krevní tlak 25,0 x 109 / l.
2. SaO2 50 mm Hg. při dýchání vzduchu v místnosti.
4. Kreatinin v séru> 176,7 mmol / l nebo močovinový dusík> 7,0 mmol / l.
5. Pneumonická infiltrace, lokalizovaná ve více než jednom laloku, přítomnost dutiny (kazové dutiny).
6. Pleurální výpotek.
7. Rychlá progrese fokálních infiltračních změn v plicích (zvýšení velikosti infiltrace> 50% během následujících 2 dnů).
8. Hematokrit 4 hodiny
7. Akutní selhání ledvin.

Hlavní diagnostická opatření před plánovanou hospitalizací:
Seznam hlavních diagnostických opatření:
1. Kompletní krevní obraz
2. Biochemický krevní test - kreatinin, elektrolyty, jaterní enzymy
3. Mikrobiologická diagnostika:
4. - mikroskopie nátěru obarveného podle Gram
5. - kultivace sputa k izolaci patogenu a posouzení jeho citlivosti na antibiotika
6. EKG
7. Rentgen hrudníku ve dvou projekcích.

Seznam dalších diagnostických opatření:
1. Koagulogram
2. Arteriální krevní plyny
3. PCR krve na přítomnost atypické mikroflóry (chlamydie, mykoplazma, legionella, aspergilla, CMV atd.)
4. studium krevní kultury (optimální je odebrat dva vzorky venózní krve z různých žil)
5. PCR sputa na přítomnost atypické mikroflóry (chlamydie, mykoplazma, legionella, aspergillus, CMV atd.)
6. Studie ANA, ENA, ANCA k vyloučení IBD.
7. Spirometrie.
8. Pleurální punkce s cytologickým, biochemickým, mikrobiologickým vyšetřením pleurálního výpotku
9. FBS s biopsií sliznice pro podezření na novotvar
10. CT vyšetření hrudního segmentu podle indikací k vyloučení tuberkulózy,
1. novotvary, imunopatologické a další stavy.
11. Biopsie plic (transtorakální, transbronchiální, otevřená) podle indikací k vyloučení imunopatologických stavů (IBD).

Diagnostická kritéria:
Stížnosti a anamnéza: Akutní horečka na počátku onemocnění (t 0> 38,0 0 C), kašel se sputem.

Fyzikální vyšetření: Fyzikální příznaky (zaměření na krepitus a / nebo malé bublající rales, těžké bronchiální dýchání, zkrácení perkusí).

Laboratorní testy: Leukocytóza> 10 x 109 / la / nebo bodnutí (> 10%).

Instrumentální studie: Diagnóza CAP je jednoznačná [úroveň A], pokud má pacient radiograficky potvrzenou fokální infiltraci plicní tkáně

Indikace pro odbornou konzultaci:
1 Phthisiatrician - k vyloučení plicní tuberkulózy
2 Onkolog - při podezření na novotvar
3 Kardiolog - vyloučit kardiovaskulární patologii

Diferenciální diagnostika

Plicní tuberkulózaPřítomnost acidorezistentních bacilů v Ziehl-Nielsenově mikroskopii alespoň v jednom z nátěrů umožňuje ověřit diagnózu.
NovotvaryPrimární rakovina plic
Endobronchiální metastázy
Bronchiální adenom
Lymfom
Plicní embolie a plicní infarktZnámky žilní tromboembolie
Wegenerova granulomatózaSouběžné poškození plic (častěji segmentové nebo lobární infiltrační změny), horních cest dýchacích a ledvin, postižení centrálního nervového systému nebo periferního nervového systému v patologickém procesu, kůže kloubů.
Známky granulomatózního zánětu s
histologické vyšetření biopsií postižených orgánů.
Lupusová pneumonitidaPřevládající prevalence onemocnění u žen.
Progresivní povaha toku
Mnohočetné poškození orgánů (kožní, kloubní, ledvinové, neurologické a jiné syndromy)
Přítomnost ANAT a AT v DNA v krevním séru
Alergické broncho-
plicní aspergilóza
Bronchospastický syndrom
Přechodné plicní infiltráty
Centrální (proximální) bronchiektázie
Eosinofilie v periferní krvi
Významné zvýšení celkového IgE v séru
Ab na Aspergillus fumigatus Ag v krevním séru
Kožní přecitlivělost okamžitého typu na Aspergillus Ag
Vymazání bronchiolitidy s organizující se pneumoniíVyvíjí se u osob ve věku 60-70 let
Výrazný pozitivní účinek při léčbě systémovým GCS
Masonova malá tělíska (granulomatózní „ucpávky“ v lumenu distálních průdušek, táhnoucí se dovnitř
alveolární pasáže a alveoly) během histologického vyšetření
Eozinofilní pneumonieAnamnéza pacientů se symptomatickým komplexem bronchiálního astmatu nebo známkami atopie
Eosinofilie v periferní krvi
Zvýšené hladiny IgE v séru
Bilaterální alveolární infiltrace
hlavně v periferních a bazálních částech plic při rentgenovém vyšetření
SarkoidózaVyvíjí se hlavně ve věku mezi 20 a 40 lety
Na patologickém procesu se podílí vícečetné orgánové léze (ledviny, endokrinní systém, kůže atd.)
Bilaterální hilární a / nebo mediastinální adenopatie
Známky granulomatózního zánětu s
histologické vyšetření
Léčivé (toxické)
pneumopatie
Regrese infiltračních změn v plicích na pozadí vysazení léku a jmenování systémových kortikosteroidů

Léčba

Cíle léčby:
1. Eradikace patogenu
2. Zmírnění příznaků nemoci
3. Normalizace laboratorních parametrů a funkčních poruch
4. Řešení infiltračních změn v plicní tkáni
5. Prevence komplikací nemoci

Taktika léčby:

Neléková terapie:
1. Neexistují žádné důkazy potvrzující vhodnost předepisování takových fyzioterapeutických metod léčby jako UHF, UHF, magnetoterapie, elektroforéza a fonoforéza pro komunitní pneumonii.
2. Respirační cvičení v případě expekce sputa v objemu ≥ 30 ml / den.

Léčebná terapie:
1. Antibakteriální terapie CAP ambulantně.
A. Pacienti ve věku 25 / min, známky dysfunkce dýchacích svalů, PaO2 / FiO2 50 mm Hg nebo pH 35 / min, PaO2 / FiO2 20% výchozí hodnoty, změny duševního stavu.
Syndrom akutní dechové tísně:
- Adekvátní přísun kyslíku do tkání
- Mechanická ventilace
Sepsa, septický šok:
- antibakteriální terapie
Amoxicilin, IV kyselina klavulanová + IV makrolid
Cefotaxim + makrolid iv
Ceftriaxon + makrolid IV
Cefepime IV + makrolid IV
Levofloxacin 500 mg dvakrát denně IV [stupeň D]
- Zavedení infuzního média, dokud hladina CVP nedosáhne 8 až 14 mm Hg, je tlak vklínění kapilár plicní tepny 14 až 18 mm Hg..
- Cévní a inotropní léky
- Respirační podpora:
- mechanická ventilace v kombinaci se septickým šokem s syndromem akutní dechové tísně, poruchou vědomí, progresivním selháním více orgánů
- Normální lidský imunoglobulin (IgG a IgG + IgM) IV [úroveň B].

Chirurgický zákrok: -

Další řízení:
1. Rentgenová kontrola během 2–3 týdnů od nástupu onemocnění
2. V případě přetrvávající pneumonie a za přítomnosti rizikových faktorů * vleklého průběhu onemocnění, rentgenová kontrola po 4 týdnech
3. V případě přetrvávající pneumonie a při absenci rizikových faktorů pro prodloužený průběh onemocnění je CT hrudní části, FBS.
Rizikové faktory pro vleklou CAP:
- věk nad 55 let;
- alkoholismus;
- doprovodné nemoci vnitřních orgánů;
- těžký průběh EP;
- multilobarová infiltrace;
- virulentní patogeny (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,
gramnegativní enterobakterie);
- kouření;
- klinická neúčinnost léčby (přetrvávající leukocytóza,
horečka);
- sekundární bakteremie.

Pneumonie u těhotných žen
Fyziologické změny v dýchacím systému během těhotenství
Během těhotenství se potřeba kyslíku a tvorba C0 zvyšuje o 15-20%2; citlivost dýchacího centra na C0 se zvyšuje2 pod vlivem progesteronu. Přizpůsobení dýchacího systému probíhajícím změnám je vyjádřeno zvýšením plicní ventilace o 40%, zatímco dechový objem se zvyšuje v průměru z 500 na 700 ml, přičemž se nemění vitální kapacita plic a frekvence dýchání, což vede ke snížení funkční zbytkové kapacity a zbytkového objemu... Adaptivní procesy v plicích a ledvinách vedou ke změnám acidobazické rovnováhy: již od prvního trimestru těhotenství se vyvíjí chronická kompenzovaná alkalóza: Pa02 se zvyšuje na 104-108 mm Hg. Čl. A PaC02 klesá na úroveň 27-32 mm Hg. Art., Nicméně, kvůli zvýšenému vylučování bikarbonátu ledvinami, pH arteriální krve se nemění. Tedy minimální změny v úrovních Pa02 a PaC02 u matky mohou indikovat těžkou respirační dysfunkci a zhoršené okysličení plodu, a to i při absenci živého klinického obrazu. Od třetího trimestru těhotenství dochází díky vysokému postavení bránice k prohlubování plicně-bráničních dutin. V důsledku těchto procesů se u 50% žen objeví dušnost a dokonce i mírná onemocnění plic mohou vyvolat těžkou hypoxii: s rozvojem pneumonie se zvyšuje potřeba mechanické ventilace (ALV) (až o 20% případů).
Navíc zvýšení hladiny progesteronu, chorionu (3-gonadotropin, a-fetoprotein, vede ke snížení imunity T-buněk - snižuje se počet T-pomocníků a aktivita přirozených zabíječských buněk, což zvyšuje náchylnost těla těhotné ženy k virovým a plísňovým infekcím.
Etiologie jako celek se prakticky neliší od etiologie pneumonie v běžné populaci..
Pneumonie může vést k nepříznivým účinkům jak u matky, tak u plodu. Bakteriální a virová pneumonie je spojena s vyšším rizikem abrupce placenty, nízkou porodní hmotností a zvýšenou potřebou tokolytické léčby.
Zápal plic na pozadí plané neštovice. Stabilní imunita se vyvíjí pouze u 80-90% těch, kteří měli plané neštovice. Pokud se toto onemocnění objeví v dospělosti, pak je v 5,5-16,5% případů jeho průběh komplikován rozvojem pneumonie, jejíž úmrtnost může dosáhnout 10%.
Těhotenství významně zvyšuje riziko úmrtí na pneumonii spojenou s VO - dříve u těhotných žen, které nedostávaly acyklovir, pravděpodobnost úmrtí dosáhla 35-41%. V současné době však úmrtnost na zápal plic na pozadí plané neštovice u těhotných žen zůstává vysoká a dosahuje úrovně 11–35%.
Rizikové faktory pro rozvoj pneumonie u těhotných žen zahrnují pozdní gestační věk (v průměru 27 týdnů), kouření a přítomnost více než 100 vezikul na kůži.
Pneumonie se obvykle vyvíjí 4-5 dní po nástupu vyrážky a je doprovázena kašlem, dušností, pleurální bolestí a horečkou. Diagnóza je potvrzena přítomností charakteristické vyrážky a výskytem ztmavnutí na rentgenovém snímku. Imunoglobulin M k viru Varicella zoster lze stanovit nejdříve o 2 týdny později. Můžete také vyšetřit vylučované vezikuly na přítomnost virové DNA polymerázovou řetězovou reakcí.
Pneumonie na pozadí VO u těhotných žen může vést k život ohrožujícím poruchám ventilace (mechanická ventilace je nutná ve 40-57% případů) a smrti, a proto by měla být považována za urgentní stav.
Pokud se VO objeví v 8-20 týdnech těhotenství, v 1–2% případů se u plodu vyvine vrozený syndrom plané neštovice a v případě, že se vezikuly objeví u matky 4–5 dní před a 2 dny po porodu, v 17–31% případů, u novorozenců se vyvine generalizovaná infekce, která je smrtelná v 31% případů.
Léčba pneumonie na pozadí plané neštovice spočívá v použití intravenózních injekcí acykloviru v dávce 5-10 mg / den. Když se objeví příznaky VO jako prevence pneumonie, je acyklovir předepisován všem pacientům ústy v dávce 800 mg 4krát denně po dobu 5 dnů. Podle několika studií snižuje užívání acykloviru mateřskou a kojeneckou úmrtnost, snižuje riziko rozvoje respiračního selhání a potřebu mechanické ventilace. U těhotných žen, které byly v kontaktu s pacientem s VO a které nemají imunitu (určeno přítomností normálního lidského imunoglobulinu G proti viru Varicella zoster), je pasivní imunizace imunoglobulinem (VZIG, 125 jednotek / 10 kg intramuskulárně) prokázána nejpozději do 96 hodin od okamžiku kontaktu.
U těžké pneumonie s planými neštovicemi se spolu s antivirovou terapií doporučuje používat glukokortikosteroidy (hydrokortizon 200 mg intravenózně každých 6 hodin po dobu 48 hodin).
Zápal plic na pozadí chřipky. Riziko vzniku pneumonie způsobené virem chřipky je vyšší u těhotných žen než u běžné populace; těhotenství je rizikovým faktorem pro komplikace spojené s chřipkou. Během pandemie chřipky v letech 1918-1919 se úmrtnost matek blížila k 50%. Vývoj pneumonie na pozadí chřipky je pravděpodobnější u těhotných žen starší věkové skupiny, v přítomnosti bronchiálního astmatu a ve výskytu onemocnění ve třetím trimestru těhotenství.
Příznaky pneumonie na pozadí chřipky u těhotných žen jsou stejné jako u běžné populace, ale u těhotných žen je onemocnění závažnější a mnohem častěji je nutná mechanická ventilace. Úmrtnost na respirační selhání při pneumonii spojené s chřipkou se pohybuje od 12,5 do 42%.
Pro rychlou diagnostiku chřipky se používá imunofluorescenční analýza výtoku z nosu pro antigeny viru chřipky, je však třeba mít na paměti, že tato studie může.
Uveďte falešně pozitivní i falešně negativní výsledky.
Abyste předešli chřipce a snížili závažnost příznaků, použijte:
• inhibitory neuraminidázy - zanamivir (inhalace 2krát denně po dobu 5 dnů) a oseltamivir (75 mg 2krát denně).
Je třeba mít na paměti, že všechny uvedené léky jsou podle klasifikace FDA klasifikovány jako kategorie C, a proto by měly být předepisovány pouze v případě, že potenciální přínos převáží riziko.
Zanamivir u těhotných žen se používá pouze k léčbě a také se nedoporučuje u pacientů s broncho-obstrukčními chorobami.
Amantadin a rimantadin jsou proti novému viru chřipky prasat H1N1 neúčinné, proto se v souladu s doporučeními WHO pro prevenci a léčbu této infekce u těhotných žen používají zanamivir a oseltamivir podle standardních režimů.
Obecné zásady pro léčbu pneumonie u těhotných žen
Povinné zásady pro léčbu pneumonie u těhotných žen jsou:
• pozorování v nemocnici;
• kontrola krevních plynů: udržování Pa02 > 60-70 mm Hg Umění. na nejnižší možné úrovni Fi02;
• sledování stavu plodu;
• omezení radiační expozice a léčby.

Antibakteriální terapie
Většina antibakteriálních léčiv prochází placentou, proto je riziko spojené s možnými embryotoxickými účinky typické pro téměř všechny léky v této skupině, ze všech antibiotik mají makrolidy nejmenší penetraci placentou.
V období rané organogeneze (3–8 týdnů) představují největší nebezpečí tetracykliny, antituberkulózní léky (isoniazid) a fluorochinolony. Ve fetálním období je vysoké riziko poškození plodu a rozvoje vrozené patologie spojeno s užíváním isoniazidu (onkogenní účinek), sulfonamidů (katarakta), tetracyklinů (destrukce zubní skloviny) a aminoglykosidů (nefrotoxicita).
Některé z nežádoucích účinků se vyskytují při užívání antibakteriálních léků v pozdním těhotenství a krátce před porodem (sulfonamidy - hemolytická žloutenka, aminoglykosidy - ototoxicita, chloramfenikol - anémie).
Podle klasifikace FDA patří antimikrobiální léky do následujících kategorií:
Kategorie Antimikrobiální léky
Chráněné peniciliny
Erythromycin a azithromycin Cefalosporiny Vancomycin Meropenem
Metronidazol (s výjimkou prvního trimestru)
Klindamycin
Amfotericin B

S klarithromycinem
Fluorochinolony Imipenem, cilastatin Sulfonamidy
Sulfamethoxazol, trimethoprim
Amantadin, rimantadin, oseltamivir, zanamivir
Isoniazid, rifampicin


D Aminoglykosidy
Tetracykliny

Z toho tedy vyplývá, že léky volby při léčbě pneumonie u těhotných žen jsou:
• s mírnou bakteriální pneumonií (přítomnost hnisavého sputa, bolest na hrudi) - peniciliny (amoxicilin);
• v případě atypické pneumonie (neproduktivní kašel, prevalence příznaků intoxikace a dušnost na klinice) - makrolidy (především spiramycin, s nimiž byly shromážděny rozsáhlé zkušenosti s bezpečným užíváním u těhotných žen);
• při těžké pneumonii nebo za přítomnosti rizikových faktorů (alkoholismus, mukovispidóza, bronchiektázie) - chráněné peniciliny, cefalosporiny třetí generace, vankomycin, meropenem.
Prevence pneumonie u těhotných žen
Očkování proti chřipce se doporučuje u všech těhotných žen po 1 trimestru.
U těhotných žen s chronickými respiračními chorobami, srpkovitou anémií, diabetes mellitus, asplenií, imunodeficiencí se doporučuje očkování, aby se zabránilo pneumokokovým infekcím, které, pokud je indikováno, jsou možné během těhotenství.
Očkování pro prevenci neštovic se doporučuje ženám, které nemají imunitu, 1-3 měsíce před těhotenstvím.

Seznam základních léků:
1 Amoxicilin 500 mg, 1000 mg, tabulka; 250 mg; 500 mg tobolky; 250 mg / 5 ml perorální suspenze
2 Amoxicilin, tab. Kyseliny klavulanové. 500 mg / 125 mg, 875 mg / 125 mg
3 Azithromycin 250 mg, 500 mg, víčka
4 klarithromycin 250 mg, 500 mg tablety
5 Roxithromycin 50 mg tablety
6 tablet cefuroximu 250 mg, 500 mg; prášek pro přípravu injekčního roztoku v lahvičce 750 mg
7 Cefuroxim - granule pro přípravu suspenze pro perorální podání v injekční lahvičce 125 mg / 5 ml, potahované tablety 125 mg, 250 mg
8 Cefepime 1 000 mg prášek pro injekční roztok
9 Cefotaxim 250 mg, 500 mg, 1 000 mg, lahvička, prášek pro přípravu injekčního roztoku
10 Ceftriaxon 250 mg, 500 mg, 1 000 mg, lahvička, prášek pro přípravu injekčního roztoku
11 spiramycinových granulí pro suspenzi 1,5 milionu jednotek, 375 tisíc jednotek, 750 tisíc jednotek prášku pro infuzi 1,5 milionu jednotek
12 Cefoperazon, sulbaktam
13 Ceftazidim - prášek pro přípravu injekčního roztoku v lahvičce 500 mg, 1 g, 2 g
14 Amikacin 10 mg
15 Ambroxol 30 mg tab.; 15 mg / 2 ml amp.; 15 mg / 5 ml, 30 mg / 5 ml sirupu
16 Acetylcystein 2% 2 ml, amp
17 Bromhexin
18 Carbocisteine ​​250 mg, 500 mg, tabulka
Seznam dalších léků:
1 tableta levofloxacinu 250 mg, 500 mg
2 Vankomycin
3 tablety ciprofloxacinu 250 mg, 500 mg
4 Imipenem, cilastatin 500 mg, amp., Prášek pro injekci
5 Meropenem 500 mg amp. Prášek pro injekci
6 Metronidazol
7 Sulfamethoxazol, trimethoprim
8 Ipratropiumbromid 100 ml aerosol
9 Salmeterol
10 Itrakonazol perorální roztok 150 ml - 10 mg / ml
11 Itrakonazol 100 mg víčka

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu:
Počáteční hodnocení účinnosti antibiotické terapie 48-72 hodin po zahájení léčby:
- pokles teploty;
- snížení intoxikačního syndromu;
- nedostatek respiračního selhání;
Následně:
- teplota 0 ° C;
- nedostatek intoxikace;
- nedostatek respiračního selhání (RR

Prevence

Preventivní opatření:

1. Očkování
Očkování pneumokokovou vakcínou, pokud existuje vysoké riziko rozvoje
pneumokoková infekce (úroveň A)
Očkování proti chřipce vakcínami u zdravých jedinců do 65 let a v rizikových skupinách (úroveň B)

2. Rehabilitace:
1. Odvykání kouření
2. Terapeutický režim - od přísného lůžka po všeobecný a trénink, s postupným a kontrolovaným zvyšováním jeho intenzity.
3. Racionální výživa - nutričně vyvážená, bohatá na vitamíny, v případě potřeby lehká.
4. Adekvátní etiotropní a symptomatická farmakoterapie.
5. Aplikace provedených fyzikálních faktorů:
- respirační fyzioterapie - PEEP, CPAP
- terapie, normobarická hypoxická terapie, intervalový hypoxický trénink, kyslíková terapie, aeroionoterapie, haloterapie, umělá sylvinitová speleoterapie, inhalace vysoce dispergovaných mukolytických aerosolů, muko regulující a stimulující řasinkový epitel, bronchodilatancia, steroidy souběžných bronchodilatancií;
- fyzioterapie přístroje
- galvanizace, pulzní proudy, elektromagnetické vlny, fototerapie, perkutánní laserová terapie, ILBI AUFOK, ultrazvuk, fonoforéza léků, vibrační terapie atd.;
6. Využívání přírodních (přírodních) léčivých faktorů lázeňské terapie, klimatoterapeutických procedur, minerálních vod, léčebného bahna).
7. Kinezoterapie (cvičební terapie, masáže, tělesná výchova).
8. Psychoterapie.

Informace

Zdroje a literatura

  1. Zápis ze zasedání odborné komise pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky, 2013
    1. Seznam použité literatury: 1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V., Strachunsky L.S., Kozlov R.S., Rachina S.A. Komunitní pneumonie u dospělých: praktické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci. Moskva, 2005,66 s. 2. Klinické pokyny. Pulmonologie / vyd. A.G. Chuchalina. - M.: 1. GEOTAR - Media, 2005. - 240 s. 2. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Zápal plic. - M.: LLC „Medical Information Agency“, 2006. - 464 s.: Ill. 3. Praktický průvodce antiinfekční chemoterapií. Vyd. 4. LS Strachunsky, Yu.S. Belousova, SN Kozlova M.: Borges, 2002. 5. Racionální farmakoterapie respiračních onemocnění: Ruk. Pro 6. praktiky / A.G. Chuchalin, S.N. Avdeev, V.V. Arkhipov, S.L. Babak a další; Celkem. Vyd. A.G. Chuchalina. - M.: Litera, 2004. - 874 s. 7. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Moderní antimikrobiální chemoterapie. Průvodce pro lékaře. M.: Borges, 2002. 8. Pokyny British Thoracic Society pro správu komunitní 9. pneumonie u dospělých. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 1–64. 8. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. a kol. Pokyny pro léčbu dospělých s komunitně získanou pneumonií. Diagnostika, hodnocení závažnosti, antimikrobiální terapie a prevence. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754. 9. Barlow G.D., Lamping D.L., Davey P.G., Nathwani D. Hodnocení výsledků v komunitní pneumonii: příručka pro pacienty, lékaře a tvůrce politik // Lancet. Infikovat. Dis. 2003; 3: 476-88. 10. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. Pravidlo predikce k identifikaci pacientů s nízkým rizikem s komunitně získanou pneumonií // N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50. 11. Klyachkin L.M., Shchegolkov A.M. Léčebná rehabilitace pacientů s 10. vnitřními chorobami: (Průvodce pro lékaře). M.: Medicína; 2000. 11. Klyachkin L.M. Zásady rehabilitace pacientů s bronchopulmonálními 12. nemocemi. Klín. Miláček. 1992; 2: 105-109. 13. Malyavin A.G., Shchegolkov A.M. Léčebná rehabilitace pacientů s pneumonií. Pulmonology, 2004; 3: 93-102.

Informace

Seznam vývojářů:
1. Bakenova R.A. - doktor lékařských věd, lékař terapeut nejvyšší kategorie, RSE "NNMTS" MH RK.
2. Ainabekova B.A. - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení interního lékařství, stáže a pobytu.
3. Garkalov K.A. - kandidát lékařských věd, vedoucí oddělení pro vývoj klinických pokynů a protokolů Republikánského centra pro rozvoj zdraví.

Recenzenti:
Pak A.M. - kandidát lékařských věd, vedoucí oddělení respirační medicíny Národního vědeckého lékařského centra.

Údaj o podmínkách revize protokolu: Protokol je revidován nejméně jednou za 5 let nebo po obdržení nových údajů o diagnóze a léčbě příslušného onemocnění, stavu nebo syndromu.

Články O Zánět Hltanu