Hlavní Sputum

Bronchiální hyperreaktivita jako jeden z hlavních patofyziologických mechanismů při výskytu relapsů bronchopulmonálních onemocnění u dětí s pneumonií nebo ARVI

Chronická onemocnění plic S.М. Gavalov
Novosibirská státní lékařská akademie

Článek prezentuje původní pohled autora na význam bronchiální hyperreaktivity při výskytu relapsů bronchopulmonálních onemocnění u dětí. Dvacetileté zkušenosti s pozorováním dětí s bronchiální hyperreaktivitou pomocí klinicko-funkčních parametrů testu na aminofylin a provokativní testy s acetylcholinem a histaminem umožňují izolovat nezávislý syndrom bronchiální hyperreaktivity u rekonvalescentů, kteří měli pneumonii a akutní respirační virové infekce. Byl prokázán úzký vztah mezi přítomností bronchiální hyperreaktivity a bronchiálním astmatem.

V posledních letech přitahuje pozornost rostoucího počtu pulmonologů a patofyziologů bronchiální hyperreaktivita, která je hlavním patofyziologickým mechanismem vývoje bronchiálního astmatu: stupeň bronchiální hyperreaktivity koreluje se závažností onemocnění. Zároveň je prevalence bronchiální hyperreaktivity mnohem vyšší než prevalence bronchiálního astmatu [1]. Existují důkazy o genetickém determinismu bronchiální hyperreaktivity [2]. Tento článek se zaměří na frekvenci rozvoje bronchiální hyperreaktivity u dětí trpících pneumonií nebo akutními respiračními virovými infekcemi a na možné důsledky. Pediatři tento problém prakticky neznají, což nás vedlo ke sdílení 20letých zkušeností se studiem různých aspektů bronchiální hyperreaktivity..

Bronchiální hyperreaktivita je stav bronchiálních dráždivých receptorů, kdy prudce reagují s bronchospazmem a suchým pískáním v plicích (ne vždy) na účinek velmi nízkých koncentrací acetylcholinu, metacholinu nebo histaminu, zatímco při normální bronchiální reaktivitě tyto mediátory ve stejných koncentracích nezpůsobují žádné reakce. Podle povahy nástupu bronchospasmu na účinek různých koncentrací acetylcholinu a histaminu byly identifikovány následující skupiny prahové citlivosti (HR) * na tyto látky (obr. 1).

I - vysoký HR, II - průměrný HR, III - střední HR, IV - normální HR (zdraví)
Prahová citlivost (HR) je považována za nejmenší dávku látky, která způsobí pokles FEV1 a VC o 20% nebo více, výskyt suchého pískání v plicích (ne vždy).
Postava: 1. Varianty bronchiální hyperreaktivity v reakci na inhalaci acetylcholinu (ACH) a histaminu (Gis).

Od roku 1972 se dlouhodobě nemocné děti staly předmětem naší pozornosti. Mnoho z nich mělo během roku 5-8 nebo více epizod opakovaných respiračních onemocnění. V naší hypotéze [3] se předpokládalo, že u některých dětí, které prodělaly pneumonii nebo akutní respirační virové infekce, se vyvinula bronchiální hyperreaktivita, kterou lze považovat za jeden z hlavních patofyziologických mechanismů při rozvoji rekurentních respiračních onemocnění.

Možný mechanismus rozvoje bronchiální hyperreaktivity u virové infekce je uveden v tabulce. 1. Za podmínek změněné prahové citlivosti průdušek mohou být spouštěcí faktory různých faktorů vnějšího prostředí nespecifické povahy (teplota inhalovaného vzduchu, znečištění ovzduší, změny meteorologické situace, fyzická aktivita, pasivní kouření), které přispívají ke vzniku komplexu příznaků podobného zánětu (dušnost, kašel, sucho a mokro) sípání), což vede k diagnostickým chybám, protože lékaři tento stav interpretují jako relaps infekčního onemocnění. V tomto ohledu jsou děti zbytečně a opakovaně předepisovány antibiotika [3–5].

Tabulka 1. Mechanismy vývoje syndromu bronchiální hyperreaktivity u virové infekce

Účinky virové látky na sliznici dýchacích cestMožné následky
Poškození a deskvamace řasinkového epitelu dýchacích cest, „expozice“ dráždivých receptorůZvýšení prahové citlivosti dráždivých receptorů; inhibice mukociliární clearance
Pokles funkční aktivity řasinkového epitelu až po „ochrnutí“ ciliárního aparátuMucostáza - opožděné vylučování zánětlivých sekrecí
Dopad na subepiteliální citlivé buňky - aktivace neuro-reflexních mechanismůPřecitlivělost dráždivých receptorů na acetylcholin, histamin, studený vzduch, látky znečišťující životní prostředí
Narušení homeostatické rovnováhy mezi adrenergní a cholinergní inervacíTvorba bronchiální hyperreaktivity u zdravých dětí a exacerbace bronchiálního astmatu u nemocných dětí
Nerovnováha v parasympatické regulaci způsobená zvýšeným uvolňováním acetylcholinuVývoj recidivující obstrukční bronchitidy, „napodobující“ infekční genezi; rozvoj broncho-obstrukčního syndromu pro zvýšenou fyzickou aktivitu
Adrenergní nerovnováha: snížená beta-adrenergní aktivita nebo zvýšená alfa-adrenergní aktivitaVývoj broncho-obstrukčního syndromu při vdechování studeného vzduchu
Posílení účinku sustance P (bronchokonstrikční účinek) a zvýšení zánětuVývoj záchvatů „bezpříčinného paroxysmálního kašle“

Tabulka 2. Frekvence výskytu (%) dětí s různými PS, které měly zápal plic, akutní bronchitidu nebo ARVI

Nozologická formaCelkový počet dětíPrahová citlivost
vysoký
(10–900)
průměrný
(900-4500)
mírný
(4500-8500)
normální
(8500-20000)
Akutní pneumonie1048třicetčtrnáct48
Akutní zánět průdušek125833devět49
Celkový2298331247

Výsledky průzkumu 229 dětí provedeného L.F. Kaznacheeva jsou uvedeny v tabulce. 2, ze kterého je patrné, že u 53% dětí s akutním respiračním onemocněním byla odhalena bronchiální hyperreaktivita. Pro testování hypotézy o příčinách opakujících se respiračních onemocnění bylo 229 dětí rozděleno do dvou skupin: první zahrnovala 92 dětí, které nejprve onemocněly akutním respiračním onemocněním, a druhé - 137 dětí, které často a dlouhodobě onemocněly. U dětí první skupiny byla bronchiální hyperreaktivita detekována u 28% a u dětí druhé skupiny - u 70%.

Dalším zásadním problémem na základě získaných údajů je hodnota HR průdušek v prognóze opakovaných onemocnění dýchacího systému po zotavení. Četnost posledně jmenovaného byla určena úrovní PS: s vysokou prahovou citlivostí u 100% dětí se opakovaná onemocnění dýchacího ústrojí objevila 10–30 dní po uzdravení, v průměru - u 58% po 1,5–2 měsících, se středně těžkým - u 23% dětí po 2, 5-3 měsíce U dětí s normální prahovou citlivostí se v těchto obdobích nevyvinuly opakující se nemoci..

Pozorováním dětí, které měly v příštích 36 měsících akutní respirační onemocnění, jsme se přesvědčili o následujícím: u dětí s normální prahovou citlivostí průdušek během této doby byly pozorovány izolované epizody opakovaných onemocnění dýchacího systému, zatímco u dětí s hyperreaktivitou průdušek během prvních 12 měsíců se projevily často (obr. 2); v následujících měsících, kdy se normalizovala prahová citlivost průdušek, se méně často objevovaly opakované nemoci dýchacího ústrojí. Byla tak prokázána role bronchiální hyperreaktivity při výskytu opakovaných onemocnění dýchacího ústrojí po pneumonii a akutních respiračních virových infekcích [4-7].

Četnost bronchopulmonálních onemocnění u dětí „normo“ - (čtvercové) a „přecitlivělých“ - (trojúhelník) po dobu 12 měsíců. postnemocniční období.
Postava: 2. Prediktivní hodnota indikátorů prahové citlivosti bronchiálních dráždivých receptorů.

Opakovaná respirační onemocnění se v těchto dvou skupinách lišila nejen frekvencí, ale také povahou klinických projevů (tabulka 3). Ve skupině dětí s normální prahovou citlivostí byla všechna opakovaná onemocnění dýchacího ústrojí akutní, zatímco u dětí se zvýšenou prahovou citlivostí se vyvinula na pozadí normální teploty a při absenci příznaků intoxikace. Z klinických příznaků byly nejcharakterističtější příznaky obstrukční bronchitidy bez známek zánětu z periferní krve, infiltrační změny na rentgenovém snímku.

Tabulka 3. Srovnávací charakteristiky klinických a paraklinických parametrů u broncho-obstrukčního syndromu neinfekční a infekční geneze

Klinické a paraklinické parametryGeny
neinfekčníinfekční
Zvýšení tělesné teploty na 38-39 ° CNetypickéCharakteristicky
Známky intoxikaceNení pozorovánoVyjádřeno v různé míře
Nástup nemociPostupné, ale může být pikantníPrvní dva příznaky se vyvíjejí od prvních hodin nemoci.
Roztažení hrudníkuDostatečně výraznýStředně vyjádřeno
Auskultační dataS hyperreaktivitou gama-cholinergních receptorů - suché, hučení, slabé pískání. S hypofunkcí beta2-adrenergních receptorů - tvrdé dýchání s prodlouženým výdechem s převahou mokrého pískáníAuskultační obraz je docela bohatý: na pozadí oslabeného a tvrdého dýchání - suché pískání a mokré rasy
Schopnost poslechového obrazuVelmi charakteristickéNení pozorováno
MeteolabilitaPozorováno častoNedodrženo
Krevní leukocytyV normálních mezíchLeukopenie, mírná leukocytóza, neutrofilóza
ESRV normálních mezíchMírně zrychlil
Test na euphyllinTypicky pozitivníNegativní nebo slabě pozitivní
Vyzkoušejte atroventMůže být pozitivní s negativním euphyllinovým testemMá velmi pozitivní účinek na broncho-obstrukční syndrom

Zkušenosti s pozorováním dětí s prahovou bronchiální senzitivitou umožnily identifikovat nezávislou klinickou a patogenetickou variantu - syndrom bronchiální hyperreaktivity u rekonvalescentů, kteří měli zápal plic a akutní respirační virové infekce, včetně tří hlavních forem: 1 - komplexy klinických symptomů napodobující infekční obstrukční bronchitidu; 2 - broncho-obstrukční syndrom fyzické námahy; 3 - opakovaný paroxysmální kašel. Na čem je toto tvrzení založeno? Je založen na klinických a funkčních ukazatelích euphyllinového testu, který jsme navrhli v roce 1976 (tabulka 4), a provokativních testů s acetylcholinem a histaminem, ve kterých se objevují suché a mokré rasy spolu s bronchospasmy (ne všechny).

Tabulka 4. Test na euphyllin podle S.М. Gavalov (1976)

Syndrom bronchiální hyperreaktivity

v Disease Control 1. ledna 2018 1131 zhlédnutí

Když se kašel objeví „sám o sobě“

Situace, kdy se kašel objeví bez zjevně viditelného důvodu, je známá mnoha lidem. Někdy se jedná o dlouhodobé reziduální účinky po ARVI, což se zdálo být už dávno. V ostatních případech nedošlo v nedávné minulosti k žádné nemoci, ale stále přetrvává kašel. Jedním z vysvětlení této záhady je bronchiální hyperreaktivita (BHR) - patologický stav dolních cest dýchacích..

Nadbytečná ochrana

Dýchací cesty jsou navrženy tak, aby dodávaly kyslík do těla - a při provádění této funkce zjevně přicházejí do styku s vnějším prostředím. A venku není jen kyslík, ale také prach, hmyz, dráždivé látky, které poškozují jemnou sliznici, a dokonce i obyčejné drobky, které spadají do „špatného hrdla“ kvůli chvění při jídle.

K ochraně průdušek před tím, co by do nich nemělo vstoupit, se vytvořily dvě cesty. První je mukociliární clearance: systém speciálních buněk vylučujících hlen a bronchiální řasy, které svým pohybem tento hlen „vyhánějí“ zevnitř ven. Druhým je reflexní reakce na podráždění: mechanická (podmíněné „drobky“), chemická (dráždivé látky), tepelná (studený / horký vzduch). Hlavními reflexy jsou záchvaty kašle a schopnost průdušek prudce se zúžit v reakci na podnět..

Zúžení průdušek ostře omezuje tok dráždivé látky uvnitř; to, co se již dostalo, se „usazuje“ na hlenu, řasinky tento hlen vylučují z průdušek a reflexní kašel ho pomáhá úplně odstranit (vykašlávání hlenu). Takto se všechno děje normálně. Pokud však buňky, které vnímají podráždění (dráždivé receptory), z nějakého důvodu „srazily mezník“, začínají falešné pozitivy - průdušky reagují na podněty, které ve skutečnosti nepředstavují pro tělo hrozbu: malé množství prachových částic, nízké koncentrace chemikálií, malé poklesy teploty. Tak dochází k nepřiměřenému kašlu..

Kde je rozpis?

Existují dva hlavní důvody, proč se dráždivé receptory stávají paranoidními. Za prvé se jedná o nerovnováhu v práci sympatických a parasympatických částí nervového systému. První je zodpovědný za expanzi průdušek, druhý za zúžení. Pokud je aktivita parasympatiku vyšší než obvykle, receptory jsou vždy v pohotovosti a zužují lumen průdušek s nebo bez.

Druhou možností je poškození „řasinkové“ vrstvy průduškové sliznice, která má krásné jméno: řasinkatý epitel. V důsledku nepříznivých účinků (popáleniny dýchacích cest, poškození viry, chemikálie) některé z jeho buněk odumírají. To má dva důsledky: za prvé, hlen z průdušek již není tak účinně vylučován; zadruhé, dráždivé receptory se „stávají nahými“ a stávají se citlivějšími.

Možnosti toku BGR

Existují tři hlavní varianty průběhu bronchiální hyperreaktivity: neinfekční obstrukční bronchitida, syndrom broncho-obstrukčního cvičení a opakující se záchvatovitý kašel.

Symptomy prvního jsou obsedantně suchý kašel, který se opakuje několikrát denně, někdy až do pocitu nevolnosti, a suchého sípání při poslechu stetoskopem. Tento stav lze odlišit od infekční bronchitidy podle normálního krevního obrazu. Kromě toho se při infekční bronchitidě sípání obvykle koncentruje v jedné části hrudníku a při neinfekční obstrukci po ní „chodí“ podle toho, které průdušky v danou chvíli zareagovaly.

Bronchiální obstrukce fyzické aktivity se zjevně objevuje během fyzické námahy. Dráždivou látkou pro receptory je v tomto případě rychlé ochlazení spojené se zvýšeným dýcháním..

Recidivující paroxysmální kašel se od bronchitidy liší tím, že člověka neustále nepronásleduje. Útoky se zpravidla odehrávají na stejné podněty (vůně parfému nebo chemikálií pro domácnost, vystupování do chladu z teplé místnosti, cigaretový kouř atd.). V takových případech se doporučuje vést deník záchvatů, aby bylo možné identifikovat vzorce.

S kým by se mělo zacházet

Specialista, kterého byste měli kontaktovat, pokud máte podezření, že máte BGR, je pulmonolog a nejlepším vyšetřením je spirografie. Jedná se o zcela bezpečnou metodu pro tělo, takže právě v této situaci můžete začít s nezávislým vyšetřením, abyste s výsledkem přišli k lékaři. Pokud vás tedy trápí kašel, neměli byste si kupovat další balíček antibiotik - je lepší se zaregistrovat na diagnózu. být zdravý!

DÝCHACÍ HYPERREAKTIVITA V ASTMA: MECHANISMY ROZVOJE A VLIVU TERAPIE

* Dopadový faktor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Vyšší atestační komise.

Přečtěte si v novém čísle

Článek popisuje fyziologické mechanismy rozvoje hyperreaktivity dýchacích cest, odráží úlohu zánětlivých efektorových buněk a jejich mediátorů při časných a pozdních astmatických reakcích. Bronchiální hyperreaktivita je také ovlivněna poškozením epitelu, zvýšenou vaskulární permeabilitou a narušenou neurogenní regulací dýchacího systému. Závěrem jsou představeny léky používané při bronchiálním astmatu a je popsán jejich účinek na různé složky bronchiální hyperreaktivity..

Příspěvek se zabývá fyziologickými mechanismy odpovědnými za hyperreaktivitu dýchacích cest, nastiňuje úlohu efektorových buněk zánětu a jejich mediátorů při časných a pozdních astmatických reakcích. Na bronchiální hyperreaktivitu má také vliv poškození epitelu, vyšší vaskulární permeabilita, zhoršená neurogenní regulace dýchacího systému. Závěr se zabývá léky užívanými při bronchiálním astmatu a popisuje jejich účinky na různé složky bronchiální hyperreaktivity.

A.V. Černyak, Cand. Miláček. vědy. Senior Researcher, Research Institute of Pulmonology, Moscow
A. V. Chernyak, kandidát lékařských věd, vedoucí výzkumný pracovník, Inst. of Pulmonology, Moskva

U pacientů s bronchiálním astmatem ukazuje funkční studie omezení proudění vzduchu. Obstrukční poruchy u těchto pacientů jsou velmi variabilní a jejich závažnost se může měnit spontánně nebo pod vlivem terapie. Tyto změny naznačují, že pacienti mají zvýšenou citlivost dýchacích cest na okolní podněty, což vede k akutnímu zúžení průdušek.

Mechanismy rozvoje bronchiální hyperreaktivity

Hyperreaktivita dýchacích cest je komplexní fyziologická porucha způsobená heterogenitou mechanismů u astmatu. Mnoho endo- a exogenních faktorů ovlivňuje tvorbu zvýšené reaktivity dýchacích cest. Mechanismy, které jsou základem rozvoje bronchiální hyperreaktivity, jsou však stále špatně pochopeny. Předpokládá se, že mezi těmito mechanismy hraje hlavní roli poškození epitelu, zvýšená vaskulární permeabilita, edém bronchiální stěny, mediátory zánětlivých efektorových buněk a dysfunkce autonomního nervového systému. Důležitým bodem je myšlenka, že na vzniku fenoménu bronchiální hyperreaktivity se podílí necholinergní a neadrenergní inervace a že k tomuto jevu dochází v důsledku zánětlivého procesu v bronchiální sliznici [1]. To umožnilo pokročit v koncepci neurogenního zánětu v dýchacích cestách..

Zánětlivé efektorové buňky a jejich mediátory

Na patogenezi astmatu se podílí mnoho buněk, přičemž zvláštní pozornost je věnována žírným buňkám, eozinofilům a lymfocytům [2 - 5]. Při časné astmatické reakci, která nastane po expozici alergenu, uvolňují žírné buňky plic v důsledku degranulace zprostředkované IgE chemotaktický faktor eosinofilů a neutrofilů a mediátorů, jako je histamin, serotonin, leukotrieny B4, C4, D4, E4 (LTB4, LTC 4, LTD 4, LTE 4 ) a faktor, který aktivuje krevní destičky (PAF), který má bronchokonstrikční účinek [6, 7]. Žírné buňky tedy fungují jako spouštěč, který spouští zánětlivou reakci v dýchacích cestách. Kromě toho jej mohou podporovat [8]. Na patogenezi bronchiální hyperreaktivity se také aktivně podílejí další zánětlivé efektorové buňky. Makrofágy lze aktivovat prostřednictvím mechanizmů závislých na IgE a nealergických podnětů. To naznačuje, že se mohou také podílet na zánětlivém procesu u bronchiálního astmatu. Stimulace alveolárních makrofágů vede k produkci zánětlivých mediátorů, jako jsou tromboxan, prostaglandiny a PAF [9], které určují vývoj pozdní fáze alergických reakcí. Studie využívající in vitro model alergického zánětu dýchacích cest ukázaly, že zvýšená hyperreaktivita koreluje s eozinofilní a neutrofilní infiltrací [10]. Neutrofily uvolňují zánětlivé mediátory, jako jsou destruktivní proteázy, které mohou poškodit plicní tkáň [11]. Kromě toho jsou zdrojem cytokinů, jako je interleukin (IL) 8, zánětlivý protein makrofágů la a lb [12]. Cytokiny mohou dále zvyšovat neutrofilní infiltraci a sloužit jako chemotaktický faktor pro lymfocyty a eosinofily. To naznačuje, že neutrofily hrají důležitou roli v patogenezi bronchiální hyperreaktivity. Eozinofilní infiltrace dýchacích cest je charakteristickým rysem astmatu a může odlišit toto onemocnění od jiných zánětlivých procesů v dýchacích cestách [13]. Eosinofily uvolňují různé neurotransmitery včetně LTS 4, LTV 4, tromboxan A 2, PAF, kyslíkové radikály i bazické proteiny (velký bazický protein a eosinofilní kationtový protein), které jsou toxické pro bronchiální epitel [6, 14]. Aktivované eosinofily tak mohou vést k poškození epitelu, což je také charakteristické pro astma. Podle literatury ovlivňují lymfocyty dlouhodobé uchování zánětlivého procesu u astmatu [14]. Navzdory skutečnosti, že b-lymfocyty se podílejí na produkci IgE, jsou CD4 + T-lymfocyty a jejich produkty - IL-2, 3, 4, 5, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF) a g-interferon - významnější u Chronický zánět. Hrají důležitou roli při produkci IgE B-lymfocyty a při aktivaci eosinofilů, žírných buněk u astmatu [15, 16]. Zánětlivé buňky tedy hrají důležitou roli v patogenezi bronchiální hyperreaktivity a bronchiálního astmatu. Interakce mezi buňkami probíhá v kombinaci s jejich produkty, v důsledku čehož se zánětlivý proces u astmatu liší od ostatních.

Poškození epitelu

U astmatu je pozorována deskvamace epitelu dýchacích cest s obstrukcí průdušek průdušek sliznicemi s příměsí eosinofilů [6, 13]. Bylo zjištěno, že sputum pacientů s astmatem obsahuje aglutináty epiteliálních buněk a jejich počet se během exacerbace astmatu významně zvyšuje [17]. Desquamace epitelu je nejcharakterističtějším nálezem při pitvě u pacientů s bronchiálním astmatem, podobné změny byly zjištěny během bronchobiopsie u pacientů s mírným astmatem [9]. Různé epiteliální léze mohou být výsledkem uvolňování bazických proteinů z eosinofilů, jakož i uvolňováním kyslíkových radikálů různými zánětlivými efektorovými buňkami a případně edémem submukózy. Poškození epitelu může ovlivnit bronchiální hyperreaktivitu. Poškozené epiteliální buňky uvolňují prozánětlivé mediátory (lidské epiteliální buňky uvolňují produkty 15-lipoxygenázy, které jsou chemotaktickými faktory pro jiné zánětlivé buňky), jejichž účinek na subepiteliální senzorické receptory a nervová zakončení může vést k aktivaci neuroreflexních mechanismů [6]. Kromě toho může poškození epitelu usnadnit přístup antigenu a dalších makromolekul k buňkám submukózy. Mechanické odstranění epitelu může zvýšit konstrikční účinek spasmogenů [9]. Nelze však vysvětlit bronchiální zúžení pouze usnadněním přístupu mediátorů. Epiteliální buňky jsou důležité pro uvolňování nebo ničení mediátorů. Epiteliální buňky jsou tedy bohaté na metaloendopeptidázu (enkefalinázu), která ničí tachykininy; odstranění epitelu výrazně zvyšuje reakci na tachykininy. Podobný účinek lze pozorovat při působení inhibitoru enkefalinázy, fosforamidonu [18]. Epitel dýchacích cest vylučuje neprostanoidní inhibiční faktor, který poskytuje výrazný dilatátorový účinek [6]. Zdá se však, že deskvamace epitelu je významnější v patogenezi hyperreaktivity dýchacích cest..

Zvýšená vaskulární propustnost

Mnoho mediátorů zánětu u astmatu, včetně histaminu, bradykininu, leukotrienů a PAF, vede ke zvýšené vaskulární permeabilitě v dýchacích cestách [6, 13]. Kvůli zvýšené vaskulární permeabilitě se do bronchiálního sekrece přidává serózní proteinová složka, jejíž viskozita se zvyšuje, když se albumin potí z cév plic [13]. Zvýšená vaskulární permeabilita vede k edému sliznice dýchacích cest, což může z geometrických důvodů vést ke zvýšené reaktivitě. Je známo, že odpor dýchacích cest vůči proudění vzduchu je nepřímo úměrný poloměru 4. výkonu. Proto i malé snížení lumen dýchacích cest může vést k významnému zvýšení aerodynamického odporu. V důsledku otoku může dojít také k poškození epitelu. Výpotek z plazmy má patogenetické důsledky: plazmatické proteiny mohou interagovat s hlenem produkovaným pohárkovými buňkami za vzniku slizničních zátek, které brání periferním dýchacím cestám [13]. Plazma může také sloužit jako zdroj zánětlivých mediátorů, jako jsou fragmenty komplementu C3a a C5a (anafylotoxiny) a kininogen s vysokou molekulovou hmotností, ze kterého se tvoří bradykinin [9].

Neurogenní regulace

Neurogenní regulace lidských dýchacích cest je složitá a úloha neurogenních mechanismů v patogenezi bronchiální hyperreaktivity je stále nejasná [19]. Protože ke změnám tonusu bronchiálního svalu u astmatu dochází rychle, již dlouho se předpokládá, že u tohoto onemocnění může dojít k poruše regulace autonomního nervového systému, která se projevuje nerovnováhou mezi excitačními a inhibičními účinky, což vede k nadměrné „křečovitosti“ dýchacích cest. Kromě klasických adrenergních a cholinergních mechanismů existují i ​​neadrenergní a necholinergní mechanismy (NANC). Je však obtížné určit, zda jsou poruchy fungování autonomního nervového systému primární nebo sekundární k onemocnění a jeho terapii..
Předpokládá se, že existuje určitá interakce mezi neurogenními a zánětlivými mechanismy [20]. Některé ze zánětlivých mediátorů ovlivňují uvolňování neurotransmiterů z nervových zakončení v dýchacích cestách nebo mohou působit na receptory v autonomním nervovém systému. Neurogenní mechanismy také přispívají k rozvoji zánětlivé odpovědi. Koncept neurogenního zánětu lze tedy aplikovat na dýchací cesty.
Vzhledem k tomu, že cholinergní nervy jsou dominantní nervovou cestou bronchokonstrikce u lidí, předpokládalo se, že existuje dysfunkce muskarinových cholinergních receptorů. Byla prokázána přítomnost inhibičních muskarinových receptorů (autoreceptorů) v dýchacích cestách u zvířat in vivo a u lidí in vitro a in vivo [21]. Muskarinové autoreceptory patří do podtypu M2 a liší se od muskarinových receptorů M3 hladkých svalů dýchacích cest [22]. Cholinergní agonisté, kteří selektivně aktivují autoreceptory, inhibují bronchokonstrikci cholinergních reflexů u zdravých lidí, ale ne u pacientů s bronchiálním astmatem; to nám umožnilo předpokládat nějakou dysfunkci těchto autoreceptorů [9].
Vzhledem k tomu, že adrenergní agonisté mají významný účinek na astmatickou bronchokonstrikci a zmírňují ji, je možné, že je adrenální regulace narušena u bronchiálního astmatu. Na zvířecím modelu alergenem vyvolaného zánětu dýchacích cest bylo prokázáno, že počet β-adrenergních receptorů v plicích je snížen, zatímco počet α-adrenergních receptorů je zvýšen [17]. Byla odhalena dysfunkce β-adrenergních receptorů hladkého svalstva u pacientů s bronchiálním astmatem [6]. Je však pravděpodobné, že je sekundární po intenzivním zánětu dýchacích cest nebo adrenergní terapii..
Role NANKh nervů zůstává nejasná. Dysfunkce může nastat, když jsou tyto nervy poškozeny (což se zdá nepravděpodobné) nebo mohou být výsledkem zvýšené destrukce neurotransmiteru (kterým může být vazoaktivní intestinální peptid - VIP). Když byl VIP podáván pacientům s bronchiálním astmatem, způsoboval bronchodilataci a měl ochranný účinek na bronchokonstrikční podněty [17]. Zánětlivé buňky uvolňují řadu peptidáz, což může vést k rychlé destrukci VIP v dýchacích cestách u astmatu, což může vést ke zvýšené bronchokonstrikci [23]. Pravděpodobnější poruchou je však zvýšení aktivity excitačních NANC nervů. Experimentální údaje vedly k předpokladu, že NANC-bronchokonstrikce je důsledkem uvolňování neuropeptidů ze senzorických nervových zakončení C-vláken, jako je látka P a neurokinin A [20]. V důsledku dopadu na terminály C-fibril epiteliálních buněk a uvolnění takových mediátorů, jako je bradykinin, jsou aktivována tato senzorická nervová zakončení a může být spuštěn axonální reflex. Uvolňování senzorických neuropeptidů povede k bronchokonstrikci, hyperemii, zvýšené vaskulární permeabilitě a hypersekreci hlenu. Protože epiteliální buňky mohou hrát důležitou roli při destrukci tachykininů, jakékoli poškození integrity epiteliální vrstvy povede ke zvýšení účinku neuropeptidů uvolňovaných ze senzorických nervových zakončení u astmatu [18]. Senzorické nervy mohou navíc přenášet signál do cholinergních ganglií dýchacích cest, což vede k místní reflexní bronchokonstrikci. Neurogenní zánět tedy může hrát důležitou roli při zvyšování zánětu dýchacích cest u astmatu a při rozvoji bronchiální hyperreaktivity..

Vliv terapie na stupeň hyperreaktivity

Léčba bronchiálního astmatu je založena na užívání léků, které lze rozdělit do dvou velkých skupin: základní (protizánětlivé léky: kromoglykát sodný, sodná sůl nedocromilu a kortikosteroidy) a bronchodilatátory různých farmakologických účinků. Bronchodilatační léky se dělí do tří velkých skupin: sympatomimetická, anticholinergní a xanthinová.
Bronchodilatační léky. Ze všech typů bronchodilatancií jsou β-agonisté nejúčinnější a dostupné léky, které působí na hladké svaly dýchacích cest. Kromě toho jsou velmi účinné při prevenci okamžité bronchokonstrikční reakce při alergenní provokaci, což lze částečně vysvětlit jejich silným stabilizujícím účinkem na žírné buňky [24]. Až donedávna selektivní b 2 -agonisté nezabránili ani pozdní astmatické reakci po alergenní provokaci, ani následnému rozvoji bronchiální hyperreaktivity [25]. Navíc při dlouhodobém užívání nesnižují bronchiální reaktivitu u pacientů s astmatem [26] a podle některých zpráv ji mohou dokonce zvýšit [27]. To umožnilo některým autorům navrhnout, že b 2 -agonisté mohou rychlým zvrácením klinických projevů astmatu maskovat základní zánětlivý proces a jejich nadměrné užívání mohlo přispět ke zvýšení úmrtnosti a morbidity na astma pozorované v mnoha zemích [9]. Vytvoření nové generace b 2 -agonisté (například salmeterol), kteří mají prodloužený účinek a jsou schopni zcela potlačit časné a pozdní astmatické reakce po alergenní provokaci, stejně jako následný rozvoj bronchiální hyperreaktivity [28, 29], tyto názory otřásly. Na rozdíl od použití b 2 -krátkodobě působící agonisté, dlouhodobé podávání salmeterolu vede k významnému snížení hyperreaktivity dýchacích cest u pacientů s bronchiálním astmatem [30, 31].
Protizánětlivé léky. V současné době jsou kortikosteroidy nejúčinnějšími léky, i když kromoglykát sodný i nedocromil sodný mají protizánětlivé vlastnosti. Systémové i inhalační glukokortikoidy nemají přímý bronchodilatační účinek, ale zlepšují účinnost β-adrenergních léků. Kortikosteroidy navíc blokují pozdní astmatickou reakci po provokaci alergeny a jsou vysoce účinné při prevenci rozvoje bronchiální hyperreaktivity [25]. Jediné použití inhalačních kortikosteroidů k ​​okamžité bronchokonstrikční reakci na alergen je však neúčinné [25]. Zdá se, že je to způsobeno skutečností, že steroidy nemají přímý účinek na žírné buňky lidských plic, ale inhibují uvolňování mediátorů z alveolárních makrofágů a eosinofilů [32, 33]. Kortikosteroidy snižují počet jak tkáňových eosinofilů, tak eosinofilů v periferní krvi [33]. Navíc existují důkazy, že při dlouhodobém užívání inhalační steroidy snižují stupeň bronchiální hyperreaktivity, i když je třeba je užívat několik týdnů, aby se dosáhlo maximálního zlepšení [26, 34–36]. Ani vysoké dávky protizánětlivých léků po dlouhou dobu však nemusí mít významný vliv na stupeň bronchiální reaktivity a nezmění závažnost obstrukčních poruch dýchacích cest u pacientů s bronchiálním astmatem [37]. Může to být způsobeno nevratnými strukturálními změnami, jako je hypertrofie hladkého svalstva dýchacích cest nebo zesílení bazální membrány. Je třeba zdůraznit, že současná mezinárodní doporučení „Globální strategie. Bronchiální astma“ naznačují použití kortikosteroidů u pacientů se středně těžkým a těžkým bronchiálním astmatem [38]. Existují však přesvědčivá data, která naznačují, že podávání i nízkých dávek inhalačních kortikosteroidů pacientům s mírným bronchiálním astmatem umožňuje dobrou kontrolu klinických příznaků onemocnění a snižuje stupeň bronchiální hyperreaktivity [39, 40]. Proto je nutné včasné podávání protizánětlivých léků, aby se zabránilo rozvoji nevratných strukturálních modifikací dýchacích cest, které jsou běžné u chronického astmatu..

Hyperaktivní průdušky - co to je?

Jen málo lidí zná takový koncept jako bronchiální hyperaktivita. Co to je? Toto onemocnění se u dětí často projevuje nemotivovanými záchvaty kašle. K této reakci dochází na určité alergeny nebo léky. Často to může naznačovat vývoj astmatu..

Příčiny astmatického syndromu

Z jakých důvodů se u dětí vyvine astmatický syndrom? Zde lékaři rozlišují dva hlavní důvody:

  1. Genetická predispozice. Jeden z rodičů nebo oba trpí poruchami endokrinního systému, metabolickými procesy nebo alergiemi. Přirozeně se přenáší na dítě.
  2. Vlastnosti struktury dýchacích cest. Nikdo nezruší případy, kdy rodiče ničím netrpí a jejich dítě má patologické reakce. Často se poznamenává, že dítě se narodilo s patologiemi ve struktuře dýchacího systému, což vyvolává nemotivovanou reakci.

Mimo jiné vynikají následující příčiny astmatického syndromu:

    • Alergická reakce na pyl, prach, vlnu, látky atd..
    • Alergická reakce na určitou skupinu léků.
    • Respirační infekce.

Překrývání několika příčin zvyšuje riziko onemocnění. Syndrom je rozdělen na specifický a nespecifický. Specifický případ nastává, pokud jde o alergii na konkrétní dráždivou látku. Nespecifický případ nastane, když se záchvaty projeví nikoli kvůli alergiím, ale kvůli nervovému zhroucení, fyzické námaze, psychickému stresu, onemocněním dýchacích cest atd..

Typické příznaky

Útok bronchiální hyperaktivity má své vlastní charakteristické charakteristické příznaky:

  • Epizodické potíže s dýcháním.
  • Při vdechování vzduchu pískejte.
  • Pocit udušení.

Takové příznaky nenaznačují zdravý stav člověka, zvláště pokud jde o dítě. Zde musíte začít rychle eliminovat příznaky a příčiny jejich výskytu..

Léčba

Léčba by měla být prováděna pod vedením lékaře, který nejprve identifikuje alergen a poté předepíše nezbytné dávky konkrétního léku. Samoléčba může být neúčinná nebo zbytečná. Čtenáři bronhi.com by se proto měli poradit s lékařem, zejména pokud jde o zdraví dětí..

Eliminace bronchiální hyperaktivity se neobejde bez

  • Kromoglykáty sodné.
  • Teofylin.
  • Agonisté P2.
  • Omalizuaba.
  • Inhalační glukokortikosteroidy.

Léčba dětí se liší od dospělých pouze dávkováním a samotné léky zůstávají stejné. Účinná je metoda zamezení kontaktu s alergenem. Lékař dokáže určit, na co je osoba alergická, což pacientovi umožní dále se vyhnout situacím, kdy u něj dráždivá látka může vyvolat alergickou reakci..

Podzim a jaro se stávají ročními obdobími, kdy jsou reakce těla obzvláště akutní. V tomto případě by měla být provedena prevence, která spočívá v:

  1. osobní hygiena;
  2. oplachování nosohltanu;
  3. mírné cvičení;
  4. správná výživa;
  5. dodržování denního režimu;
  6. užívání léků k tlumení nemoci.

Doporučuje se často trávit dovolenou v sanatoriích v zóně lesa. Je třeba se vyvarovat mořské rekreace a horských vrcholů, protože zvláštní povětrnostní podmínky mohou vyvolat nezdravý stav.

V každém případě se nemoc neléčí, ale účinně se zastaví. Periodická léčba pomáhá eliminovat situace, kdy dojde k alergické reakci. V tomto případě je důležité mít po ruce vždy inhalační zařízení, které může útok uklidnit..

Syndrom bronchiální hyperreaktivity

Kašel

U různých pacientů má kašel odlišný charakter a může se lišit za okolností, které jej způsobily. Vlastnosti kašle jsou důležité jak pro určení jeho příčiny, tak pro diferenciální diagnostiku akutních respiračních infekcí s jinými stavy doprovázenými kašlem. Kromě toho různé typy kašle vyžadují různé terapeutické přístupy (viz část 8.3).

Suchý kašel (neproduktivní) nevede k vylučování sputa a subjektivně se cítí kompulzivní. Vyskytuje se na začátku zánětu sliznic, kdy stále není sputa, stejně jako s fibrinózními usazeninami v průdušnici a průduškách. Suchý kašel je indikací pro antitusika..

Štěkající kašel s kovovým podtextem se vyskytuje u laryngitidy a tracheitidy a je spojen se změnami hlasivek. Může být "změkčen" alkalickým nápojem nebo pastilkami. Tento typ je také charakteristický pro psychogenní kašel..

Mokrý kašel nastává, když se tvoří hlen, jehož vypouštění se zastaví a znovu se objeví, když se hromadí. Obvykle se pozoruje při bronchitidě a zpravidla nevyžaduje léčbu (běžně používanými expektoranty). U viskózního sputa (např. Cystická fibróza) jsou nutná mukolytika (viz bod 8.3).

Kašel podobný černému kašli je stejně rušivý jako pravý černý kašel, ale není doprovázen represáliemi. Kromě cystické fibrózy se vyskytuje u tracheitidy a cizích těles průdušek. Pro jeho úlevu jsou uvedeny aerosolové formy steroidů..

Striktivní kašel je charakteristický pro respirační chlamydie u dětí během prvních měsíců života: suchý, náhlý, zvučný, následovaný záchvaty, ale bez opakování. Během léčby hlavního procesu rychle prochází.

Spastický kašel vzniká na pozadí bronchiální obstrukce, není příliš produktivní, obsedantní, na konci má často pískavý podtón. Antitusika jsou v tomto případě k ničemu, je nutné použít antispazmodika (viz část 8.3).

Bitonální kašel (nízký, pak vysoký tón) se vyskytuje při tuberkulózních granulacích z lymfobronchiální píštěle, někdy s cizími těly velkých průdušek. Je indikací pro bronchoskopii.

Kašel s hlubokým dechem se objevuje při podráždění pleury a je doprovázen bolestí; v závažných případech jsou indikovány léky proti bolesti (kodein, promedol). Stejný kašel se vyskytuje se zvýšenou tuhostí plic (alergická alveolitida) a také s bronchiální hyperreaktivitou (záchvat bronchiálního astmatu). Vyžaduje léčbu základního procesu.

Jíst kašel nastává při dysfagii, gastroezofageálním refluxu nebo bronchoezofageální píštěle; v druhém případě je doprovázen velkým pěnovým sputem. Ukázaná kontrastní studie jícnu.

Poměrně často je pozorován přetrvávající kašel (více než 2 týdny) po akutních respiračních infekcích (více než 50% dětí s adenovirovou infekcí kašle déle než 20 dní). Nesouvisí to ani tak s ústupem zánětlivého procesu, ale s postinfekční přecitlivělostí na receptory kašle. U kojenců po obstrukční bronchitidě přetrvávání hypersekrece hlenu vede k mokrému kašli trvajícímu až 4 týdny..

Noční kašel s akutními respiračními infekcemi se vyskytuje u dětí se sinusitidou nebo adenoiditidou v důsledku vstupu hlenu do hrtanu a vysušení sliznice při dýchání ústy. Mělo by se odlišit od kašle s gastroezofageálním refluxem v důsledku požití žaludečního obsahu do hrtanu. Noční kašel je charakteristický pro bronchiální astma (nebo jeho ekvivalent), obvykle se vyskytuje v časných ranních hodinách kvůli zvýšenému bronchospasmu.

Cvičení kašel je známkou bronchiální hyperreaktivity pozorované u významné části pacientů s bronchiálním astmatem; vyskytuje se také u dětí s vrozenými srdečními vadami.

Kašel se synkopou je krátkodobá ztráta vědomí během záchvatů kašle způsobená snížením venózního toku a snížením srdečního výdeje. Léčba, s výjimkou antitusik, nevyžaduje.

Psychogenní (obvyklý) kašel se obvykle objevuje jako reakce na stresové situace v rodině a ve škole a poté se stává obvyklým. Jeho vlastnosti: pravidelnost, vysoká frekvence (několikrát za minutu), kovový odstín, vzhled pouze ve dne a zmizení ve spánku. Zpravidla se vyskytuje u dětí s opakovaným kašlem té či oné povahy (recidivující bronchitida, chronická adenoiditida atd.), Období kašle, které trvá příliš dlouho..

Snížení reflexu kašle je pozorováno u dětí se slabostí dýchacích svalů (myopatie), ale je častější u kojenců, kteří měli obstrukční bronchitidu. Jejich kašel je způsoben pouze tehdy, když se v průdušnici hromadí značné množství sputa, které je evakuováno vzácnými šoky kašle, když je průchod průdušnice téměř úplně zablokován. Rodiče zastrašuje bublající „bublavý“ dech slyšet z dálky. Stimulaci kašle tlakem na průdušnici (nebo špachtlí na kořen jazyka) je obtížné vyvolat, ale dočasně zastaví bublání zvuků. Chcete-li snížit hypersekreci, můžete předepsat antihistaminikum, které má sušicí účinek.

Bronchiální reaktivita je schopnost průdušek stahovat hladké svaly v reakci na vnější podněty. U řady dětí se tato schopnost zvyšuje, což se označuje jako bronchiální hyperreaktivita (BHR). K jeho detekci se provádí test s bronchodilatátory - za přítomnosti latentního bronchospasmu se parametry bronchiální průchodnosti po jejich použití zvyšují. V případech, kdy není narušena funkce vnějšího dýchání pacienta, je proveden test na BGR, tj. stav se odhalí, když se bronchospazmus vyvine v reakci na účinek, který nezpůsobí takovou reakci u zdravých jedinců. Používají se testy s inhalací zvyšujících se dávek metacholinu nebo histaminu, hyperventilace suchým chlazeným vzduchem, inhalace aerosolové vody, fyzická aktivita.

BHR je klíčovým mechanismem v patogenezi bronchiálního astmatu, nicméně BHR je často detekován u dětí s opakující se bronchitidou a u dětí, které jsou často nemocné. BHR může být dědičným znakem, nicméně je přirozeně pozorován po mnoha akutních respiračních infekcích, stejně jako u dětí žijících v podmínkách atmosférického a zejména znečištěného ovzduší ve vnitřních prostorách (mimo jiné v důsledku kouření uvnitř budov). U dětí, které prodělaly bakteriální zápal plic, je BHR zřídka pozorována.

Děti s GHR mají často opakované respirační epizody, které často nesouvisejí s infekcí. Pokračují bez zvýšení teploty, intoxikace a změn na hemogramu, které se projevují kašlem, rozptýleným suchým a vlhkým médiem a velkými probubláváními, otokem hrudníku. Četnost opakujících se onemocnění je čím vyšší, tím nižší je práh bronchiální citlivosti. Během 3–5 let se u poloviny těchto dětí normalizuje bronchiální reaktivita a akutní respirační epizody se zastaví..

Při diferenciální diagnostice akutních respiračních infekcí je třeba mít na paměti roli BGR, zejména u dětí s recidivující bronchitidou..

Pokud máte podezření na BHR, je důležité zajistit pobyt dítěte v normálním ovzduší (boj proti pasivnímu kouření atd.) A v případě potřeby mu předepsat spazmolytickou léčbu. Pobyt mimo město po dobu nejméně 2-3 měsíců může urychlit normalizaci bronchiální reaktivity; současně je výrazně snížena respirační morbidita.

Materiály pro tuto kapitolu poskytli:

S.M.Gavalov, A.L. Zaplatnikov, I.N. Zakharova, N.A. Korovina, M. K. Soboleva, V. K. Tatochenko, V. V. Chemodanov, R. R. Shilyaev, S. I. Erdes

Kapitola 16. Bronchiální hyperreaktivita

Kapitola 16. Bronchiální hyperreaktivita.

Prof., dmn, sns kmn

Bronchiální reaktivita (BR) - schopnost dýchacích cest reagovat změnou jejich průměru na vnější a vnitřní vlivy.

Bronchiální hyperreaktivita (BHR) je stav dýchacích cest, vyjádřený jejich zvýšenou odpovědí na různé chemické, fyzikální nebo farmakologické podněty, kdy se bronchospazmus vyvíjí v reakci na expozici, která u většiny zdravých jedinců takovou reakci nezpůsobuje [Reed C. T., Townley R. G., 1983].

Přísně vzato se rozlišuje mezi přecitlivělostí a hyperreaktivitou dýchacích cest..

Přecitlivělost (přecitlivělost, Angličtina) - zvýšená citlivost na podněty (tj. 20% pokles FEV1 po inhalaci i velmi nízké dávky bronchokonstrikčního činidla).

Hyperreaktivita (hyperreaktivita, Angličtina) - nadměrná bronchokonstrikční reakce na dráždivou látku (hodnocena podle strmosti nárůstu křivky dávka-účinek se zvyšující se koncentrací inhalované látky).

Je třeba poznamenat, že oba tyto jevy jsou v současné době často kombinovány jedním termínem, přecitlivělostí. (hyperreaktivita, Angličtina.) - snížení prahu bronchiální citlivosti na různé vlivy.

BHR je založen na porušení mechanismů regulace průměru průdušek, které závisí na tónu hladkých svalů, tloušťce sliznice a množství průdušek. Za normálních okolností existuje rovnováha mezi regulačními systémy, které způsobují pokles lumen bronchiálního stromu (parasympatický nervový systém, mediátorové buňky, částečně α-adrenergní systém) a těmi, které způsobují expanzi průdušek (β-adrenergní systém a nesympatický inhibiční systém).

Hyperreaktivita průdušek je způsobena zvýšenou citlivostí dráždivých receptorů průdušek, reagujících s bronchospazmem na působení velmi nízkých koncentrací takových mediátorů, jako je acetylcholin, metacholin nebo histamin. Při normální bronchiální reaktivitě nezpůsobují tyto mediátory ve stejných koncentracích bronchospazmus. BHR se zaznamenává u mnoha plicních onemocnění. Lze jej však detekovat také u zdravých jedinců. V těchto případech je BHR primární (vrozená) a za určitých okolností se může stát základem pro rozvoj klinických projevů obstrukce dýchacích cest..

Hyperreaktivita průdušek zjištěná u zdravých lidí se nemusí klinicky projevit. Obecně je bronchospastická reakce u zdravých jedinců ochranným reflexem hladkých svalů průdušek. Podráždění receptorů bronchiální sliznice způsobuje jejich excitaci, která se přenáší podél aferentních (senzorických) vláken do centra n. vagus. Dále se impuls vznikající v tomto středu přenáší podél eferentních (motorických) vláken n. vagus k hladkým svalům průdušek, konkrétně k jejich nervovým zakončením, což z nich vede k uvolňování acetylcholinu. Uvolňování acetylcholinu způsobuje kontrakci hladkých svalů průdušek a výskyt bronchospasmu. Souběžně s křečemi hladkých svalů průdušek v reakci na podnět se zvyšuje sekrece průdušek. Křeče hladkých svalů průdušek a nadměrná sekrece se projevují obtížným dýcháním a kašláním. Tyto mechanismy mají obranný reflex. Následně se bronchiální svaly uvolní a bronchiální křeč se eliminuje pod vlivem enzymu inaktivujícího acetylcholin - acetylcholinesterázu, čímž se zastaví jeho působení na hladké svaly průdušek. Pokud k uvolnění acetylcholinu došlo v nadměrném množství, spustí se mechanismus uvolňování adrenalinu, což způsobí uvolnění hladkých svalů průdušek. Mezi těmito procesy je obvykle udržována rovnováha. Pokud je rovnováha nevyvážená ve prospěch acetylcholinu, vyvíjí se bronchiální hyperreaktivita.

Podle různých autorů je BGR detekován u 4–48% zdravých dospělých [Neukirch F., Carttier A., ​​1994]. Tak vysoký rozptyl v datech o prevalenci BHR je vysvětlen různými metodami provokativních testů a různými přístupy k hodnocení jejich výsledků. Mezi srovnatelnými studiemi u zdravých dospělých je mnohem menší variace. Podle výsledků studií provedených v 35 lékařských centrech v Evropě a hodnotících pokles FEV1 o 20% v reakci na inhalaci méně než 1 mg metacholinu byl tedy BGR detekován u zdravých jedinců ve věku 20–44 let s frekvencí 3,4% (ve Španělsku ) až 28% (ve Velké Británii) [Chinn S., Sunyer I., 2000].

Neméně rozptyl výsledků studie BHR byl zaznamenán u zdravých dětí (1990), (1995) a (1996). Podle epidemiologických studií je tedy úroveň prevalence GHR u zdravých dětí, zjištěná bronchoprovokačním testem s histaminem, 11,2%; při provádění dalších testů se prevalence GHR u pediatrické populace v Rusku pohybuje od 4 do 11%.

Přecitlivělost bronchiálního stromu může být spojena s vysokou úrovní znečištění ovzduší, působením různých průmyslových a domácích znečišťujících látek, tabákovým kouřem, podléhá sezónním výkyvům, má cirkadiánní rytmus a je výraznější v noci. Stav bronchiálního tonusu je významně ovlivněn úrovní cyklických nukleotidů (cAMP, cGMP).

Sekundární (získaná) BHR vzniká v důsledku různých plicních a mimopulmonálních patologických procesů, a to i na základě různých biologických defektů v určitých funkčních systémech, které jsou klinicky realizovány během vývoje zánětlivých změn v průduškách. Předpokládá se, že vnější faktory přispívají k manifestaci nebo zvýšení geneticky podmíněné predispozice k BGR [Lowell D. I. et al. 1987; Pauwels R. 1987; Pullan C. R., Hey E. N., 1983].

Protože BHR může být založen na primárních (ústavních, dědičných) i sekundárních příčinách, je důležité vyvinout společná diagnostická opatření a diferencovanou prevenci bronchiální obstrukce u těchto jedinců..

Fyziologická regulace průdušek průdušek se provádí pomocí koordinovaných biochemických procesů vedoucích ke zúžení a dilataci hladkého svalstva. Přímými efektory kontrakce hladkého svalstva (aktin a myosin) jsou acetylcholin, ionty vápníku, ATP, enzymy kalciové pumpy a adrenergní mediátory, vazoaktivní intestinální peptid (VIP), látka P, epiteliální relaxační faktor hladkého svalstva (EFMR), neurokinin A, peptid gen pro kalcitonin, stejně jako některé mediátory žírných buněk (histamin, leukotrieny C4, D4, E4 atd.), proto mohou „poruchy“ jakékoli vazby v těchto komplexních interakcích ovlivnit stav bronchiální reaktivity.

Většina vědců se však domnívá, že při tvorbě nespecifické GHR je zásadní nerovnováha v systému autonomní inervace s převahou cholinergní funkce a β-adrenergní nedostatečnosti. Existují informace o ústavních porušeních, u nichž může dlouhodobě převládat vagotonie s predispozicí k křečím hladkého svalstva. V takových případech je pro stanovení cholinergní aktivity (markery náchylnosti k bronchospasmu) slibné studovat hladiny acetylcholinu, cholinesterázy a funkci M2-acetylcholinových receptorů podílejících se na regulaci průdušek průdušek a inhibici cholinergního křeče. Předpokládá se, že nezralost těchto receptorů se může také projevit jako připravenost k bronchospasmu..

Mnoho lidí spojuje důvod dlouhodobé BHR bez klinických příznaků bronchiální obstrukce se snížením počtu β-adrenergních receptorů, což může být způsobeno geneticky podmíněnými defekty adrenergních receptorů nebo jejich nezralostí (tzv. Primární desenzibilizace). V takových případech lze za příznaky predispozice k BHR považovat také pokles funkce β-adrenergních receptorů, hladinu adenylátcyklázy a cAMP [Szentivanyi A., 1968].

Mnoho autorů současně zdůrazňuje, že pokles počtu β-adrenergních receptorů na buněčném povrchu zjištěný u pacientů s bronchiálním astmatem není primárním etiologickým faktorem onemocnění, ale má častěji sekundární povahu a vyvíjí se zejména díky aktivaci peroxidace lipidů (LPO). a uvolňování zánětlivých mediátorů.

Peptidy necholinergního neadrenergního systému se také podílejí na neurovegetativní regulaci bronchiálního tonusu; jejich přesná role při tvorbě BHR však stále není jasná..

Kromě toho hraje při tvorbě BHR důležitou roli regulace intra- a extracelulární homeostázy vápníku. Zvýšená intenzita metabolismu vápníku tedy může být jednou z příčin BHR. K tomu může vést dědičná nebo získaná nerovnováha v systému regulace metabolismu vápníku, což vede k přetrvávající hypokalcémii. Studie subcelulárních mechanismů vývoje BHR úzce souvisí s konceptem patogeneze bronchiálního astmatu (BA), který navrhl E. Middleton a který je založen na předpokladu zvýšení intracelulární koncentrace volného Ca2 + v důsledku mobilizace vápníku ze sarkoplazmatického retikula a zvýšení vstupu extracelulárního vápníku do buňky [Middleton, 1965]. Proto je vhodné v případě rodinných problémů s broncho-obstrukčními chorobami kontrolovat a korigovat hladinu vápníku v krvi..

Současně pro veškerý nesporný význam procesů závislých na vápníku pro rozvoj BHR zůstává nejasná otázka primární nebo sekundární povahy poruch homeostázy vápníku u pacientů s bronchiálním astmatem. Tyto poruchy se s největší pravděpodobností vyvíjejí sekundárně pod vlivem mnoha faktorů, včetně alergického a infekčního zánětu v důsledku účinků různých biologicky aktivních látek (BAS), se snížením citlivosti β-adrenergních receptorů, poruchou homeostázy glukokortikosteroidů a dalšími důvody.

Bylo zjištěno, že bronchospastický účinek může být způsoben některými viry v důsledku aktivace vagových účinků a uvolňování neuropeptidů, zejména látky P. Zvýšená reaktivita je častěji spojována s destruktivními změnami způsobenými viry RS, rhinoviry, lidským metapneumovirem, koronaviry atd. kteří podstoupili infekce způsobené viry tropickými k bronchiálnímu epitelu a náchylní k perzistenci představují rizikovou skupinu pro tvorbu sekundárního (exogenního) GHR [Daghama A. et al., 2005].

Regulace bronchiálního tonusu může být narušena v důsledku hypoxicko-traumatických lézí mozku a epitelu dýchacích cest. V tomto případě může BHR přetrvávat po dlouhou dobu, což zvyšuje účinek prozánětlivých mediátorů na cholinergní receptory během období přístupu k infekčním chorobám [Wess J. b 1993].

Kromě toho takzvané G-proteiny hrají modulační roli při kontrakci svalů hladkého svalstva. Jejich strukturní aktivita je dána dědičnými faktory, které zajišťují vedení elektrických signálů k aktomyosinu. Předpokládá se, že vysoká aktivita podjednotek G-proteinu může také určit predispozici k BHR [Cume Y. et al., 1995].

I klinicky neprojevený BHR tedy může sloužit jako základní podmínka pro vznik broncho-obstrukčního syndromu. Důvody pro vznik BHR mohou být vliv různých vnějších faktorů, poškození epitelu průdušek, aktivace zánětlivých buněk uvolňováním biologicky aktivních látek a nerovnováha různých bronchiálních receptorů. Je třeba poznamenat, že některé z indikovaných důvodů pro rozvoj zánětu a BHR (například receptorová a iontová nerovnováha, epiteliální defekty, zvýšená aktivita zánětlivých buněk) mohou být sekundární nebo představují primární biologický defekt..

Porušení různých regulačních systémů na úrovni organismu také přispívá k rozvoji BHR. V tomto ohledu je obzvláště zajímavá nerovnováha metabolismu glukokortikosteroidů, která také ovlivňuje zánět průdušek. Glukokortikosteroidová nedostatečnost se také podílí na vývoji BHR a nejde jen a častěji ani tak o zhoršenou syntézu glukokortikosteroidů nadledvinami, ale o roli faktorů mimod adrenální nedostatečnosti: zvýšení vazby hormonů transkortinem a / nebo zhoršené rozpoznávání glukokortikosteroidů receptory cílových buněk. Tkáňový nedostatek glukokortikosteroidů způsobený z jakéhokoli důvodu zase snižuje citlivost β-adrenergních receptorů a přispívá k rozvoji chronického zánětu, který dále zhoršuje zhoršenou citlivost průdušek [Morris H. G., 1985;, 1995].

Obecně mají tito autoři pravděpodobně pravdu, kteří považují sekundární BHR za polyetiologický získaný stav, který je podporován genetickou predispozicí a který může předcházet rozvoji bronchiálního astmatu. Alergický zánět průdušek, který je základem tohoto onemocnění, je vždy doprovázen tvorbou BHR, který je zase jedním z nejvýznamnějších markerů tohoto onemocnění [, 1999;, 1997].

Současně je kromě pacientů s bronchiálním astmatem často detekována BHR u chronické bronchitidy, onemocnění hyalinní membrány, bronchopulmonální dysplázie, plicní cystické fibrózy, virové infekce dýchacích cest, zejména u dětí, a také u aktivního a pasivního kouření [Patel DR, 2000]... Existují důkazy, že u 40-84% pacientů s pneumonií je BHR stanovena po dlouhou dobu a je výraznější u souběžné chronické bronchitidy [Kolnaar B. G.M., 1997; Sunyer J., 1997].

Bylo zjištěno, že gen receptoru IgE je spojen jak s rozvojem bronchiálního astmatu, tak s BHR i při absenci astmatických projevů. Bylo také zjištěno, že BHR je spojena s genetickým lokusem segmentu 5q31.1.-q.33. chromozom 5, což naznačuje kombinovanou dědičnost predispozice ke zvýšené hladině celkového IgE a zhoršenému bronchiálnímu tónu; varianta genu FceRIb-bE237G, mapovaná na 11q.13 (chromozom 11), je spojena s BHR a atopií [Gu M. L., Zhao J., 2011]. Podle W. Cooksona (1998) nebyly stanoveny geny ovlivňující bronchiální hypersenzitivitu bez ohledu na atopii. Experimentálně se však ukázalo, že transplantace kmenových buněk z lineárních myší s vrozeným GHR vede ke vzniku této vlastnosti u zdravých myší s příjemcem. Znak byl přenesen i v podmínkách bez antigenu, ale v těchto případech nebyl BHR doprovázen výskytem zánětlivých změn v bronchiální stěně. Tyto experimenty naznačují přítomnost endogenního genetického mechanismu, který reguluje BHR a je zprostředkován regulačními faktory spojenými s lymfocyty [Bernstein D. I., 2011]. Bylo zjištěno, že molekula CD23 reguluje jak nespecifickou (na metacholin), tak alergenově specifickou BGR [March ME, Sleiman PM, Hakonarson H., 2011]. Význam genetických faktorů ve vývoji GHR potvrzuje skutečnost, že u pacientů s atopickými chorobami bez známek bronchiálního astmatu je GHR detekována častěji než v běžné populaci. U 50% rodičů dětí s BA je BGR detekován bez známek BA. Značný počet dětí, které podstoupily akutní bronchiolitidu, již původně mělo BHR a následně se u nich vyvinula BA, tj. Existuje také dědičná predispozice k rozvoji bronchiolitidy. To je o to přesvědčivější, že u 24,2% zdravých rodičů dětí, které podstoupily bronchiolitidu, byla zjištěna BHR [Meyers D. A., 2010]. Hypersenzitivitu a hyperreaktivitu průdušek, detekovanou s vysokou frekvencí u zdravých krevních příbuzných pacientů s AD, lze považovat za geneticky podmíněnou vadu, která je predisponujícím faktorem pro vznik AD. U 87% pokrevních příbuzných pacientů s BA, kteří nebyli potížemi a abnormalitami z vnitřních orgánů, byla zjištěna BHR a u 16% jedinců v této skupině s normálními parametry funkce vnějšího dýchání byl zaznamenán latentní bronchospazmus [Sleiman P. M., Hakonarson H., 2010].

Vztah mezi BHR a strukturálními změnami v průduškách se také hodnotí různými způsoby. Pokud řada autorů uvažuje o deskvamaci bronchiálního epitelu, narušení epiteliálního krytu, prasknutí vláknitých můstků mezi epiteliálními buňkami a excitaci citlivých nervových zakončení, zejména n. vagus ležící za těmito můstky, histologické studie neodhalily žádné změny v bronchiálním epitelu, dokonce ani na ultrastrukturální úrovni, přinejmenším u mírné AD [Davies D. E., 2009]. Mnoho autorů tvrdí, že nejdůležitější roli ve vývoji BHR hrají buněčné prvky infiltrující sliznici: žírné buňky, neutrofily, lymfocyty, plazmatické buňky a zejména aktivní eosinofily způsobující alergický zánět. P. Pare (1966) se domnívá, že nejdůležitějším faktorem vedoucím k rozvoji BHR je hypertrofie prvků hladkého svalstva průdušek. Podle M. Fujimura et al. (1990), prahové dávky tromboxanu A2, které neovlivňují tonus průdušek, hrají důležitou roli při tvorbě BHR. Na druhé straně S. Wenzel a kol. (1996) odhalili, čím nižší je úroveň vylučování močí u řady mediátorů u pacientů s BA, tím výraznější BHR u nich byla. Autor to vysvětluje ani ne tak snížením produkce biologicky aktivních látek, jako porušením jejich metabolismu a clearance. Nedávno bylo zjištěno, že inhalace alergenu vede k expresi na povrchu epiteliální buňky dříve lokalizované intracelulární adhezní molekuly receptoru-1 (ICAM-1). To také zvyšuje expresi adhezních molekul na vaskulárním endotelu dýchacích cest (E-selektin), což v konečném důsledku vede k leukocytům, převážně eozinofilním, bronchiální infiltraci a aktivaci těchto buněk uvolňováním různých biologicky aktivních látek, což je nejdůležitějším důvodem pro vývoj BHR [Zanotto CE, 1985 ; Pauwels R., 1989]. Není vyloučeno, že na začátku alergeny nebo jiné škodlivé faktory aktivují prozánětlivé buňky původně umístěné v bronchiální stěně a v lumen bronchů (alveolární makrofágy, žírné buňky, stejně jako přímo epiteliální buňky průdušek), které vylučují různé biologicky aktivní látky, včetně chemotaktických faktorů, podílí se na přitahování krevních buněk k průduškám a jejich aktivaci, což může vést za podmínek funkčního defektu protizánětlivého systému k kaskádě a samo-progresivnímu nárůstu bronchiálního zánětu a rozvoji BHR.

Jednou z nezbytných podmínek pro vznik BHR je poškození epitelu v oblasti zánětu. L. Laitinen a A. Laitinen (1996) zdůrazňují, že deskvamace („vylučování“) epitelu je příčinou vývoje BHR a interakce mezi epiteliální buňkou, receptory na jejím povrchu a bazální membránou hraje důležitou roli při udržování strukturální integrity epitelu, proto je výrazem dalších receptory, zejména adhezní molekuly na epiteliálních buňkách, přispívají k jejich destabilizaci. Poškození epitelu vede ke zvýšení citlivosti různých receptorů bronchiální stěny. Například i malé subcelulární poruchy - prasknutí vláknitých můstků mezi buňkami epitelu - způsobují přecitlivělost na cholinergní receptory umístěné bezprostředně za těmito můstky. Uvolňování mediátorů, které způsobují neurogenní zánět (látka P, neurokininy A a B, VIP), je spojeno se stimulací alergeny, různými dráždivými látkami (zejména tabákovým kouřem) BAS-dráždivé receptory, které zahrnují antidromický axonový reflex a uvolňování neurotransmiterů, což vede ke zvýšení zánětlivých reakce a vývoj BGR [Davies DE, 2009]. Nerovnováha adrenergních receptorů v průduškách hraje důležitou roli ve vývoji GHR [Hizawa N. J., 2009]. Zánětlivý proces v průduškách destabilizuje lysozomální membrány, díky jeho proteázové aktivitě byl zjištěn účinek blokování β-adrenoreceptorů autologními bronchiálními sekrecemi. Blokáda ß-adrenergních receptorů je potencována bakteriálními endotoxiny.

Vdechování ozonu a jiných dráždivých látek, chronické zánětlivé infekční a alergické procesy v průduškách jsou doprovázeny poškozením bronchiálního epitelu, což usnadňuje přístup histaminu, acetylcholinu a dalších biologicky aktivních látek k nervovým receptorům průdušek a hladkému svalstvu. Poškození epitelu může jakoby odhalit dráždivé receptory nervu vagus, což způsobí bronchokonstrikci a vytvoří bronchiální hyperreaktivitu. Zničení epitelu navíc způsobuje hyperreaktivitu dýchacích cest v důsledku zvýšení propustnosti bronchiální sliznice, v důsledku čehož se inhalované látky, zejména velké částice (alergeny), ve zvýšených koncentracích dostanou do cílových buněk (senzorická nervová zakončení, žírné buňky, hladké svaly atd.) atd.). Kromě toho je poškození bronchiálních epiteliálních buněk u pacientů s bronchiálním astmatem spojeno s toxickým účinkem biologicky aktivních látek vylučovaných eosinofily na ně [Hogg J., 1982]. Zvýšené uvolňování metabolitů kyseliny arachidonové dýchacími buňkami, které působí na různé cílové buňky, včetně aferentních a eferentních nervových zakončení a buněk hladkého svalstva, je dalším patogenetickým mechanismem, který vytváří změněnou citlivost a reaktivitu průdušek.

K dnešnímu dni byly vlastnosti práce, života a nemoci pacientů dobře studovány, což lze považovat za faktory předisponující k rozvoji GHR: 1) vystavení agresivním faktorům prostředí, vdechování průmyslových alergenů, chemických a mechanických dráždivých látek, studený, horký a suchý vzduch; 2) kontakt s alergeny a agresivními chemikáliemi (organofosforové sloučeniny atd.) V každodenním životě; 3) opakované, časté epizody akutního a exacerbace chronických zánětlivých onemocnění dýchacího systému; 4) neuropsychický stres, přítomnost funkčních poruch centrálního nervového systému; 5) otřes mozku; 6) disovariální poruchy u žen a dívek; 7) aktivní a pasivní kouření.

Byly nashromážděny zajímavé údaje o spojení mezi BGR a sportem. Nyní se obecně uznává, že silná fyzická aktivita sama o sobě může být jedním z faktorů přispívajících k výskytu GHR u mladých sportovců. BHR je častější u sportovců podstupujících delší fyzickou aktivitu, jako jsou lyžaři (14–55%), plavci (13–44%) a běžci na dlouhé vzdálenosti (15–24%), ačkoli se vyskytuje také u sportovců vystaveni vysokorychlostnímu a silovému zatížení, například mezi hokejisty (15–19%) a sportovci (16%). Vznik BHR je velmi složitý patofyziologický proces, ale všichni sportovci mají řadu běžných rizikových faktorů: 1) imunosuprese vyvolaná cvičením a v důsledku toho zvýšená náchylnost k respiračním infekcím; 2) hyperventilace vyvolaná námahou, v důsledku čehož se do dýchacích cest dostává více než normální množství alergenů, malých částic a plynů; 3) při vdechování velkých objemů studeného suchého vzduchu dochází k dehydrataci sliznice. Pro cyklisty a běžce jsou hlavním rizikovým faktorem znečišťující látky ve vzduchu a pro plavce, bruslaře a bruslaře dráždivé látky a plyny. U těch, kteří se věnují zimním sportům, může systematická dehydratace sliznice dýchacích cest způsobit nespecifickou BHR, zatímco u sportovců s atopií může dojít k pasivní senzibilizaci hladkého svalstva a rozvoji „alergenem indukované BHR“, tj. Bronchiálního astmatu [Haahtela T., Larsson K., 2005]. Aby se zabránilo rozvoji BHR u sportovců, navrhuje se snížit úroveň expozice škodlivým faktorům prostředí, například chloru obsaženému ve vodě a vzduchu plaveckých bazénů, částic ozonu suspendovaných ve vzduchu a oxidu uhličitého ve vzduchu hokejových kluzišť. Zajímavé je, že mezi aktivně cvičícími plavci byla prevalence BHR pro histamin 44% na začátku 5letého pozorování a 50% na konci pozorování, zatímco u sportovců, kteří přestali s aktivním tréninkem, tento ukazatel poklesl z 31 na 12% (p

Články O Zánět Hltanu