Diferenciální diagnostika tuberkulózy a jiných plicních onemocnění

Diferenciální diagnóza je rozpoznání nemoci, kterou má pacient, navzdory podobnosti jejích klinických projevů s jinými nemocemi.

V současné době má mnoho nemocí, včetně plicní tuberkulózy, podobné klinické projevy i radiologické změny v plicích. Proto je nutné rozšířit arzenál diagnostických metod, abychom získali další, úplnější informace o pacientovi a jeho nemoci. Pokud je v procesu vyšetření pacienta pomocí metod zahrnutých do povinného diagnostického minima (ODM) možné identifikovat spolehlivé specifické příznaky určitého onemocnění, není často nutná diferenciální diagnostika, protože diagnóza je jasná.

V takových případech je diagnóza stanovena rychle, někdy dříve, než jsou pochopeny všechny dostupné informace o pacientovi, protože seznámení s historií onemocnění, jeho projevy, způsobí, že lékař přemýšlí o nemoci pacienta podobností těchto projevů s klinickým obrazem známého onemocnění, které přetrvává jeho paměť. Zachování klinických projevů různých onemocnění v paměti lékaře je způsobeno neustálým trénováním v procesu klinické praxe, tj. Pozorováním různých pacientů; Fixaci modelů různých nemocí v paměti lékaře podporuje neustálé čtení lékařské literatury odrážející kolektivní paměť a zkušenosti s léčením. Někdy mluví a píše o lékařské intuici v „rychlé“, „na první pohled“ diagnostice. Lékařská intuice je schopnost, díky zkušenostem, dříve získaným znalostem, fixovaná v paměti, rozpoznat nemoci pacienta podle jejich podobnosti s modelem fixovaným v paměti..

Tento proces se podobá rozpoznávání známých lidí, předmětů, terénu ještě předtím, než jsou pochopeny všechny podrobnosti známé osoby nebo předmětu, například barva očí, vlasů, oblečení..

Není vždy možné rychle stanovit diagnózu na základě známek získaných po použití ODM, pokud nebylo možné identifikovat spolehlivé informace specifické, tj. Typické pouze pro některé striktně definované onemocnění. V takových případech se provádí diferenciální diagnostika..

Diferenciální diagnostika se provádí v následujícím pořadí.

• 1. Analýza zjištěných známek onemocnění a výběr nejvýznamnějších informací o pacientovi z hlediska jejich spolehlivosti, informačního obsahu a specifičnosti.
• 2. Izolace komplexu příznaků, skládající se ze spolehlivých, informativních a pokud možno konkrétních znaků. Komplex příznaků lze rozšířit, pokud zahrnuje velké množství příznaků (častěji k tomu dochází s nedostatečnou specificitou příznaků), a zúžit v přítomnosti malého počtu příznaků, mezi nimiž existuje jeden nebo více vysoce specifických příznaků pro konkrétní onemocnění.
• 3. Výběr seznamu nemocí s přítomností podobných příznaků a známek, od nichž je nutné nemoc pacienta odlišit, a konstrukce modelu alternativních, tj. Vzájemně se vylučujících komplexů příznaků.
• 4. Srovnání komplexu symptomů pacienta s jinými identifikovanými alternativními komplexy symptomů porovnáním stávajících a chybějících symptomů obsažených v komplexech symptomů. V tomto případě je rozhodující význam přisuzován nejšpecifičtějším znakům typickým pro konkrétní nemoc; přítomnost jednoho nebo více z těchto příznaků v komplexu příznaků charakteristickém pro konkrétní onemocnění vám umožňuje určit diagnózu.

S nedostatečnými informacemi pro diferenciální diagnostiku je nutné pacienta dále vyšetřit, aby bylo možné získat další údaje pro konstrukci alternativního komplexu symptomů a následnou opakovanou diferenciální diagnostiku..

V posledních letech byli pacienti s nejen jasnými příznaky tuberkulózy posláni do antituberkulózních ústavů; počet pacientů s různými plicními chorobami, které se projevují různými klinickými příznaky a radiologickými změnami v plicích a nitrohrudních lymfatických uzlinách, prudce vzrostl. Důvodem je především tok lidí, kteří potřebují další vyšetření, identifikovaní během profylaktické fluorografie. Podobnost klinických a radiologických projevů tuberkulózy a jiných respiračních onemocnění navíc vyžadovala použití cílené diagnostiky u těchto pacientů pomocí laboratorních a instrumentálních výzkumných metod..

Analýza klinických projevů u různých forem respirační tuberkulózy naznačuje, že dostupné spolehlivé a informativní příznaky způsobené jak obecnou intoxikací, tak plicním procesem nelze považovat za striktně specifické, typické pouze pro tuberkulózu. To platí stejně pro změny zjištěné při fyzickém a rentgenovém vyšetření. Proto se diferenciální diagnostika tuberkulózy a jiných respiračních onemocnění neprovádí srovnáním jednotlivých příznaků (známek), ale na základě porovnání alternativních komplexů příznaků. Nejspecifičtějším příznakem tuberkulózy v komplexu symptomů je samozřejmě detekce mycobacterium tuberculosis a přítomnost kaseózy, epitelioidů, obřích Pirogov-Langhansových buněk a dalších známek tuberkulózního tuberkulózy zjištěných při histologickém vyšetření různých biopsií.

Mezinárodní klasifikace nemocí (návrh 10. revize) stanoví potvrzení diagnózy tuberkulózy bakteriologickými nebo histologickými vyšetřovacími údaji. Samostatnou skupinu tvoří pacienti, u nichž diagnóza tuberkulózy není potvrzena bakteriologickým ani histologickým vyšetřením, ale je stanovena na základě údajů z jiných výzkumných metod. Nejdůležitější z nich jsou rentgenové metody a tuberkulinová diagnostika; těmito metodami je při preventivních prohlídkách zjištěno velké množství dospělých a dětí. V závislosti na povaze změn rentgenového záření v dýchacím systému, s přihlédnutím k výsledkům tuberkulinových reakcí, existují rysy dalšího výzkumu těchto osob v procesu diferenciální diagnostiky.

Z hlediska charakteristik radiologických změn lze všechny pacienty rozdělit do několika skupin.

• I. Několik ohniskových změn různé hustoty.
• II. Výpadky laloku, segmentové a subsegmentové.
• III. Zaoblené a kulovité stíny.
• IV. Prstencové, změny dutiny.
• V. Diseminované plicní léze.
• Vi. Rozšíření nitrohrudních lymfatických uzlin.
• VII. Změny v důsledku akumulace pleurálního výpotku a jeho důsledků.

Ne všechny choroby dýchacích cest jsou samozřejmě doprovázeny popsanými typy radiologických změn; některé z nich, například obstrukční bronchitida, bronchiální astma atd., jsou charakterizovány jinými změnami, které jsou rozptýlené a do značné míry závisí na délce trvání onemocnění. Charakteristickým rysem práce diagnostických oddělení v antituberkulózních zařízeních je, že drtivá většina doporučených pacientů je charakterizována přítomností jasných rentgenových změn v plicích; druhým znakem je, že naprostá většina pacientů doporučených k vyšetření je pravděpodobně diagnostikována tuberkulóza. Například 70% pacientů bylo odesláno na diagnostické oddělení Ústředního vědeckého výzkumného ústavu tuberkulózy Ministerstva zdravotnictví s diagnózou respirační tuberkulózy, ačkoli tato diagnóza byla potvrzena pouze u 23% přijatých pacientů. Takové složení pacientů je v současnosti typické pro antituberkulózní ústavy; tak velký počet pacientů vyžadujících potvrzení nebo vyloučení tuberkulózy není doporučován jinými institucemi.

Významnou část ambulantních pacientů tvoří osoby s fokálními změnami v plicích. Prvním úkolem při studiu těchto osob a diagnostice je určit etiologii onemocnění, což je často obtížný úkol. S čerstvými fokálními změnami se provádí diferenciální diagnostika mezi tuberkulózou a bronchopneumonií. V tomto případě je brán v úvahu klinický obraz onemocnění, který se liší v bronchopneumonii a fokální tuberkulóze; výsledky bakteriologického výzkumu a dynamika průběhu onemocnění jsou zásadní. Relativně rychlá resorpce fokálních stínů, zejména při užívání širokospektrých antibiotik, svědčí ve prospěch bronchopneumonie a naopak torpidní průběh a pomalá evoluce ložisek i při použití antituberkulózních léků svědčí o tuberkulózní etiologii onemocnění.

U pacientů s chronickou fokální tuberkulózou je při prokázané diagnóze častým úkolem určit aktivitu tuberkulózního procesu. Podle výsledků průzkumu se rozlišují různé varianty ohniskových procesů: aktivní, neaktivní a sporná aktivita. Podle T. Ya.Ilyiny je čerstvá fokální tuberkulóza detekována u 8% všech osob s fokálními změnami tuberkulózní etiologie, u 35,4% - chronická, zvlněná tuberkulóza, u 54,1% - proces pochybné aktivity a u 2,5 % - neaktivní. V tomto případě se v zásadě neprovádí diferenciální diagnostika mezi různými chorobami, ale určuje se aktivita procesu.

U některých pacientů mohou být husté fokální stíny za přítomnosti fibrotických změn netuberkulózního původu. Toto je pozorováno po přenesených zánětlivých procesech s tvorbou omezené fibrózy, kterou lze v přítomnosti nodulárních stínů v kombinaci s těžkými a peribronchiálními změnami mylně interpretovat jako fokální tuberkulózu. Významnou pomoc může poskytnout podrobné dodatečné rentgenové vyšetření, včetně použití zvětšených pozorovacích obrazů (A. V. Aleksandrova). Cílená a podrobná historie je velmi důležitá a někdy je pro správnou diagnózu rozhodující..

Velká skupina se skládá z pacientů se ztmavnutím plic lobární, segmentové a subsegmentální povahy. Nejčastěji může být tento druh změny způsoben zánětlivým procesem různé etiologie, včetně tuberkulózy nebo atelektázy, který je nejčastěji způsoben centrální rakovinou s endobronchiálním růstem. Důležitou roli v diagnostice těchto změn v plicích hraje klinický obraz onemocnění. Akutní nástup onemocnění je typičtější pro zánětlivé procesy, ačkoli atelektáza může být doprovázena také zánětem a v takových případech je v počátečních stádiích onemocnění interpretována jako pneumonie. V diferenciální diagnostice mají rozhodující význam dvě oblasti: mikrobiologické studie zaměřené na detekci infekčního agens - původce choroby a použití instrumentálních metod s následným cytologickým a histologickým vyšetřením bioptického materiálu (obr. 49).

Podle našich údajů byly u pacientů s infiltrativně-pneumonickými změnami nalezeny plicní nádory u 44%, pneumonie u 39%, infiltrační tuberkulóza u 17%. Je třeba zdůraznit, že všichni tito pacienti neměli typické klinické projevy těchto onemocnění, jinak by byli hospitalizováni na příslušných specializovaných klinikách. Chybná diagnostika rakoviny plic před přijetím na naši kliniku byla zaznamenána v 84% případů, je to dáno tím, že před přijetím na diagnostické oddělení nebyly použity instrumentální metody s následným cytologickým vyšetřením biopsie. Nejčastěji byla u rakoviny plic stanovena nesprávná diagnóza chronické a méně často zdlouhavé pneumonie. U infiltrační tuberkulózy u 64% pacientů a u pneumonie - pouze u 9% byla chybná diagnóza před přijetím na diagnostické oddělení způsobena nedostatečně důkladným a úplným bakteriologickým vyšetřením. Pokud jsou v současné době metody detekce původce tuberkulózy dobře rozvinuté a implementovány v praxi, narazí identifikace etiologického faktoru u nespecifických zánětlivých onemocnění, včetně zdlouhavé pneumonie, na velké potíže a nelze je považovat za plně vyvinuté..

Zvláštní skupinu tvoří pacienti s lézí S._IV a S._PROTI plíce; v minulosti byli tito pacienti diagnostikováni se syndromem středního laloku. Je zřejmé, že tento pojem je kolektivní a neodráží etiologii nemoci.

Ve speciální studii provedené pod naším dohledem A. B. Insanov zjistil, že 40% pacientů se S_IV a S._PROTI u plic byla diagnostikována tuberkulóza, 32% - prodloužený nebo chronický zápal plic, 23,5% - nádory a 3,9% - sarkoidóza. Současně se zpravidla vyvinul syndrom bronchokonstrikce s různou etiologií onemocnění s lokalizací v těchto segmentech.

U pacientů se zaoblenými formacemi v plicích se vyskytují tuberkulómy, periferní rakovina, mnohem méně často benigní nádory plic. V diagnostice tuberkulózy byla velká důležitost přičítána anamnéze, přítomnosti kontaktu s pacienty s tuberkulózou, předchozí pleurýze, přítomnosti starých ložisek v plicích, pozitivnímu subkutánnímu tuberkulinovému testu. U izolovaných pacientů byla zjištěna endobronchitida specifické nebo jizevnaté povahy, mycobacterium tuberculosis a kazeózní nekróza v materiálu získaném při bronchologickém vyšetření. Technika diagnostického procesu u pacientů se zaoblenými formacemi v plicích je dobře popsána v literatuře. Nejčastěji jsou zaoblené a sférické útvary v plicích umístěny v periferních částech plic. Při diagnostice zaoblených a sférických útvarů mají rozhodující význam instrumentální metody - endobronchiální katetrizace nebo transtorakální punkce se subpleurálním umístěním formace. Pokud v materiálu pro biopsii během cytologického a histologického vyšetření není možné získat jasnou odpověď, je zpravidla nutné uchýlit se k otevřené biopsii plic a odstranění postižených oblastí plic. Podle M.G. Vinnera a M.L. Shulutka nejčastěji mezi 2928 vyšetřovanými pacienty tuberkulom (1793 pacientů), periferní rakovina (779), benigní nádory (130), naplněné cysty (154) atd..

Při určování etiologie kavitárních změn v plicích a diferenciální diagnostice mezi dutinou a abscesovou dutinou, méně často se rozpadající rakovinou plic, je nejdůležitější studium sputa a hledání infekčního agens (Mycobacterium tuberculosis, sekundární flóra) pomocí bakteriologického výzkumu, jakož i cytologické vyšetření bioptických vzorků, zejména s rozpadlou rakovinou. Radiokontrastní metody (selektivní bronchografie) mají určitý význam, zejména u vrozených cyst, bronchiektázie, které při rentgenovém vyšetření mohou simulovat rozpadovou dutinu - dutinu. Studium aspiračního materiálu získaného cílenou katetrizací průdušek z postižené oblasti zvyšuje možnost stanovení etiologie onemocnění. Technika komplexní bronchologické studie, včetně kavitárních změn v plicích, je dobře vyvinutá, údaje takovéto instrumentální studie v kombinaci s bakteriologickými nebo cytologickými studiemi mají pro diagnózu rozhodující význam. I.P. Zhingel s parietálními dutinami doporučuje transtorakální punkci zavedením malého množství tekutiny do dutiny, která je po extrakci podrobena laboratornímu výzkumu.

Pacienti s diseminovaným plicním onemocněním s následným rozvojem difuzní pneumosklerózy a emfyzému představují pro diagnostiku velké potíže. Přes některé podobné radiologické změny v plicích je tato skupina pacientů charakterizována širokou škálou onemocnění, diferenciální diagnostika v této skupině byla vyvinuta mnohem méně než u pacientů se zaoblenými formacemi a dutinami v plicích.

Diseminovaná tuberkulóza, která v současné době není tak častá jako dříve, je obvykle charakterizována chronickým průběhem, její diagnóza obvykle nezpůsobuje obtíže. Řada pacientů musí zároveň čelit velkým obtížím při diagnostice tuberkulózy. Jedná se o pacienty bez destrukce v plicích, u nichž není detekována mycobacterium tuberculosis, a pacienti s endobronchitidou velkých průdušek a často negativními tuberkulinovými reakcemi současně. Diagnóza může být stanovena pomocí cytologického a histologického vyšetření bioptického materiálu, imunologických studií, včetně použití provokativních tuberkulinových testů se subkutánní injekcí tuberkulinu, stejně jako testovací léčby, tj. Chemoterapie a posouzení dynamiky změn v plicích na sérii rentgenových snímků a tomogramy.

Při diagnostice neoplastických onemocnění má rozhodující význam cytologické a histologické vyšetření bioptického materiálu odebraného při bronchologickém vyšetření nebo pomocí jehlové transtorakální punkce. Tato skupina zahrnuje taková onemocnění, jako je karcinomatóza, alveolární-bronchiální rakovina, metastázy adenomu štítné žlázy, mediastinální-plicní forma lymfogranulomatózy.

Používaných technik biopsie je mnoho a jsou různé. Ukázalo se, že endobronchiálně provedené intrapulmonální biopsie, transbronchiální a transtorakální punkce jsou vysoce účinné, což umožnilo drasticky snížit počet otevřených biopsií plic, které se nyní provádějí zřídka, stejně jako diagnostická mediastinoskopie.

Takzvaná vzácná plicní onemocnění neznámé etiologie lze také detekovat pouze na základě cytologických a histologických studií bioptického materiálu. Tato skupina zahrnuje: esenciální hemosiderózu, histocytózu X, alveolární proteinózu, primární plicní amyloidózu, alveolární mikrolitiázu atd..

Přikládáme biopsii velký význam při diagnostice různých, včetně vzácných, plicních onemocnění, věříme, že by měla být použita v přísně indikovaných případech, přičemž zaujímá určité místo v systému moderního vyšetření pacientů. Dostupná pozorování nám umožňují považovat biopsie za nejúčinnější u onemocnění neoplastické povahy a některých dalších, což potvrzuje srovnání účinnosti biopsií u pacientů, které jsme pozorovali. Proto, pokud existuje podezření na nemoci připisované těmto skupinám, je nutné uchýlit se k okamžitému odběru bioptického materiálu a nezatěžovat diagnostický proces důsledným používáním neinformativních metod..

Diferenciální diagnostika granulomatózy a imunopatologie je založena na datech z komplexního studia pacienta; mimo jiné jsou nejčastěji rozhodující cytologická a histologická vyšetření bioptického materiálu a také metody imunologického výzkumu. Nejvíce studovaným onemocněním v této skupině je sarkoidóza dýchacího systému. Počet těchto pacientů se zvyšuje: v relativně krátké době byla na naší klinice stanovena diagnóza sarkoidózy dýchacího systému u 400 pacientů. Diagnóza u některých pacientů je možná za přítomnosti živých klinických projevů, včetně Löfgrenova syndromu, zvětšení nitrohrudních lymfatických uzlin a diseminace v plicích s negativními nebo slabě pozitivními tuberkulinovými reakcemi. U 86% pacientů byla diagnóza ověřena pomocí cytologického a histologického vyšetření bioptického materiálu..

Současně je morfologické ověření sarkoidózy obtížné a má své vlastní obtíže. Granulomy z epitelioidních buněk, které jsou charakteristické pro sarkoidózu, se vyskytují u mnoha nemocí: tuberkulóza, alveolitida a mnoho dalších. Počet těchto nemocí se rozšiřuje. Kromě toho byla v našich pozorováních u 10 ze 400 pacientů se sarkoidózou nalezena kaseóza u granulomů epitelioidních buněk, u 8 pacientů - fibrinoidní nekróza granulomů, u dalších 5 pacientů - mycobacterium tuberculosis byla nalezena u granulomů bez jakýchkoli dalších známek tuberkulózní léze. Taková zjištění komplikují diagnózu a vyžadují použití dalších výzkumných metod..

Podobnost cytologických údajů velmi ztěžuje rozlišení plicní sarkoidózy od chorob, jako je idiopatická (kryptogenní) fibrotizující alveolitida; skupina intersticiálních pneumonií nebo pneumopatií s různými buněčnými reakcemi: Libovova deskvamativní intersticiální pneumonie, lymfoidní a intersticiální pneumonie s obrovskými buňkami; Wegenerova granulomatóza, Goodpastureův syndrom; fibrotizující alveolitida s různými kolagenózami, například „revmatoidní plíce“, stejně jako s chronickou aktivní hepatitidou; toxická fibrotizující alveolitida, která se vyvíjí v důsledku expozice plicnímu parenchymu různým toxickým látkám (například berylium), včetně různých léků. Společné pro celou tuto podskupinu je vývoj plicní diseminace nebo fokální změny s následným vývojem pneumosklerózy, emfyzému a dalších změn. Studium bioptického materiálu z plic často odhaluje u těchto pacientů lymfoidní-plasmacytovou infiltraci, epitelioidní buňky, buňky typu Pirogov-Langhans a další prvky granulomu, někdy s přítomností nekrózy.

Velký význam mají také údaje z imunologického výzkumu (reakce blastové transformace lymfocytů s PPD a PHA, stejně jako studium aktivity B-lymfocytů, detekce antigenů a protilátek).

Nejstudovanější a nejrozvinutější imunodiagnostika exogenní alergické alveolitidy, toxické, včetně léčivé, alveolitidy. Podařilo se nám získat specifické antigeny, což nám umožňuje stanovit diagnózu a izolovat klinické varianty nemocí. Vyvinuté metody imunologické diagnostiky alergické (exogenní) alveolitidy - nemocí chovatelů holubů a chovatelů drůbeže - umožnily organizovat aktivní detekci alveolitidy pomocí hromadných vyšetření pracovníků drůbežárny pomocí komplexní metody, fluorografie, funkčního plicního vyšetření (vynucená výdechová frekvence) a imunologických metod (stanovení specifických protilátek metodou počítadla imunoelektroforéza, Ouchterloniho gelová srážecí reakce). Tato technika umožnila identifikovat jak pacienty mezi zkoumanými, tak nositeli antigenu a protilátek v riziku.

Imunodiagnostika dalších onemocnění této skupiny nebyla dostatečně studována a vyžaduje další vývoj s využitím modernějších metod. V současné době probíhá intenzivní studie diagnostické hodnoty studie bronchoalveolární laváže (ALS). Analýza cytologického složení ALS poskytuje povzbudivé výsledky u onemocnění, jako je sarkoidóza, ve kterém v buněčném složení převládají lymfocyty, hlavně kvůli T buňkám. Výzkum v tomto směru pokračuje pomocí elektronové mikroskopie, biochemických a imunologických metod..

Analýza souboru pacientů s lézemi nitrohrudních lymfatických uzlin (IHLN) ukázala, že většina z nich měla sarkoidózu, malou petrifikaci v lymfatických uzlinách bez známek aktivity, čerstvou tuberkulózní bronchoadenitidu, chronickou primární tuberkulózu, adenogenní tuberkulózu v důsledku reaktivace s lézemi plicního parenchymu.

V diagnostice tuberkulózních lézí ve VLHL měly velký význam výrazné tuberkulinové reakce, detekce mycobacterium tuberculosis ve sputu a v bioptickém materiálu získaném při bronchologickém vyšetření, - kaseóza a mycobacterium tuberculosis. Ke zvýšení IHLH může dojít u pacientů s krevními chorobami, jako je lymfocytární leukémie, maligní a benigní nádory, lymfogranulomatóza.

Diagnóza tuberkulózy a jiných plicních onemocnění s podobnými klinickými a radiologickými projevy vyžaduje zpravidla použití dalších a volitelných výzkumných metod. Výběr nejinformativnějších z nich je primárně určen klinickými a radiologickými příznaky: diseminace, infiltrativně-pneumonické změny, zaoblené a dutinové útvary, zvětšení nitrohrudních lymfatických uzlin atd. Bez použití instrumentálních metod se studiem bioptického materiálu, laboratorních metod (cytologické, bakteriologické, imunologické, morfologická) diferenciální diagnostika a stanovení diagnózy onemocnění v raných stádiích onemocnění jsou nemožné.

V posledních letech se velké antituberkulózní lékárny staly poradenskými léčebnými a diagnostickými centry pro ambulantní pacienty s různými plicními patologiemi, které doporučují všechny léčebné a preventivní instituce. Nejprve se jedná o pacienty s podezřením na tuberkulózu a také o ty, kteří potřebují důkladný výzkum a diferenciální diagnostiku. V takových případech je často nutná hospitalizace kvůli vyšetření v nemocničním prostředí. Za tímto účelem byla vytvořena diagnostická oddělení v regionálních a velkých městských ambulancích TB, ve kterých lze použít další, včetně instrumentálních a volitelných, výzkumných metod..

Na diagnostickém oddělení se kromě vyšetřování pacientů za účelem stanovení diagnózy léčí také významná část pacientů. Výjimkou jsou pacienti, kteří potřebují chirurgickou léčbu, rentgenové záření a radioterapii, stejně jako některé další kategorie pacientů, kteří potřebují terapeutická opatření ve specializovaných institucích onkologického, hematologického, revmatologického a alergologického profilu..

Shromážděné zkušenosti naznačují, že iu pacientů, kteří potřebují být během pobytu na diagnostickém oddělení převezeni na chirurgické, onkologické a jiné pracoviště, je nutné využívat symptomatickou, někdy etiologickou či patogenetickou léčbu..

Diagnóza plicní tuberkulózy

Bez ohledu na to, jakou specializaci má lékař, tak či onak se musí vypořádat s pacienty s tuberkulózou. Ať už jde o ftiziatra, terapeuta nebo pulmonologa, pacienti za nimi přicházejí se stížnostmi na specifické nebo nespecifické příznaky. Život člověka může záviset na včasné diagnóze. Úroveň znalostí odborníků v oblastech, jako je detekce a diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy, má proto velký význam..

1. První fází je identifikace osob s podezřením na tuberkulózu. Nejčastěji se to stane, když se občané přihlásí na kliniky a nemocnice.
2. Ve druhé fázi je diagnóza potvrzena nebo odmítnuta. Antituberkulózní zdravotnická zařízení jsou již propojena, často je podle klinických projevů a výsledků různých laboratorních testů diagnostika tuberkulózy velmi obtížná..
3. Proto se ve třetí fázi, která přímo souvisí s druhou, provádí diferenciální diagnostika. Umožňuje vám potvrdit diagnózu a zahájit léčbu pacienta..

V tomto případě diagnostické chyby nejsou tak vzácné. Většinou kvůli pozdní návštěvě lékaře. Během zkoušky je také možné, že celý komplex studií není úplný. Rentgenová metoda, analýza sputa se nepoužívá nebo se používá nedostatečně. To znamená, že buď nejsou přiřazeni vůbec, nebo jsou přiřazeni jednou. Ačkoli podle všech stávajících norem, jak víte, musí být studie sputa v kanceláři provedena třikrát. A jediné jmenování je hrubým porušením lékařských norem..

Kromě toho chybí ostražitost lékařů v souvislosti s tuberkulózou. Pro sociálně úspěšného pacienta je vždy obtížnější mít podezření, že může být v tuto chvíli nemocný..

Za zmínku stojí také to, že kvůli nedostatku času a vytížení lékaři často nemají čas věnovat dostatek času sběru anamnézy a analýze pacientových příznaků..

Kromě subjektivních důvodů existují i ​​důvody objektivní. Tuberkulóza je často maskovaná jako zápal plic. U starších pacientů mohou být důsledkem těchto patologií klinické příznaky způsobené četnými nemocemi získanými během jejich života.

Identifikace osob s tuberkulózou

První fází diagnostiky tuberkulózy je detekce. Pacient řeší určité stížnosti, lékař poslouchá a předepisuje příslušné vyšetření. V tomto případě hovoří o pasivní detekci nemoci..

Nejdůležitější je však aktivně jej identifikovat. To znamená cílené zapojení a zkoumání určitých skupin populace:

• Nejprve jsou to ti, kteří jsou nemocní tuberkulózou, mají přidružené klinické, radiologické projevy, ale považují se za zdravé.
• Druhou kategorií pacientů jsou osoby, které jsou včas podrobeny lékařským a profylaktickým vyšetřením. Jedná se o takzvané rizikové skupiny, dekretované kategorie. Měli by být vyšetřeni bez ohledu na to, zda v současné době vykazují známky nemoci nebo ne..
• Třetí skupina - osoby, které z nějakého důvodu nejsou registrovány, ale podléhají povinné preventivní lékařské prohlídce. Buď se vyhýbají nebo se kvůli závažnosti stavu nemohou objevit v kanceláři pro fluorografii.
• Čtvrtá skupina je dostatečně velká - lidé, kteří nebyli vyšetřováni dva roky nebo déle.

Z obecné lékařské statistiky je známo, že třetina občanů, kteří potřebují další vyšetření, se nikdy nedostane k lékaři. Pouze 70% pacientů doporučených polykliniky přichází do ambulancí TBC a lékařů TBC. Z těch, kteří ještě podstoupili další vyšetření, včetně diferenciální diagnostiky, je tuberkulóza potvrzena v šesti případech z deseti.

Lékaři naprosto všech specializací identifikují pacienty. Stejně jako střední zdravotníci a specialisté na individuální lékařskou praxi. Diferenciální diagnostika je stejně relevantní pro ftiziatry i praktické lékaře - pulmonology, terapeuty.

Pro detekci jsou zahrnuti pacienti, kteří mají podezření na tuberkulózu a mají závažné klinické příznaky. Nejprve je lékař znepokojen známkami broncho-plicního zánětu. Jako je prodloužený kašel, hemoptýza. Nebo příznaky bakteriální intoxikace trvající 2 až 3 týdny nebo déle.

Následující kategorie jsou vystaveny zvýšenému riziku:

• všechny kontaktní osoby,
• sociálně nevyrovnaný,
• uprchlíci a migranti,
• propuštěn z vězení,
• zaměstnán v nebezpečných průmyslových odvětvích,
• HIV infikováno,
• příjem cytostatik, kortikosteroidů.

V závislosti na načasování detekce tuberkulózy existují:

• Pacienti byli identifikováni včas - s omezenými, drobnými formami onemocnění. Nemají hojné bakteriální vylučování a ničivé změny. Léčba zahájená v tomto okamžiku je nejúčinnější.
• Pacienti s předčasně zjištěným tuberkulózním procesem a bakteriální exkrecí. Zničení plicní tkáně v nich je pozorováno radiograficky.
• Pacienti s pokročilými těžkými formami onemocnění, kdy dochází k morfologickým - hlubokým - změnám v plicích. Nemoc má fibro-kavernózní charakter. Prognóza vyléčení těchto pacientů je nejistá.

Respirační tuberkulóza - klinické projevy

V praxi léčby jsou všechny skupiny stížností tradičně rozděleny do dvou kategorií:

1. Opojení
2. Respirační

Stížnosti na intoxikaci jsou spojeny s dopadem MBT, toxických odpadních produktů mikroorganismu na všechny orgány a tkáně člověka bez výjimky. Nejčastěji se jedná o stížnosti na horečku. V tomto případě lze měnit teplotní gradaci - od subfebrilních podmínek až po febrilní čísla. Vše závisí na stadiu onemocnění, fázi procesu, prevalenci.

Zvýšené pocení, únava, snížený výkon, zvýšená slabost, nechutenství, ztráta hmotnosti, špatný spánek a podrážděnost. Při uvádění těchto stížností vyvstává otázka ohledně jejich konkrétnosti. Tyto příznaky jsou zpravidla charakteristické nejen pro tuberkulózu. Mohou se vyskytnout při jakémkoli jiném chronickém onemocnění. A ne nutně s patologií dýchacích orgánů.

Druhá skupina stížností - kašel, dušnost při námaze a v klidu, bolesti lisovací povahy v oblasti hrudníku, sputa s krví - je spojena s účinkem Kochova bacilu na dýchací cesty a plíce pacienta. Jedná se o potíže s dýcháním nebo na hrudi. Stejně jako omamné látky nejsou konkrétní. To znamená, že se mohou projevit tuberkulózou a jakýmkoli jiným onemocněním.

Diferenciace tuberkulózy s jinými patologickými stavy

Tuberkulóza vyžaduje diferenciaci (vymezení) s poměrně velkým počtem chorob. Onemocnění se projevuje řadou nespecifických a specifických klinických příznaků. Hloubka destruktivních změn v lidských dýchacích orgánech a široká škála radiologických charakteristik diktují potřebu diferenciální diagnostiky..

V závislosti na rentgenovém snímku rozlišují:

• tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin (IHLH) - se sarkoidózou 1. stupně, kongescí na pozadí srdečního selhání, rakovinou;
• infiltrativní - s komunitně získanou pneumonií (nejčastěji), centrální rakovinou, aktinomykózou, infarktem plic;
• diseminace jako projev diseminované tuberkulózy se odlišuje od jiných patologických stavů, u nichž jsou také pozorována společná ložiska zánětu v plicích. Nejčastěji se sarkoidózou 2. stupně, pneumonií, karcinomatózou a různými alveolitidami;
• tuberkulom - s periferním metastatickým karcinomem, nezhoubnými novotvary, s echinokokózou, plísňovými infekcemi, plicními cystami;
• tuberkulózní zánět pohrudnice musí být odlišen od jiných zánětů pohrudnice - jak infekční, tak neinfekční. A také s nádorem pleurisy transudáty (edematózní tekutina nezánětlivého původu) s nefrotickým syndromem;
• tuberkulóza s dutinami, fibróza a kazy vyžaduje diferenciaci s rakovinou plic, solitárními cystami, abscesem a bronchiektázií.

V lékařské praxi se používají povinné, doplňkové i volitelné metody detekce tuberkulózních lézí.

Mírné zvýšení tělesné teploty po dlouhou dobu může signalizovat infekci tuberkulózy

U všech pacientů s podezřením na tuberkulózu se provádí povinné diagnostické minimum (MDM).
Do ambulantní praxe byly zavedeny další neinvazivní studie.
V nemocničním prostředí a objasnit diagnózu tuberkulózy - další invazivní postupy.
K objasnění stavu jiných orgánů se používají volitelné metody výzkumu.

V 70% případů se vyskytnou jakékoli nespecifické příznaky. Nejběžnějšími stížnostmi jsou slabost, kašel a horečka. Dále - dolů - následuje pocení, hubnutí, chuť k jídlu, bolest na hrudi, průjem a hemoptýza.

Četnost detekce infiltrační tuberkulózy v lékařské praxi je vyšší než 60%. A nejčastěji se s tím musí vypořádat lékař. Na druhém místě je diseminovaná tuberkulóza, na třetím místě je pohrudnice a na čtvrtém místě je kavernózní tuberkulóza s fibrózou..

Povinné minimum diagnostických opatření

Používá se v obecných zdravotnických zařízeních a je:

• Shromažďování klinických příznaků a stížností - anamnéza - při prvním jmenování.
• Fyzikální vyšetření palpací, perkuse.
• Rentgen hrudní kosti ve dvou projekcích.
• Tuberkulinová diagnostika.
• Mikroskopie a trojnásobná kultivace sputa pro detekci mycobacterium tuberculosis. Výsev se doporučuje po dobu tří po sobě následujících dnů - aby se zvýšila účinnost diagnostiky. A vzhledem k nekonzistenci uvolňování tuberkulózních bacilů do životního prostředí.
• Klinické vyšetření krve a moči.

U pacientů s podezřením na tuberkulózu je nutná diagnóza obsahující všechny tyto metody..

Další metody

Neinvazivní postupy (nejsou spojeny s penetrací do těla kůží a sliznicemi):

• vyšetření plic pomocí počítače nebo zobrazovače magnetické rezonance;
• Ultrazvuk orgánů pleurální dutiny - pokud existují pleurisy nebo pleurálně umístěné zaoblené infiltráty;
• identifikace lékové rezistence bakterií (výsevem na pevná živná vejce);
• opětovná analýza sputa nebo, pokud pacient sputa neoddělí, posouzení výplachů z průdušek pomocí PCR;
• výsevní studie (pro nespecifickou mikroflóru);
• tuberkulinová diagnostika (hloubková).

Tyto metody nevyžadují hospitalizaci pacienta, proto jsou velmi pohodlné a lze je použít v ambulantní fázi léčby..

Invazivní (pronikavé) metody:

• bronchoskopie, biopsie a bronchoalveolární laváž;
• punkce a pleurobiopsie - v přítomnosti pleurálního výpotku;
• transtorakální biopsie - v případě pleurálního infiltrátu blízko hrudní stěny;
• v obtížných případech - k potvrzení diagnózy - torakoskopie; mediastinoskopie nebo otevřená biopsie plic.

Volitelné metody

S jejich pomocí se hodnotí stav procesů v těle a fungování jeho vnitřních orgánů. Realizace:

• studie biochemie krve,
• funkční analýza vnějšího dýchání,
• elektrokardiografie, echokardiografie,
• Ultrazvuk břicha a ledvin,
• Rehbergovy testy (na renální patologie).

Při analýze složení krve není možné jednoznačně odpovědět na otázku, zda má pacient plicní tuberkulózu. Změny v analýze jsou nejvýraznější pouze u aktivní tuberkulózy ve fázi infiltrace, rozpadu, šíření plicní tkáně. V klinickém obrazu krve pacienta jsou pozorovány mírné ukazatele leukocytózy a monocytózy, mírný pokles hladiny lymfocytů a zvýšení ESR až na 35 mm / h. U tuberkulózy nedošlo k významnému zvýšení údajů o ESR.

V praxi klinické charakteristiky krve a radiologické příznaky korelují. Jedná se o následující:

• Pokud pacient rentgenově odhalí omezený proces, zaoblený infiltrát, jehož velikost nepřesahuje například 2 cm. Na druhé straně v klinickém krevním testu je patrná výrazná leukocytóza, významná - asi 60 mm / h - indikátor ESR. Je třeba si uvědomit, že je nepravděpodobné, že by tento pacient trpěl tuberkulózními lézemi při absenci doprovodné patologie. A především by zde mělo být podezření na rakovinu..
• Pokud má pacient četné kazové dutiny, splývající ohniska nepravidelného tvaru, bronchogenní nerovnoměrné očkování. Nepochybně bude mít takový pacient významné odchylky, pokud jde o kvalitu krve: posun v počtu leukocytů, zvýšená leukocytóza, ESR - asi 50 mm / h. V tomto případě by bylo celkem logické podezření na tuberkulózu..

Jakmile se pacient zotaví, má příznivou dynamiku tuberkulózního procesu, krevní obraz se vrátí k normálu.

Detekční a potvrzovací metody

• Mikrobiologické metody.
• Tuberkulinový test.
• Rentgenové metody. Fluoroskopie, konvenční rentgenové metody, tomografie, počítačová tomografie.
• Pokročilé metody mikrobiologie (PCR - diagnostika).

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Je to rozhodující. K potvrzení diagnózy tuberkulózy se používají všechny možné techniky. Od bakterioskopie po očkování na kapalném pevném vaječném médiu a použití technik PCR. Mezi hlavní patří:

• Světelná mikroskopie (s barvením kyselinami odolnými bakteriemi karbol-fuchsinem podle Ziehl-Nielsenovy metody). Termín pro získání výsledku je 1 den. Nevýhody: nízká citlivost, určuje se pouze rod rodu Micobacterium.
• Luminiscenční mikroskopie. Termín výsledku je 1 den. Má relativně nízkou citlivost, nedetekuje druhy.
• Kultivace na pevném médiu. Termín pro získání stanoviska je 4–12 týdnů. Hlavní nevýhodou je doba trvání výsledku..
• Pěstování v automatizovaných systémech, jako je BACTEC a další. Výsledek je během 1 - 6 týdnů. Vysoké náklady na vybavení a spotřební materiál, další čas strávený údržbou systému, kvalifikační požadavky na personál.
• Pokročilé techniky molekulární biologie, jako je polymerázová řetězová reakce a polyfimorfismus.

Technika polymerázové reakce (PCR)

PCR jako diagnostická metoda pro stanovení tuberkulózní patologie je několikanásobně lepší než kulturní diagnostika. Toto je nejrychlejší a nejúčinnější způsob detekce specifické DNA mycobacterium tuberculosis v současnosti..

Metoda se používá, když je vyžadována rychlá diagnóza, například před operací. Má nepochybnou výhodu v případech, kdy je obtížné provádět rutinní diagnostiku nebo je nežádoucí další rentgenové snímání. Výsledky diagnostické PCR se zpravidla získávají po 6 hodinách. Diagnózu tuberkulózy lze potvrdit bez ohledu na stádium onemocnění, i když dosud neexistují zjevné příznaky.

Kromě významného zkrácení doby diagnostiky vám metoda polymerázové reakce umožňuje přesně určit příčinu rezistence jakéhokoli kmene mykobakterie na léky.

Další diagnostické metody

Může být použit v kombinaci s běžnými metodami k potvrzení (vyloučení) diagnózy tuberkulózy.

1. Z diagnostiky tuberkulinu je Diaskintest široce představen. Jeho rekombinantní protein (alergen) obsahuje 2 antigeny, které jsou přítomny ve virulentních kmenech bakterií a nejsou přítomny v kmenu BCG. Reakce na zavedení Diaskintestu může být pozitivní, pochybná a negativní. V přítomnosti infiltrátu nad 5 mm je reakce vždy pozitivní. Test je především oprávněný u dospívajících a dětí. Pokud jde o použití alergenu u dospělých, vzhledem k poměrně nízké citlivosti (0,58) a specificitě (0,72) je jeho použití možné pouze jako doplňková metoda komplexní diagnostiky..

U řady nemocí je velmi pravděpodobné, že přítomnost negativního Diaskintestu tuberkulózní onemocnění vyloučí. To je nejčastěji oprávněné u pacientů se sarkoidózou. U 94% pacientů se sarkoidózou bude Diaskintest negativní. S rakovinou plic - pod - o něco více než 70%, s alveolitidou - téměř 90%. Pokud jde o pacienty s tuberkulózou, 57% z nich má vždy pozitivní test. Negativní výsledek u 42% pacientů však nepřispívá k aktivnímu zavedení metody do aktivní praxe diferenciální diagnostiky..

2. Sérologické testy - určené ke stanovení protilátek proti tuberkulóze v krvi.

Ke zlepšení diagnostické účinnosti se vždy používá několik reakcí. U dospívajících se používá nepřímá hemaglutinační reakce, u dospělých - reakce konzumace komplementu a pasivní hemolýzy (RPK a RPG), enzymová imunotest. Účinnost této techniky nepřesahuje 50 - 60%. Je mírně vyšší u pacientů s rozpadem a vylučováním bakterií a méně u pacientů s omezenými procesy..

3. Kvantiferonový test. Vyvinuto v Americe a evropských zemích k detekci latentních, tj. Neaktivních forem tuberkulózy v plicní tkáni. Test není příliš široce dostupný kvůli vysokým nákladům na jeho implementaci. Jeho použití v zemích, které jsou na pokraji epidemie tuberkulózy, navíc není logicky odůvodněné..

Diferenciální diagnostika nitrohrudních lymfatických uzlin (IHLN)

V praxi se nejčastěji musí tuberkulóza VLHL odlišovat od lymfogranulomatózy, sarkoidózy v 1. stadiu. Nejprve se vyhodnotí klinické projevy. U tuberkulózy a sarkoidózy jsou častěji pozorovány subfebrilní stavy, jsou možné drobné projevy intoxikace a respirační povahy. U lymfogranulomatózy je tělesná teplota výrazně vyšší než febrilní (až 40 ° C), s přívalovým potem, projevem svědění, výraznou slabostí a bolestí na hrudi.

Během vyšetření se u pacientů vyšetřují periferní lymfatické uzliny - jak výrazné jsou změny. Velmi důležitá je analýza cytologie buněk a tkání (biopsie) z lymfatických uzlin a jejich histologické vyšetření. V tuberkulózním procesu převládají lymfocyty, epiteliální buňky, Pirogov-Langhansovy buňky s kyselinově rychlými mykobakteriemi, kaseóza.

U sarkoidózy se vyskytují granulomové buňky, Pirogov-Langhansovy buňky, hyalinóza, fibróza, ale případová nekróza se nikdy nenachází. U lymfogranulomatózy (Hodgkinova lymfomu) je viditelná přítomnost Berezovských-Sternbergových buněk, existuje mnoho plazmatických buněk a eozinofilů.

Z radiologických znaků je třeba upozornit na skutečnost, že u tuberkulózy tohoto typu jsou na jedné straně ovlivněny bronchopulmonální lymfatické uzliny. U sarkoidózy je léze bilaterální, symetrická. Jsou ovlivněny bronchopulmonální a paratracheální lymfatické uzliny. S granulomatózou - přední mediastinální a paratracheální. Oslavují takzvaný „dýmkový syndrom“.

U pacientů této skupiny se provádí aspirační biopsie s jehlou z VLHU. Materiál je zpravidla odebírán v anestezii, s použitím rigidního fibroskopického bronchoskopu a pod kontrolou ultrazvukové sondy. Do lymfatické uzliny se opatrně vloží tenká jehla, poté dojde k aspiraci (sání) buněčného složení. Získaný vzorek je odeslán do laboratoře za účelem cytologického a histologického vyšetření..

Informační obsah aspirační biopsie je poměrně vysoký: u pacientů se sarkoidózou je to téměř 100%. U aktivních metastáz rakoviny plic je přesnost stanovení 90%, u tuberkulózy - pod - 80%.

Diagnóza šíření

Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie bronchiální stěnou - transbronchiálně - pod kontrolou rentgenového přístroje. Informativní je také provedení bronchoalveolární laváže. Za tímto účelem se během bronchoskopie vstřikuje dostatečné množství kapaliny do subsegmentálního nebo segmentového bronchusu - 150-200 ml. Poté se obsah bronchiálního stromu odsaje zpět. Obsah je odeslán k výzkumu: mikrobiologickému, biochemickému a cytologickému.

Účinnost mikrobiologické diagnostiky pomocí bronchoalveolární tekutiny byla prokázána v řadě studií. Pozitivní setí z lavážní kapaliny je více než 50%. Výplachová analýza zvyšuje celkovou účinnost mikrobiologické detekce tuberkulózy o třetinu.

Nejčastěji musí být diseminace odlišena od sarkoidózy 2. stupně a karcinomatózy. V tomto případě má analýza rentgenového obrazu onemocnění velký význam. U tuberkulózy je horní a střední část převážně symetricky zanícená. Ve fázi II sarkoidóza, střední a dolní. Stíny jsou v tomto případě obvykle vysoké intenzity, velké, s dobře definovanými obrysy. Nitrohrudní lymfatické uzliny jsou často zvětšeny. U karcinomatózy mají stíny na rentgenogramu stejnou velikost a intenzitu, fúzní ložiska jsou viditelná. Ovlivněna je také střední a dolní část..

Kromě toho se používá endopulmonální cytogram, který má své vlastní charakteristiky pro různé patologie. U onemocnění plicní tkáně cytogram odráží zvýšení obsahu intracelulárních prvků - neutrofilů, lymfocytů, makrofágů. Předpokládá se, že tuberkulózní patologie je potvrzena makrofágovým typem cytogramu. U nespecifických onemocnění a onkologie je častěji neutrofilní.

Diferencovaná diagnóza infiltrační tuberkulózy

Provádí se diferenciace na zápal plic a rakovinu. Obvykle - s rakovinou spojenou se sekundární pneumonií. V tomto případě je hlavní důraz kladen na radiologické vlastnosti. Ukazuje se, ve kterých bronchopulmonálních segmentech je infiltrát lokalizován, jakou má strukturu. Rovněž se zkoumá stav okolní tkáně, přítomnost zkamenění ve struktuře, těsnost nebo uzly s vysokou hustotou..

U tuberkulózy zpravidla existují ložiska bronchogenního očkování okolní tkáně. U onkologických onemocnění dochází k souběžné expanzi nitrohrudních lymfatických uzlin, formám plic, jsou pozorovány metastatické léze.

Diagnóza tuberkulózní pleurisy

K určení lokalizace změn pleurisy je nutné získat rentgenový snímek plic ve dvou projekcích. Při diferenciaci má studium exsudátu zásadní význam. Za tímto účelem je pomocí ultrazvuku načrtnut bod budoucí pleurální punkce. Zjistěte, zda se jedná o transudát nebo exsudát - podle obsahu bílkovin a aktivity enzymu laktátdehydrogenázy (LDH). Při výzkumu věnujte pozornost:

• na buněčné složení,
• vzhled a zápach pleurálního výpotku.

Probíhá biochemický, cytologický, nezbytně bakteriologický a v některých případech i imunologický výzkum.

Korelaci obsahu proteinových složek v séru a výpotku. V pleurální tekutině jsou určeny její buněčné složky. Některá onemocnění, jako je tuberkulóza, sarkoidóza a lymfom, se vyznačují složením lymfocytárních buněk. Hnisavé procesy se vyznačují vysokým obsahem neutrofilů. U některých dalších, například parazitických, bude dominantní eozinofilní buněčné složení pleurálního exsudátu.

V biochemické studii se hodnotí hlavně obsah amylázy, glukózy a adenosindeaminázy. V diferenciální diagnostice je nejvíce indikativní stanovení enzymu adenosindeaminázy. U tuberkulózy je na rozdíl od jiných nespecifických onemocnění a nádorových lézí charakteristické zvýšení obsahu tohoto enzymu nad prahovou hladinu 35 mmol / l..

Bakteriologické vyšetření odhalí infekční povahu výskytu pleurisy. Pomocí cytologie exsudátu je možné v 60% případů získat potvrzení o malignitě výpotku. Metodou PCR a výsevem nespecifické mikroflóry do pleurální tekutiny jsou detekovány tuberkulózní mykobakterie.

V případech, kdy pleurální exsudát stále nedokáže jednoznačnou diagnózu, uchýlí se k videotorakoskopii s pleurální biopsií. Při mnohočetné pleurální biopsii je diagnóza „tuberkulózy“ ověřena téměř ve 100% případů.

Diagnostika destrukce tkáně (v případě infiltrační plicní tuberkulózy ve stadiu rozpadu)

Diferenciální diagnostika se provádí s akutním abscesem i s rakovinou plic. Jsou brány v úvahu konečné klinické projevy. Takže pokud má pacient akutní absces, existuje jasná fáze. Dokud absces nezmizí, má pacient velmi vysokou horečku, nesnesitelný kašel a silné pocení. Po vyřešení, které je doprovázeno masivním vylučováním sputa hnisem, se stav pacienta zlepšuje. Co není pozorováno v tuberkulózním procesu.

U rozpadající se rakoviny má pacient výrazné projevy intoxikace - hemoptýzu, těžkou dušnost při jakékoli fyzické aktivitě.

Rentgenový snímek lokalizace změn se liší. U tuberkulózy je zapojen první, druhý, šestý bronchopulmonální segment. Pro rakovinu je porážka třetího segmentu charakterističtější. U akutních abscesů jsou postiženy dolní laloky. Dále je analyzován stav plicní tkáně a kořene. U tuberkulózy je častěji pozorována petrifikace v lymfatických uzlinách. U rakoviny je kořen plic rozšířený.

Stanovení diagnózy po kontaktování všeobecných zdravotnických zařízení

U pacientů s podezřením na onemocnění se provádí laboratorní diagnostika tuberkulózy. Nejinformativně nejvýznamnější je trojnásobná analýza sputa na přítomnost acidorezistentních bakterií (AFB). Orgány hrudníku jsou hodnoceny rentgenově. Možnosti dalších terapeutických účinků závisí na získaných výsledcích..

Pokud je ABB nalezen v jednom nebo ve všech třech nátěrech a radiograficky jsou detekovány příznaky podezření na tuberkulózu. V takovém případě je pacient odeslán do dispenzáře TB (PTD). Tam podstoupí důkladné následné vyšetření: provede se druhé vyšetření na CUB, kultivaci sputa, rentgen. Diagnóza je potvrzena klinicky a radiologicky nebo bakteriologicky, je předepsána chemoterapie.

Pokud se ve všech třech nátěrech nenalezne CFB, radiograficky a klinicky se detekují příznaky pneumonie. V počáteční fázi je takový pacient odeslán do polikliniky k léčbě údajné komunitní pneumonie. Ale během léčby jsou vyloučeny léky, které mají tuberkulostatickou aktivitu. Například fluorochinololy, aminoglykosidy.

Po 2 týdnech se pacientova sputa znovu vyšetří a provede se rentgen. Pokud není dosaženo terapeutického účinku, je pacient odkázán na PTD k důkladnému následnému vyšetření. Pokud je dosaženo účinku, je vyléčen zápal plic, diagnóza „tuberkulózy“ odstraněna a pacient zůstává na rehabilitaci na klinice.

U 30-40% pacientů s tuberkulózním procesem pod vlivem nespecifické antibiotické terapie je však možná částečná reverzní dynamika změn v plicní tkáni. V případě takové neúplné dynamiky a pokud potíže pacienta přetrvávají, jsou posláni do PTD k lékaři.

Pokud ve všech třech nátěrech také KUB nebyl nalezen, ale nárůst lymfatických uzlin, dutin, zaoblené pleurisy, diseminace jsou určeny rentgenem. Takový pacient je odeslán na PTD, kde bude diagnóza potvrzena morfologicky, cytologicky a mikrobiologicky..

Diferenciální diagnostika jakéhokoli onemocnění je kreativní proces. Detekce tuberkulózy zaujímá v lékařské praxi samostatné místo kvůli charakteristikám mikroorganismu, který ji způsobuje. Diagnostika tuberkulózy vyžaduje speciální přístup: komplexní analýzu symptomů pacienta a správnou komplexní interpretaci laboratorních vyšetřovacích metod.

Toto je ve skutečnosti hypotéza, kterou je třeba neustále znovu kontrolovat. Samotní lékaři si tím jsou jisti. Nové skutečnosti odhalené v průběhu výzkumu ovlivňují diagnózu - zvyšují nebo snižují její pravděpodobnost. Při léčbě pacientů s TBC jsou rozhodující kvalifikace, povědomí a kreativita lékařů.