Hlavní Tracheitida

Otázky ke kvalifikační zkoušce ostrahy

196. Vlastnosti provádění mechanické ventilace (umělé plicní ventilace) pro děti:

1. Frekvence foukání vzduchu a objem foukaného vzduchu se ve srovnání s dospělými oběťmi nemění.

2. Frekvence foukání vzduchu se zvyšuje s povinným snižováním objemu vháněného vzduchu.

3. Frekvence foukání vzduchu klesá s povinným snižováním objemu vyfukovaného vzduchu.

197. Frekvence foukání vzduchu za minutu během mechanické ventilace (umělé plicní ventilace) je:

1,6-8 úderů za minutu pro dospělé, 8-10 úderů pro děti.

2,8–10 úderů za minutu pro dospělé, 12–20 úderů pro děti.

3,20-24 úderů za minutu pro dospělé, 30-36 úderů pro děti.

198. Rytmus kardiopulmonální resuscitace prováděný jedním pečovatelem:

1,5 stlačení hrudníku - 1 rána vzduchu.

2.15 tlak na hrudník - 2 údery vzduchu.

3,30 stlačení hrudníku - 2 stlačení vzduchu.

199. Pro efektivní výplach žaludku dospělého v případě otravy je nutné:

1. Ne méně než 3–6 litrů vody.

2. Ne méně než 10-12 litrů vody.

3. Množství vody potřebné pro vzhled čisté mycí vody.

200. Výplach žaludku v případě otravy při první pomoci (nelékařským personálem a bez žaludeční sondy) je zakázán:

1. V případě otravy u osob, které u sebe nemají doklady totožnosti.

2. V případě otravy kyselinami, zásadami, ropnými produkty, v případě křečí, v případě ztráty vědomí oběti.

3. V případě otravy u nezletilých dětí.

07.10.2014, 106 586 zobrazení.

Naše služby:

Naše telefony:

  • (495) 459-98-16
  • (495) 122-00-61
  • (985) 255-59-52

Město Moskva,
Volokolamskoe dálnice, 4, budova 24

zprávy

Články

© 2014 Soukromá bezpečnostní společnost (PSC) Altair. Bezpečnostní služby pro průmyslová zařízení a podniky: kanceláře, chaty, obchody, nákupní centra, stavební projekty.

Vlastnosti poskytování resuscitační péče dětem

U dětí je zástava oběhu v důsledku srdečních příčin velmi vzácná. U novorozenců a kojenců mohou být příčinou zástavy oběhu: udušení, náhlá smrt novorozenců, zápal plic a bronchiolospazmus, utonutí, sepse, neurologická onemocnění. U dětí v prvních letech života jsou hlavní příčinou smrti zranění (silnice, chodci, kola), zadušení (v důsledku nemoci nebo vdechnutí cizích těles), utonutí, popáleniny a střelná zranění.

Stanovení pulzu na krčních tepnách u novorozenců je obtížné kvůli krátkému a kulatému krku. Proto se doporučuje kontrolovat pulz u dětí mladších jednoho roku na brachiální tepně a u dětí starších jednoho roku - na krční tepně..

Průchodnost dýchacích cest u malých dětí se dosahuje jednoduše zvednutím brady nebo zatlačením dolní čelisti dopředu. Pokud spontánní dýchání u dítěte v prvních letech života chybí, je nejdůležitějším resuscitačním opatřením mechanická ventilace. Při provádění mechanické ventilace u dětí se řídí následujícími pravidly. U dětí do 6 měsíců. Ventilace se provádí současným vháněním vzduchu do úst a nosu. U dětí starších 6 měsíců. dýchání se provádí z úst do úst, přičemž sevře nos dítěte prsty I a II. Je třeba dávat pozor na objem vyfukovaného vzduchu a tlak v dýchacích cestách vytvářený tímto objemem. Vzduch je vháněn pomalu během 1-1,5 s. Objem každého úderu by měl vyvolat klidný zdvih hrudníku. Pokud se hrudník během mechanické ventilace nezvedne, znamená to ucpání dýchacích cest. Nejčastější příčinou obstrukce je neúplné otevření dýchacích cest v důsledku nedostatečné polohy hlavy resuscitovaného dítěte. Opatrně změňte polohu hlavy a poté restartujte ventilaci..

Použití vzduchovodů, endotracheálních trubic, katétrů pro sanitaci podle velikosti podle věku dítěte;
věk - vnitřní průměr (mm) endotracheální trubice

novorozenci - 3.0
6 měsíců - 3.5
18 měsíců - 4,0
3 roky - 4,.5
5 let - 5,0
6 let - 5,5
8 let - 6.0
12 let - 6.5
16 let - 7,0

Účinnost mechanické ventilace se hodnotí exkurzí hrudníku a výdechovým proudem vzduchu. Rychlost mechanické ventilace u novorozenců je přibližně 40 za minutu, u dětí starších 1 roku - 20 za minutu, u dospívajících - 15 za minutu.

Externí masáž srdce u kojenců se provádí dvěma prsty a kompresní bod se nachází 1 prst pod linií bradavek. Pečovatel podporuje hlavu dítěte v poloze dýchacích cest. Hloubka stlačení hrudní kosti je od 1,5 do 2,5 cm, frekvence stlačení je 100 za minutu (5 stlačení za 3 s a rychlejší). Poměr frekvence stlačení k rychlosti mechanické ventilace u dětí v prvním roce života by měl být 5: 1, bez ohledu na počet osob zapojených do resuscitace. Po 10 cyklech (5 stlačení: 1 inhalace) zkuste na 5 sekund určit puls na brachiální tepně.

U dětí ve věku 1-8 let stiskněte spodní třetinu hrudní kosti (tloušťka prstu nad xiphoidním procesem) základnou dlaně. Hloubka stlačení hrudní kosti je od 2,5 do 4 cm, frekvence masáže je nejméně 100 za minutu. Masáž: poměr mechanické ventilace - 5: 1 Stav dítěte (puls na krční tepně) se přehodnocuje 1 minutu po zahájení resuscitace a poté každé 2-3 minuty.

CPR je stejná pro děti starší 8 let i pro dospělé..

Dávkování léků u dětí s KPR: adrenalin - 0,01 ml / kg; atropin - 0,015 ml / kg, lidokain - 0,05 ml 2% roztoku / kg hmotnosti dítěte.

Pokud se dětem podává 8,4% roztok hydrogenuhličitanu sodného, ​​měl by se naředit na polovinu izotonickým roztokem chloridu sodného..

Vlastnosti defibrilace u dětí. Rozměry elektrod pro děti jsou důležité pouze z hlediska toho, že by neměly přijít do vzájemného kontaktu. Elektrody jsou umístěny buď vpředu, nebo jedna nalevo od hrudní kosti a druhá na zádech dítěte. Je důležité zajistit, aby elektricky vodivý gel nerozmazával mezi elektrodami..

Hodnota prvního výboje pro léčbu ventrikulární fibrilace nebo bezpulzní ventrikulární tachykardie je definována jako 2 J / kg tělesné hmotnosti dítěte (bez ohledu na typ pulzu). Následně, pokud je neúčinný, lze hodnotu vypouštění zvýšit na 4 J / kg. Některé literární zdroje doporučily zvýšení energie až na 10 J / kg (přirozeně ne vyšší než maximální hodnota pro dospělé), ale pro tato doporučení zatím není dostatek údajů..

Pravidla a techniky pro umělé dýchání a stlačení hrudníku

Pokud je v krční tepně puls, ale nedýchá, okamžitě se spustí umělá ventilace. Nejprve se obnoví průchodnost dýchacích cest. Za tímto účelem je oběť položena na záda, hlava je nakloněna co nejvíce dozadu a prsty uchopte rohy dolní čelisti a zatlačte ji dopředu tak, aby zuby dolní čelisti byly před horními. Zkontrolujte a vyčistěte ústní dutinu od cizích těles. V souladu s bezpečnostními opatřeními můžete použít obvaz, ubrousek, kapesník, navinutý kolem ukazováčku. V případě křečí žvýkacích svalů můžete otevřít ústa plochým tupým předmětem, například špachtlí nebo rukojetí lžíce. Chcete-li mít ústa otevřené, můžete mezi čelisti vložit svinutý obvaz.

K provádění umělé ventilace plic metodou „z úst do úst“ je nutné, aby byla hlava oběti odhodena dozadu, zhluboka se nadechněte, prsty prsty sevřete nos, pevně se opřete rty o jeho ústa a vydechněte.

Při umělé ventilaci plic metodou „z úst do nosu“ je oběť vháněna do nosu oběti, přičemž si zakrývá ústa dlaní.

Po vyfouknutí vzduchem je nutné se vzdálit od oběti, k jejímu výdechu dochází pasivně.

V souladu s bezpečnostními a hygienickými opatřeními by mělo být foukání prováděno navlhčeným ubrouskem nebo kusem obvazu.

Frekvence foukání by měla být 12-18krát za minutu, to znamená, že by každý cyklus měl strávit 4-5 sekund. Účinnost procesu lze posoudit zvednutím hrudníku oběti při plnění jeho plic foukaným vzduchem.

V případě, že oběť současně nedýchá a pulzuje, je provedena urgentní kardiopulmonální resuscitace.

V mnoha případech lze obnovení srdce dosáhnout provedením prekordiální mrtvice. K tomu je dlaň jedné ruky položena na spodní třetinu hrudníku a je na ni krátkou a prudkou ranou pěst druhou rukou. Poté se znovu zkontroluje přítomnost pulsu na krční tepně a pokud chybí, provede se stlačení hrudníku a umělá ventilace..

K tomu je oběť položena na tvrdý povrch, pečovatel položí dlaně složené do kříže na spodní část hrudní kosti oběti a energicky tlačí proti hrudní stěně, a to nejen pomocí rukou, ale také pomocí vlastní váhy těla. Hrudní stěna, posunující se k páteři o 4-5 cm, stlačí srdce a vytlačuje krev z jeho komor podél přirozeného lůžka. U dospělého musí být taková operace prováděna s frekvencí 60 tlaků za minutu, to znamená jednoho tlaku za sekundu. U dětí do 10 let se masáž provádí jednou rukou s frekvencí 80 tlaků za minutu.

Správnost masáže je dána tím, že se na krční tepně objeví puls včas s přitlačením na hrudník.

Každých 15 tlaků pečovatel fouká vzduch do plic oběti dvakrát za sebou a znovu provádí masáž srdce.

Pokud resuscitační opatření provádějí dva lidé, pak jeden z nich provádí masáž srdce, druhý - umělé dýchání v režimu jednoho foukání každých pět stisknutí na hrudní stěnu. Současně se pravidelně kontroluje, zda se na krční tepně objevil nezávislý puls. Účinnost resuscitace se také posuzuje podle zúžení zornic a vzhledu reakce na světlo..

Při obnově dýchání a srdeční činnosti musí být oběť v bezvědomí položena na bok, aby se vyloučilo udušení vlastním propadlým jazykem nebo zvratky. Chrápání jako dýchání a těžké dýchací potíže jsou často důkazem zatažení jazyka.

Dýchá pro člověka. Jak funguje ventilátor?

Zařízení pro umělou plicní ventilaci jsou nyní k dispozici na všech jednotkách intenzivní péče v nemocnicích, protože v případě potřeby nelze toto zařízení ničím nahradit a jeho hodnotu lze nadhodnocovat.

Co je to ventilátor?

Ventilátor je zdravotnický prostředek, který je nutný k nucenému průběhu dýchání, pokud je přirozeným způsobem nedostatečný nebo nemožný. Tato zařízení se také nazývají respirátory..

Takové zařízení dodává vzduchovou směs s požadovanou koncentrací kyslíku v požadovaném objemu pod tlakem do plic. Nezbytně vzato v úvahu při jeho práci a nezbytná cyklickost tohoto procesu.

Samotné zařízení se skládá z kompresoru, zařízení pro dodávání a odebírání plynné směsi ventilovým systémem. Má také senzory a je elektronicky řízeno. Parametry se nastavují mezi fázemi inhalace a výdechu, přičemž se zohledňuje čas, tlak, objem a průtok.

  • Invazivní, tj. Speciální trubicí zvanou intubační trubice, která se zavádí do dýchacích cest nebo tracheostomií.
  • Neinvazivní při použití masky.

Zařízení odebírá směs vzduchu z různých zdrojů, v závislosti na modelu. Vzduch lze tedy přivádět z centrálního systému zásobování plynem nemocnice, z válce pomocí minikompresoru z generátoru kyslíku. V tomto případě musí být směs zahřátá na určitou teplotu a nasycena na požadovanou úroveň vlhkosti.

K dispozici jsou také manuální možnosti. Manuální ventilátory jsou takzvané vaky Ambu. Tato možnost je součástí standardní resuscitační soupravy pro sanitky. S jeho pomocí jsou plíce nasyceny vzduchem v místnosti nebo vzduchem s přídavkem kyslíku.

Klasifikace

Ventilátory jsou obvykle klasifikovány podle řady parametrů:

  • Podle věku pacienta: existují různé možnosti pro děti starší 6 let a dospělé, pro kojence do 6 let, pro kojence a novorozence;
  • Podle způsobu působení: externí, interní, elektrostimulátory;
  • Podle typu pohonu: manuální, elektrický, pneumatický;
  • Podle účelu: stacionární nebo dopravní (také se nazývají mobilní).

Při použití

Samozřejmě, ventilátor je vážné zařízení, nepoužívá se na každé kýchání. Může být použit za určitých lidských podmínek.

Zařízení se obvykle používá v případě akutně rozvinutého narušení dýchacího rytmu nebo v přítomnosti patologických rytmů, stejně jako při absenci spontánního dýchání u lidí. V prvním případě mluvíme o hlubokém porušení centrální regulace dýchání..

Relativní indikace pro použití zařízení zahrnují zvýšené dýchání nad 40 tepů za minutu, které není spojeno s hypertermií nebo těžkou hypovolemií (pokles objemu cirkulující krve).

Rizika používání

Je třeba si uvědomit, že použití ventilátoru je nouzovou možností, pokud neexistuje jiný způsob, jak zachránit život člověka. Zároveň existují určitá rizika v procesu používání takového zařízení. A měli byste o nich vědět, aby nedocházelo k nepříjemným překvapením..

Mohou tedy například nastat problémy s hemodynamikou. To se obvykle stává u těch, kteří mají pokles objemu krve, protože během provozu zařízení začínají změny tlaku a jeho odtoku. Tato podmínka zpravidla nevyžaduje zvláštní vážnou opravu..

Pokud má člověk plicní patologie, může se objevit bulózní emfyzém, pneumoskleróza, destruktivní pneumonie, barotrauma.

Tracheální stenóza po intubaci je pozdní komplikace. Obvykle se projevuje obtížným dýcháním. Mezi opožděnými účinky lze také rozlišit sinusitidu, která se může vyvinout na pozadí prodloužené intubace. Lékaři obvykle vidí obecnou zánětlivou reakci. Jsou diagnostikovány pomocí rentgenového záření. Tato možnost komplikace je léčena antibiotiky, vybranými výhradně lékařem, v závislosti na závažnosti situace a závažnosti příznaků.

Další možností je tracheobronchitida. Nejčastěji se projevuje druhý nebo třetí den, méně často třetí nebo pátý. U mírné formy existují stížnosti na pocit cizího těla, pocit nadýmání, bolesti. Množství sputa také roste.

Vyjmutí ze zařízení

Samozřejmě ve většině případů není zařízení okamžitě vypnuto jedním tlačítkem. Je nutné správně odstranit pacienta z mechanické ventilace. Podpora plic se postupně zastaví a pacient začne lépe dýchat sám. Tento proces je komplikovaný, lékaři musí zjistit, zda je vše pod kontrolou. Obvykle jsou odpojeni od mechanické ventilace, pokud je shoda téměř normální, neexistují známky srdečního selhání, nedochází k sepsi nebo klesá (pokud k ní došlo)..

Při krátkodobém používání zařízení není nutné dlouhodobé vypnutí, je udržováno až do konce anestetického účinku. V ostatních případech, kdy byla prodloužena mechanická ventilace, se parametry začínají snižovat, zejména ty, které mohou vést k závažným vedlejším účinkům.

Postup pro umělé dýchání srdce

Umělé dýchání nebo ventilace plic je zahrnuto do skupiny resuscitačních opatření k udržení cirkulace vzduchu v dýchacích orgánech oběti. Větrání je možné pomocí jiné osoby metodou z úst do úst nebo nosem a pomocí ventilátoru. Ventilační techniky se provádějí souběžně se stlačeními hrudníku (masáž srdce).

K čemu slouží umělá plicní ventilace??

U pacientů s klinickou smrtí se používá ventilace s kompresí na hrudi. Jeho hlavním příznakem je zastavení krevního oběhu před nástupem nevratných degenerativních procesů v těle, nazývaných biologická smrt..

Mezi typické situace vyžadující dýchání z úst do úst patří různé nehody. Nejběžnější z nich jsou dopravní nehoda, utonutí, vážná zranění, vystavení elektrickému proudu a otrava chemikáliemi, plynnými parami. Používají se dva typy umělého dýchání.

Když začnou metody resuscitace člověka?

Před urgentním použitím umělého dýchání a stlačení hrudníku je nutné přesně stanovit, že oběť prochází jednou z fází klinické smrti. Pro nepřipravenou osobu je často obtížné určit pulzaci v krční tepně. Oběť je pečlivě vyšetřena na další příznaky srdeční zástavy. Pokud nereaguje na podněty v důsledku bezvědomí a jeho dýchání je křečové nebo není detekováno, pak je diagnóza potvrzena.

V případě možného náhlého zastavení dýchání je před provedením mechanické ventilace nutné provést opatření, která pomohou v dalších resuscitačních opatřeních.

  1. Jakmile je nalezena klinicky mrtvá osoba, je třeba vyloučit další nebezpečné podmínky. Při utonutí je vynesen na břeh nebo je zastaveno krvácení, pokud došlo k vážnému zranění. Tělo je přeneseno na klidnější místo, pokud to jeho stav dovolí, nedochází k četným zlomeninám.
  2. Je nutné kontaktovat oběť a zkontrolovat její vědomí. Pokud reaguje nebo dává sebemenší známky života, nepotřebuje umělé dýchání a masáž srdce. Záchranář okamžitě přivolá sanitku v jakémkoli stavu osoby.

Sled resuscitačních opatření

K dosažení ochrany života a zdraví oběti je nutné správně používat kardiopulmonální resuscitaci.

Po uvolnění hlavy se ústní dutina zbaví zvratků nebo cizích těles. V souladu s hygienickými normami používejte čistý hadřík, ubrousek, zabalte je prsty. Pokud dojde k křeči čelisti, zuby se jemně rozepnou plochým nešpičatým předmětem a vloží se role obvazu.

Horní část těla je osvobozena od oblečení, kolem krku je rozvázána kravata a rozepnuta košile. Občas je při KPR účinný prekordiální zdvih. Tato metoda umělého dýchání se provádí dlaní. Je umístěn ve spodní části hrudní kosti a zasažen shora pěstí. Náraz by měl být ostrý a pevný. Okamžitě znovu najdou puls. Pokud chybí, uchylují se k rytmickému stlačení souběžně s mechanickou ventilací..

Pokud byla osoba otrávena výpary toxických látek nebo plynů, nemůžete se uchýlit k umělé ventilaci plic z úst do úst nebo nosem. Zvyšuje se riziko otravy záchranáře. V tomto případě se používají pouze nepřímé rázy do srdce, hloubka vdechování je asi 0,5 litru vzdušné hmoty.

Z úst do úst

Po odstranění cizích těles z ústní dutiny je brada oběti držena, nosní dírky jsou druhou rukou pevně sevřeny. Na rty se hodí hadřík a fouká vzduch, dokud se hrudník zcela nezvedne. Sledujte frekvenci foukání vzduchu za minutu během umělého dýchání (od 10 do 18). Během manipulace se kontroluje těsnost úst. Vydechování je silné a pomalé, hloubka inspirace se kontroluje vizuálně.

Po každé umělé injekci je resuscitátor odstraněn z oběti, aby došlo k pasivnímu výdechu. Poté se dospělým oběma rukama energicky tlačí a tlačí klec o 5 cm, ale už ne. Je přemístěn do páteře, poté je proveden výdech. V procesu srdeční resuscitace je krev stlačována a vytlačována z komor přes cévy. Je přípustný tlak 50-60 za minutu. Vzhled pulsu naznačuje správnost akcí a úspěšnou resuscitaci. Ve standardu se po 15 kliknutích provede 1 ventilace.

Při umělém dýchání u dítěte se tlaky na hrudník provádějí jednou rukou s posunem k páteři, v závislosti na věku.

V ideálním případě by měli KPR provést dva záchranáři. Jeden vede ventilaci plic, druhý - kompresi. Mohou se měnit každé dvě minuty.

Od úst po nos

Tato metoda mechanické ventilace se provádí, když je kousnutí člověka pevně stlačeno, dochází k poranění čelisti nebo rtů. Záchranář si položí ruku na čelo, ohne krk a pevně sevře čelisti. Před foukáním je nos hermeticky uzavřen, aby se zabránilo ztrátě vzduchu. Záchrance vstřikuje vzduchovou hmotu energicky a pomalu a ovládá zdvih hrudníku. Po vdechnutí je hlava ponechána odhodená dozadu, aby jazyk neklesl. V pauze mezi umělou ventilací se záchranář snaží dýchat sám pro sebe.

Přerušení mechanické ventilace není povoleno déle než 3–4 sekundy, dokud lékaři nedorazí k provedení kvalifikované resuscitace. Pokud zjistíte zvracení, je nutné během ventilace plic očistit sliznice.

Vlastnosti resuscitace u dětí

U dětí se umělá ventilace provádí nosem a ústy a pod záda se umístí malý váleček. Pokud je dítěti více než 12 měsíců, fouká se vzduch ústní dutinou. Záchranář mělce vydechuje a plynule přivádí vzduch do plic. Nefoukejte velkým množstvím vzduchu, mohlo by dojít k prasknutí alveolárních procesů a plicní tkáně.

Frekvence umělé ventilace:

  • novorozenci, kojenci do 4 měsíců (do 40);
  • 4-6 měsíců (až 35);
  • 7-12 měsíců (až 30);
  • 2-6 let (až 25);
  • 6-18 let (20-22).

Hrudní stěna dítěte je pružnější, umělá komprese se provádí s menší lisovací silou, ale rychleji a efektivněji. U dětí do 12 měsíců bude stačit stisknout 1-3 prsty, druhá ruka je umístěna pod zády. Při resuscitaci srdce u novorozenců je hrudník ochabnutý o 1-1,5 cm.

Tlak podle věku:

  • 1-6 měsíců (140);
  • 6-12 (125);
  • 2-3 roky (110-105);
  • 4–5 let (105–100);
  • 6-7 let (95-85);
  • 8-12 let (80-85);
  • 13-16 (75-70).

Jak zjistit, zda se resuscitace provádí správně?

  1. Hrudník se rozpíná a stahuje pasivním dechem.
  2. Karotida se během komprese cítí pulzující.
  3. Objeví se průtok krve, tlak se stabilizuje, kůže ztrácí bledost a zúžení zornic.
  4. Pokud je slyšet tlukot srdce, pacient je podporován umělým dýcháním až do příjezdu lékařů.

Zvednutí břicha místo hrudníku naznačuje vstup vzduchu do žaludku. Je nutné stlačit žaludek a otočit tělo na jednu stranu.

Jak dlouho trvá oživení člověka?

Pokud účinnost CPL nedojde do 30 minut a dojde k projevům vegetativní smrti, jsou všechny manipulace zastaveny. Prvním příznakem smrti mozku je kočičí žák, pokud je oční bulva mírně stlačená.

Resuscitace člověka závisí na délce klinické smrti. Po několika minutách zahájí pacient v bezvědomí nevratné procesy ze strany nervového systému, takže je vysoká pravděpodobnost, že následně bude mít neurologické poruchy.

Pokud je vedle oběti nezkušený záchranář, pak se klinická smrt týká případu, kdy je lepší podniknout všechna opatření KPR, i když nejsou vždy správná..

Vydavatel: Oleg Markelov

Záchranář hlavního ředitelství EMERCOM Ruska na území Krasnodar

Obnovení dýchání umělou ventilací

Lidský život a zdraví jsou největší hodnoty na Zemi. Žádné množství majetku a hmotných věcí nepomůže vrátit ztrátu milovaného člověka. Existuje mnoho mimořádných a zdravotních stavů, které přímo ohrožují lidský život (nehody, mimořádné události, náhlá zástava dýchání nebo zástava srdce).

V takových případech jsou velmi důležité včasné resuscitační akce. Před příjezdem sanitky jsou často nuceni poskytnout na místě očité svědky. Jakékoli zpoždění může být fatální.

Jednou z hlavních složek resuscitace je umělá ventilace plic - udržování života v lidském těle foukáním vzduchu.

  • Režimy postupu
  • Druhy zařízení pro ventilaci

Hlavní indikace a metody mechanické ventilace

Umělá ventilace plic se provádí podle životně důležitých indikací. Resuscitace by měla být zahájena, pouze pokud existuje kombinace příznaků naznačujících klinickou smrt. Pokud existuje alespoň 1 známka života, je ventilace zakázána..

Známky klinické smrti lze považovat:

  • nedostatek dechu (snadno zjistitelný pomocí zrcadla),
  • nedostatek vědomí (osoba nereaguje na hlas),
  • nedostatek pulsu v krční tepně (umístěte 3 prsty na levou a pravou stranu krku v úrovni Adamova jablka),
  • zornice nereaguje na světlo (určeno směrovaným paprskem světla).

Metody umělé ventilace plic jsou naléhavé a jejich aplikace zahrnuje dosažení hlavního cíle - návratu člověka k životu, který je možný pouze s:

  • obnovení srdečního rytmu a dýchání,
  • zlepšení metabolismu kyslíku,
  • prevence smrti mozkových buněk.

Umělá plicní ventilace je nejčastěji vyžadována pro:

  • mrtvice,
  • traumatické zranění mozku,
  • utonutí,
  • masivní krvácení,
  • traumatický šok,
  • plicní otok,
  • apnoe,
  • otrava drogami a předávkování,
  • otrava plynem a kouřem,
  • křeče a epileptický záchvat,
  • těžké formy zápalu plic (při komplexní léčbě),
  • tracheobronchiální obstrukce.

Co je tedy umělá ventilace?

Výměna zemního plynu v plicích je změna inspirací (velkoobjemové fáze) a výdechů (maloobjemové fáze), umělá - obnovení této schopnosti lidského těla pomocí vnější pomoci.

Technika provádění umělé ventilace plic zahrnuje provádění resuscitačních akcí v přísně stanoveném pořadí, které nelze porušit. Existuje několik ventilačních technik, z nichž každá má svůj vlastní postup (tabulka 1).

Tabulka 1 - Metody umělé plicní ventilace

Název vozidlaAlgoritmus akcí
Z úst do úst
  1. Položte postiženého a položte mu pod lopatky váleček s oblečením.
  2. Vyčistěte si ústa od zvratků, špíny.
  3. Nakloňte mu hlavu dozadu a prsty pevně sevřete nos.
  4. Nasajte maximální množství vzduchu do plic a intenzivně vydechněte do úst oběti a pevně přitlačte jeho rty svými rty.
  5. Počkejte, až pacientův hrudník sestoupí (pasivní výdech), a po několika sekundách druhý dech.
  6. Pokračujte, dokud nepřijdou zdravotníci.
Ústa do nosuProveďte stejné kroky jako v předchozí technice s jedním rozdílem: vdechněte oběť do nosu s pevně zavřenými ústy. Tato technika je relevantní pro poranění čelistí, křeče a křeče.
Pomocí C-trubice
  1. Vložte trubičku do otevřených úst až po kořen jazyka.
  2. Vydechněte co nejvíce do tuby a pevně ji omotejte rty.
  3. Počkejte na pasivní výdech a opakujte to znovu.

Tyto techniky jsou použitelné před poskytnutím lékařské péče, nevyžadují speciální lékařské vzdělání a jsou snadno proveditelné..

Hardwarové režimy a typy umělé ventilace

Hardwarová ventilace plic provádějí pouze odborníci pomocí speciálního vybavení v nemocničním prostředí po provedení klinických studií: měření dechové frekvence, přítomnosti vědomí, měření dechového objemu. Typy mechanické ventilace prováděné pomocí zařízení jsou klasifikovány podle mechanismu působení (tabulka 2).

Tabulka 2 - Typy mechanických ventilačních zařízení

Typ režimuHlavní charakteristikyIndikace
Objemově řízené větráníDodává stálý objem vzduchu do plic bez ohledu na dýchací tlakHypoxemické respirační selhání
Tlakově řízená ventilaceObjem vzduchu není fixní, ale závisí na rozdílu mezi pracovním tlakem zařízení a tlakem v plicích pacienta, jakož i na délce inhalace a respirační námaze osobyBronchopleurální píštěl, dětství (pro pacienty, kteří nemohou být uzavřeni)

Režimy postupu

Režimy umělé ventilace se liší ve způsobu použití zařízení:

  1. Řízená (nucená) mechanická ventilace - všechny parametry (objem vzduchu, frekvence dýchání, tlak v plicích) nastavuje přístroj. Relevantní pro pacienty s nedostatečným dýcháním.
  2. Synchronizovaná povinná ventilace - umělé dýchání pomocí inspirační nebo průtokové spouště, která reaguje na inspirační pokusy pacienta.
  3. Asistovaná ventilace, speciální vybavení bere v úvahu zahájení inspirace pacienta, průtok a změnu inspirací a výdechů.
  4. Ventilace s podporou tlaku - celý dýchací proces (respirační frekvence, doba vdechování, objem vzduchu) je řízen samotnou osobou. Tento režim brání pacientovi ve vývoji atrofie dýchacích svalů..
  5. Kontinuální ventilace přetlakem - zajištění tlaku do plic pomocí dýchací masky.
  6. Synchronizovaná přerušovaná nucená ventilace neodpovídá na každý pokus pacienta inhalovat, ale na určitý čas po takové pokusy (spouštěcí okno). Při absenci pokusů o dýchání provede přístroj nucený dech do plic pacienta.
  7. Automatická kompenzace odporu endotracheální trubice je dalším režimem používaným při zachování spontánního dýchání. Je nutné určit schopnost člověka dýchat sám po přechodu na spontánní dýchání.

Výhodou asistované ventilace je synchronizace zařízení a osoby, schopnost odmítnout užívání sedativ a hypnotik při resuscitaci.

Tento režim reaguje na změny v mechanice plic a je pro pacienta pohodlný. Režimy ventilace se určují v závislosti na následujících faktorech:

  • přítomnost (nepřítomnost) spontánního dýchání,
  • respirační selhání,
  • apnoe (zastavení dýchání),
  • hypoxie (nedostatek kyslíku v těle).

Druhy zařízení pro ventilaci

V moderní resuscitační praxi se široce používají následující umělá dýchací zařízení, která provádějí nucený přísun kyslíku do dýchacích cest a odstraňují oxid uhličitý z plic:

Respirátor. Jedná se o zařízení používané k dlouhodobé resuscitaci (od několika měsíců do několika let). Modely: Lada, Phase 3-C, DP - 8, Spiron. Většina z nich je regulovaná objemem a je napájena elektřinou. Respirátor Lada pracuje ze stlačeného kyslíku a používá se pro sanitky. Podle způsobu působení se dělí na:

  • externí respirátory přes obličejovou masku,
  • endotracheální trubicové respirátory,
  • elektrostimulátory.

Toto zařízení umožňuje poskytovat následující indikace: respirační frekvence (60 tepů za minutu), optimální tlak, zvlhčování směsi inhalovaného plynu, plná sterilita procesu, nepřerušovaný provoz, možnost manuální ventilace.

  • Vysokofrekvenční zařízení pro mechanickou ventilaci. Usnadňuje zvyk pacienta na zařízení, významně snižuje dechový objem a nitrohrudní tlak a také usnadňuje průtok krve do srdce (tabulka 3).
  • Tabulka 3 - Působení vysokofrekvenčních zařízení pro ventilaci

    ObjemovýOscilačníInkoustové
    90 (respirační frekvence za minutu)600-3500200

    Možné komplikace mechanické ventilace a chování u novorozenců

    Umělá ventilace plic nemá žádné kontraindikace pro použití, s výjimkou přítomnosti cizích těles v dýchacích cestách pacienta. Provádění umělé ventilace však může mít některé negativní důsledky. Mezi nejčastější komplikace mechanické ventilace patří:

    1. Roztažení žaludku vzduchem.
    2. Zvracení, když jsou zavedeny dýchací cesty.
    3. Poranění sliznice.
    4. Zlomenina krčních obratlů.
    5. Poškození plic.
    6. Pneumonie (infekce, zhoršená drenáž).
    7. Bilaterální eustachitida (zánět výstelky sluchové trubice).
    8. Pneumotorax (akumulace vzduchu nebo plynů v pleurální oblasti).
    9. Akutní plicní emfyzém (patologie plicní tkáně).
    10. Atelektáza plic (dýchavičnost plicní tkáně).

    Tento typ resuscitace našel uplatnění na novorozeneckých odděleních a odděleních dětské resuscitace. Jeho použití je zobrazeno pro:

    1. Vyvarujte se poranění plic.
    2. Zajištění výměny plynu.
    3. Zvýšený objem plic.
    4. Snižování respirační zátěže.
    5. Vytváření příjemného prostředí pro dítě.
    6. Plnění plic kyslíkem.

    Mezi absolutní základy ventilace patří:

    • nedostatek dechu,
    • křeče,
    • puls méně než 100 tepů za minutu,
    • přetrvávající cyanóza (modré zbarvení kůže a sliznic dítěte).

    Klinické ukazatele potřeby ventilace:

    • arteriální hypotenze,
    • krvácející plíce,
    • bradykardie,
    • opakující se apnoe,
    • malformace.

    Resuscitace se provádí pod kontrolou srdeční frekvence, dechové frekvence a krevního tlaku. Aby se zabránilo rozvoji pneumonie a tracheobronchitidy, provádí se vibrační masáž hrudníku dítěte, dezinfekce endotracheální trubice a úprava dýchací směsi.

    Novorozenci používají režim ventilace podporované tlakem, který neutralizuje úniky vzduchu během ventilace. Tento režim synchronizuje a podporuje každý dech malého pacienta. Stejně populární je synchronizovaný režim, který umožňuje zařízení přizpůsobit se spontánnímu dýchání novorozence. To významně snižuje riziko vzniku pneumotoraxu a krvácení do srdce..

    V současné době jsou dětské jednotky intenzivní péče vybaveny novorozeneckými ventilačními zařízeními, která splňují všechny požadavky těla dítěte a monitorují krevní tlak, rovnoměrné rozložení kyslíku v plicích, nepřetržité proudění vzduchu, neutralizaci úniků vzduchu.

    Lékař na pohotovosti: „Mechanická ventilace není věta, ale pacient si vezme přístroj minimálně na týden.“ Zůstaňte doma, protože v prostoru může být rušno

    Od začátku pandemie COVID-19 se ventilátory staly klíčovým zaměřením světových médií, tvůrců politik a zdravotnických odborníků. Mechanická ventilace může zachránit životy vážně nemocných COVID-19, i když nezaručuje pozitivní výsledek onemocnění. Samotné přístroje neléčí. Mluvíme s Olgou Svetlitskou, anesteziologkou-resuscitátorkou z pohotovosti, o praxi používání ventilátorů, době, kterou s nimi pacient tráví, šancích na uzdravení a problémech u pacientů s nadváhou.

    Olga Svetlitskaya pracuje jako anesteziologka-resuscitátorka v městské městské nemocnici urgentní medicíny v hlavním městě, je kandidátkou lékařských věd, docentkou na katedře anesteziologie a reanimatologie BelMAPO. Mluvili jsme s ní minulý pátek - na dálku, telefonicky. Celý záznam rozhovoru si můžete poslechnout v nové epizodě našeho populárního vědeckého podcastu Ach, ahoj Mars! (Apple Podcasts, Google Podcasts, Yandex.Music, telegramový kanál, přímé stahování). Níže je textová verze tohoto podcastu.

    K čemu jsou ventilátory?

    Zařízení pro umělou plicní ventilaci je navrženo pro nucený přívod vzduchu nebo směsi vzduchu a kyslíku do plic pacienta. Hlavním cílem je nasytit krev kyslíkem a odstranit oxid uhličitý. Zařízení pomáhá lékařům simulovat dýchací proces u pacienta, který z nějakého důvodu nemůže sám dýchat. Může existovat mnoho důvodů. To není vždy spojeno s poškozením plic..

    - Téměř všichni pacienti se závažným poškozením mozku mají apriori mechanickou ventilaci a po dlouhou dobu. Když je mozek poškozen, je narušena práce takzvaného respiračního centra, které se nachází v prodloužené míše, a tím je narušena centrální regulace procesu dýchání. Pacientovi s traumatickým poraněním mozku se dobře daří s plícemi, ale nemůže dýchat sám, protože je poškozeno dýchací centrum nebo je narušena jeho práce a impuls, který iniciuje proces aktivní inhalace, se jednoduše nevytvoří.

    Impulz, který se stále tvoří, nemusí projít do dýchacích svalů. K tomu dochází při poranění krční páteře..

    - Například banální zranění při skoku do vody vzhůru nohama. Několik lidí v zemi si každý rok zlomí krk. Je vytvořen impuls, všechno je v pořádku s plícemi a všechno je v pořádku se svaly, ale impuls z mozku neprochází do svalů. Někdy tito lidé zůstanou s tímto ventilátorem navždy..

    Zařízení je rovněž nezbytné pro kombinaci neuromuskulárních onemocnění. Jako příklad takové nemoci uvedla Olga Stephena Hawkinga, který trpěl amyotrofickou laterální sklerózou..

    Mechanická ventilace a zápal plic

    Jakýkoli virus je obaleným genetickým materiálem. Pro reprodukci musí proniknout do buňky hostitele. U koronaviru je takovou buňkou náš respirační epitel, který lemuje dolní dýchací cesty..

    - Dostal se do této cely, pronikl a buňka začala pracovat na viru. Již neplní své funkce v těle. Pokud měla funkci vést kyslík, pak už to nemohla dělat. Je zaneprázdněna produkcí genetického materiálu virionu. Když je jich spousta, pak to prostě praskne a virus se rozšíří do ostatních buněk. V místě poškození, zánětu, otoku.

    Čím více jsou alveoly ovlivněny, tím horší bude stav pacienta, tím závažnější bude pneumonie. Vzduch proudí průdušnicí do plicních sklípků. Alveolus je opleten hustou sítí kapilár - nádob s tenkou stěnou, skrz kterou difundují plyny. Jednoduše řečeno: kyslík vstupuje do arteriální krve přes alveoly a oxid uhličitý opouští venózní krev.

    - Pokud má člověk zápal plic, je to vždy zánět na úrovni plicních sklípků. Stávají se zanícenými, oteklými, hromadí se v nich buňky, leukocyty, což způsobuje zhuštění a zhroucení alveol. Výsledkem je, že kyslík nemůže procházet alveoly do krve. To se projevuje ve formě hypoxie - snížení hladiny kyslíku v arteriální krvi. Jedná se o nebezpečný stav, při kterém začnou trpět všechny orgány a systémy člověka. K životu potřebujeme kyslík.

    Jak poznamenává Olga Svetlitskaya, v tomto případě je nutné uměle zvýšit množství kyslíku vstupujícího do těla pacienta..

    - Když připojíme pacienta k ventilátoru, simulujeme dýchací proces. Na jedné straně osvobozujeme pacienta od této práce: jeho svaly se nemusí stahovat, tato práce nemusí plýtvat cenným kyslíkem.

    Atmosférický vzduch obsahuje pouze 21% kyslíku. Proto je při pneumonii možné pomocí ventilátoru zvýšit koncentraci kyslíku v inhalované směsi. Čím více kyslíku, tím více je jeho objem potenciálně schopen proniknout do krve.

    - Proto před přechodem na mechanickou ventilaci podstoupí všichni pacienti kyslíkovou terapii, když jim umožníme dýchat nosními kanylami (nosními katétry). Je to jako trubice pod nosem (ve filmech jste to viděli mnohokrát). Prostřednictvím ní je dodáván kyslík. Nejprve se dostane do nádoby s čistou destilovanou vodou, zvlhčí se a poté se člověku přivádí kanylami.

    Díky těmto kanylám se zvyšuje koncentrace inhalovaného kyslíku až o 40%. Podle Olgy jsou nosní katétry pro většinu lidí s covidovou pneumonií dostačující (rozhovor byl zaznamenán 17. dubna). Průtok kyslíku lze zvýšit až o 60% pomocí obličejových masek.

    - Pokud tato opatření nepomohou, pak jediným způsobem, jak zvýšit objem kyslíku nebo vytvořit další parametry dýchání, je ventilátor.

    Olga také poznamenala, že v zemi existuje park anestetických a respiračních zařízení - jedná se o soukromý typ ventilátoru. Obvykle se nacházejí na operačních sálech a jsou potřebné pro celkovou anestezii. Na rozdíl od standardních zařízení mají systém pro dodávání plynů, inhalačních anestetik. Nyní jsou tato zařízení v rezervě a lze je přenést do flotily konvenčních ventilátorů.

    Jaké manipulace se provádějí s pacientem na mechanické ventilaci

    Olga okamžitě poznamenává, že v medicíně neexistují žádné snadné a jednoduché postupy - každý vyžaduje procvičené dovednosti a dovednosti. Připojení k ventilátoru je pro pacienta nepříjemný postup.

    - Zpočátku, od první fáze, je pacient převeden do léčebného spánku. Někteří lidé nazývají tento stav umělým kómatem. Až do okamžiku probuzení je člověk v tomto stavu, podávají se mu sedativa.

    Ze zkušeností mohu říci, že většina pacientů si nepamatuje, co se jim stalo. Po probuzení jsou překvapeni, nepamatují si všechno, co s nimi dělali..

    Postup se skládá ze dvou fází. V první fázi se provádí tracheální intubace, kdy je pod vizuální kontrolou vložena dýchací plastová trubice. To vždy provádí pouze anesteziolog-resuscitátor pomocí laryngoskopu. Zařízení umožňuje vizuálně pozorovat hrtan, hlasivky a vložit trubici. Na konci je váček. Je nafouknutý, aby trubka nevypadla.

    Ve druhém kroku je trubice připojena k dýchacímu okruhu. Jedná se o trubice, které vycházejí přímo z přístroje. Prostřednictvím nich je pacientovi dodávána vzduchová směs a odpad je odstraněn. Poté lékař (a pouze lékař) zvolí režim a parametry ventilátoru: koncentrace kyslíku, objem směsi vzduchu a frekvence jeho výdeje.

    - To může provést pouze kvalifikovaný odborník, který rozumí podpoře dýchání.

    Sestra může měnit filtry, skenovat pacienta, odstraňovat hlen z dýchacího okruhu. Žádná sestra však nemůže upravit parametry ventilace..

    - Je vyžadována velmi hluboká znalost patofyziologie dýchání a oběhu. Je nutné neustále pochopit, co se děje v lidském těle, vzít v úvahu jeho individuální vlastnosti, rysy průběhu onemocnění, poškození plic.

    Je nutné brilantně procházet acidobazickým a plynným složením krve. To je prakticky dovednost anesteziologů a resuscitátorů. Všechno, co jsem uvedl, je naučeno, pokud ne roky, pak měsíce. Je nemožné naučit ovládání ventilačních režimů za dva nebo tři dny, individuální výběr je nemožný.

    Je dobré ležet na břiše?

    V zahraničí mnoho nemocnic používá praxi umisťování pacientů připojených k ventilátorům na břicho. Jelikož je plocha vnitřní zadní stěny plic větší, kapalina proudí do přední stěny - je tedy možné zvýšit saturaci krve kyslíkem.

    Olga poznamenává, že takzvaná pron-pozice se stala rutinní praxí při veškeré resuscitaci.

    - V našich službách používáme pron-pozici od roku 2009, kdy jsme propukli chřipkovou pneumonii. Doporučujeme tuto praxi používat v běžných kancelářích, které mají novou podobu. Lidem, kteří se, bohužel, dostanou do nemocnice s pneumonií, může být nabídnuto, že si jako jedna z prvních fází lehnou na břicho. To je velmi chytrá taktika..

    Existují vědecky prokázané důkazy o tom, že 16 hodin a více poskytuje nejlepší účinek na syndrom těžké respirační tísně v intenzivní péči. Tuto metodu používáme ve velké míře u všech pacientů s COVID pozitivní pneumonií. Poměr ventilace a perfúze je tedy přerozdělen.

    Olga zdůrazňuje, že tato metoda neléčí, ale umožňuje vám získat čas na léky, je snazší přenášet tuto patologii. Po připojení k ventilátoru jsou pacienti jemně otočeni na břicho. Díky tomu mohou lékaři nastavit méně přísné parametry ventilace, je lepší narovnat plíce.

    - Jediná věc, kterou máme potíže s lidmi s velkými břichy a obezitou.

    Bělorusko je bohužel na jednom z čestných míst na světě zaměřených na obezitu. Lidé s pivním břichem nemohou v této poloze adekvátně ležet. Žaludek jim bude překážet, bude vyvíjet tlak na bránici, ještě více utáhnout plíce. U takových obézních lidí, kteří váží více než 120 kilogramů, vytváříme na posteli vyvýšenou polohu.

    Ještě jednou zdůrazňujeme: neexistují žádné léky s absolutně prokázaným terapeutickým účinkem na koronavirovou infekci. Existují experimentální léky, včetně hydroxychlorochinu, který byl nedávno dovezen do republiky z Číny. Stejně jako u jakékoli experimentální léčby však neexistuje žádná záruka zotavení. A v případě hydroxychlorochinu existuje také řada závažných vedlejších účinků, které mohou pacienta zabít..

    Ventilátory vytvářejí nejideálnější podmínky pro člověka, jehož imunitní systém bojuje s virovým záchvatem.

    Jak dlouho pacient zůstává na mechanické ventilaci??

    Olga Svetlitskaya říká, že syndrom respirační tísně vyžaduje mechanickou ventilaci po dobu nejméně 7-10 dnů, nebo dokonce několika týdnů.

    - Odtud pochází takový požadavek nebo požadavek zdravotnických pracovníků, pokud je to možné, zůstat doma. Léčíme syndrom dechové tísně v naší zemi dobře. A vybavení je dost. Celá otázka však zní, že zátěž systému zdravotní péče je přiměřená. Osoba s tímto syndromem nebude na stroji den nebo dva - alespoň týden, nebo dokonce několik, toto místo bude obsazeno.

    IVL není věta. Poměrně velký počet pacientů má vyhlídky na zlepšení. Chronická onemocnění jim samozřejmě ztěžují nápravu..

    Pokud uděláte vše, co řeknou lékaři, a všechno se stane včas, pak je šance na zlepšení a návrat do aktivního života poměrně vysoká..

    Zápal plic doma není riskantní?

    V polovině dubna vydalo ministerstvo zdravotnictví nařízení, podle něhož budou lidé s mírnou a asymptomatickou pneumonií COVID-19, mírnou a nekoronavirovou pneumonií léčeni doma. Není to riskantní krok?

    "Ne každý tam bude poslán domů." Rizikové skupiny nebudou zveřejňovat příspěvky. Rozhodnutí je učiněno smysluplně podle řady kritérií. Pokud existují předpoklady, že se zápal plic může zhoršit, nebo existují náznaky, že k tomu dojde, bude osoba ponechána na klinice. Bude zohledněn věk, komorbidity a analýzy. Máme značky, které naznačují pravděpodobnost závažného průběhu.

    Tito pacienti budou sledováni a mohou kdykoli zavolat lékaře. Budou mít poznámku ke všem akcím.

    - Toto je správná taktika, která se používá ve všech zemích světa. Zatížení systému je velmi vysoké. A především očekáváme pomoc těm, kteří nás potřebují. Jako resuscitátor to velmi vítám. Pokud mám na každé posteli ventilátor, pak především očekávám, že přijmu těžší pacienty.

    Zařízení je dost?

    Olga Svetlitskaya vysvětluje, že ventilátory se vyrábějí také v Bělorusku. Kliniky jsou vybaveny domácími i dováženými zařízeními různých značek a schopností. Je jich dost.

    - Dnes máme flotilu bezplatných vozidel. Jako resuscitátoři to bereme klidně.

    Stejně jako v automobilovém průmyslu existují na trhu s dýchacími přístroji přístroje vysoké a střední třídy. Pokud opravdu chcete, můžete u Hyundai i Lexus vyvinout stejnou rychlost. Méně známá značka půjde také do dobrých rukou.

    High-end ventilátor je ten, který má takzvaný inteligentní ventilátor. V nich je možné zadat hmotnost pacienta, vypočítanou potřebu dýchání a sám vypočítá, kolik bude pacient dýchat, v jakém intervalu atd. Sám určí, kdy má pacientovi pomoci, kdy mu dát příležitost dýchat.

    To však neubírá na schopnostech jiných zařízení. Fungují stejně dobře.

    - U anesteziologů je takový princip náhrady ramen velmi rozvinutý. Pokud se něco stane, celý tým funguje. Pomáháme jeden druhému. Čekáme, až nám někdo přijde pomoci. Je velmi obtížné pracovat na odděleních, v oblecích, v maskách. Je to velmi těžké slyšet, je horko. Potřebujeme pomoc týkající se péče o pacienty.

    Přečtěte si také:

    Je důležité vědět:

    Kronika koronaviru v Bělorusku a ve světě. Všechny hlavní zprávy a články zde

    Náš telegramový kanál. Připoj se k nám!

    Rychlý kontakt s editory: přečtěte si veřejný chat Onliner a napište nám do Viberu!

    Nejaktuálnější zprávy o pandemii nejen v nové komunitě Onliner ve Viberu. Připojit

    Články O Zánět Hltanu